藥物配伍課件

藥物配伍

2016.4.12一、不合理處方舉例二、常見藥物的配伍三、常見溶媒的配伍四、TPN1、處方：生理鹽水500ml+紫杉醇脂質(zhì)體270mg分析：只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不可用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋，以免發(fā)生脂質(zhì)體聚集。一、舉例2、處方：5%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣+地塞米松5mg結(jié)果：生成不溶性鈣鹽沉淀。分析：葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，生成不溶性的鈣鹽沉淀（葡萄糖酸鈣藥物說(shuō)明書），危及生命。所以兩者應(yīng)分開靜脈注射。4、處方：葡萄糖250ml+維生素K1注射液40mg+維生素C3.0g結(jié)果：二者發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1療效降低。分析：維生素C具有較強(qiáng)的還原性，與醌類藥物維生素K1混合后，可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，而使維生素K1療效降低。維生素K1注射液和維生素C注射液放置一段時(shí)間后，維生素K1被完全破壞。5、處方：5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷20mg+輔酶A注射液100u+維生素B6100mg結(jié)果：混合后產(chǎn)生沉淀。分析：常用的ATP-2Na，在PH8～11時(shí)穩(wěn)定，遇酸性則產(chǎn)生沉淀，維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，PH3～4，可使ATP-2Na產(chǎn)生沉淀。故避免同一容器中靜滴。

6、處方：注射用丙氨酰胺+5%GS

分析：規(guī)格10g的本品每瓶用50ml注射用水溶解后，再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注?；旌弦褐斜酒返淖畲鬂舛炔粦?yīng)超過(guò)3.5%。7、處方：0.9%NS

+地塞米松注射液10mg

分析：應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋二、常見藥物的配伍2.頭孢菌素類（特別是第一代頭孢菌素）不可與高效利尿藥（如速尿）聯(lián)合應(yīng)用，防止發(fā)生嚴(yán)重的腎損害。青霉素類中的美洛西林也不可與其配伍。4、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制茶堿的正常代謝。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿血濃度的異常升高而致中毒，甚至死亡，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度，以防意外。此外，本類藥物對(duì)酸不穩(wěn)定，因此，在5%-10%葡萄糖輸液500ml中，添加維生素C注射液（含抗壞血酸鈉1g）或5%碳酸氫鈉注射液0.5ml使pH升高到6左右，再加紅霉素乳糖酸鹽，則有助穩(wěn)定。另外，β-內(nèi)酰胺類藥物與本類藥物配伍，可發(fā)生降效作用；與口服避孕藥合用，也可使之降效（因本類藥物可阻撓性激素類的腸肝循環(huán)）。克拉霉素可使地高辛、茶堿、口服抗凝血藥、麥角胺或二氫麥角胺、三唑侖均顯示更強(qiáng)的作用，對(duì)卡馬西平、環(huán)胞霉素、苯妥英鈉等也可有類似的阻滯代謝而使作用加強(qiáng)。本類藥物與β-內(nèi)酰胺類藥物配伍，一般認(rèn)為可發(fā)生降效作用。此外，氟喹諾酮類也可抑制茶堿的代謝。5、四環(huán)素類避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽及其他含重金屬離子的藥物配伍，以防發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，阻滯四環(huán)素類的吸收。牛奶也有類似的作用。6、阿司匹林與糖皮質(zhì)激素合用可能是胃腸道出血加劇，應(yīng)禁止配伍；與布洛芬等非甾體抗炎藥合用使后者的濃度明顯降低，也不宜合用；與堿性藥配伍，可促進(jìn)本品的排泄而降低療效，不宜合用。7、溴隱亭忌與降壓藥、吩噻嗪類或H2受體阻滯劑合用。8、卡馬西平與苯巴比妥、苯妥英鈉合用時(shí)，可加速卡馬西平的代謝，使其濃度降低；而煙酰胺、抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等藥均可使卡馬西平的血藥濃度升高，使之易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。此外，抗躁狂藥鋰鹽、抗精神病藥硫利達(dá)嗪與卡馬西平合用時(shí)，易致本品出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀?？R西平也可減弱抗凝血藥華法林的抗凝作用。而與口服避孕藥合用時(shí)，可發(fā)生陰道大出血及避孕失敗。故合用時(shí)應(yīng)特別注意。

三、常見溶媒的配伍1.復(fù)方氯化鈉注射液配伍禁忌復(fù)方氯化鈉注射液內(nèi)含氯化鈉0.85%、氯化鉀0.03%、氯化鈣0.033%，其配伍禁忌藥品甚多，一方面因?yàn)殡娊赓|(zhì)本身不宜與部分藥物配伍（與氯化鈉注射液忌配的藥物顯然也不宜與復(fù)方氯化鈉注射液配伍），另一方面更主要的是，鈣為高價(jià)金屬離子，藥物配伍需考慮其影響因素。2、葡萄糖注射液配伍禁忌青霉素阿莫西林鈉克拉維酸鉀氨芐西林呋塞米羥喜樹堿依托泊苷多柔吡星泮托拉唑伊曲康唑3.氯化鈉注射液配伍禁忌

奧沙利鉑

洛鉑

兩性霉素B

乳酸紅霉素

多烯磷脂酰膽堿

甘露醇

全腸外營(yíng)養(yǎng)液是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等。將上述各種營(yíng)養(yǎng)成分混合以后同時(shí)輸入，在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)程中，使各種營(yíng)養(yǎng)成分相對(duì)原來(lái)的單一制劑穩(wěn)定性有所下降，使患者實(shí)際輸入的營(yíng)養(yǎng)成分含量達(dá)不到要求，甚至這些不穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)成分發(fā)生某些物理化學(xué)變化以后，會(huì)對(duì)患者的身體造成損害，甚至威脅生命。為此本文對(duì)影響腸外營(yíng)養(yǎng)液的各種不穩(wěn)定影響因素進(jìn)行分析，總結(jié)保持腸外營(yíng)養(yǎng)液的有效性、安全性、穩(wěn)定性應(yīng)該采取的措施，確定腸外營(yíng)養(yǎng)液處方組分合理化的設(shè)計(jì)和規(guī)范化的配置。脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系。油滴的粒徑一般控制在0.4到1μm，以接近人體液中乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直徑大約是5μm，如果油滴的粒徑超過(guò)5μm，油滴容易停留在這些部位，造成患者的肺部栓塞。因此各國(guó)藥典對(duì)靜脈用脂肪乳的粒徑均有嚴(yán)格規(guī)定?？蓪⒅救榧尤氲饺改c道營(yíng)養(yǎng)液中以后，有多種因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒徑增大，繼而析出肉眼可見的黃色油滴，發(fā)生明顯的兩相分離，此稱為脂肪乳的“破乳”。由于“破乳”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還可能損害其健康。影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素有以下幾個(gè)方面：pH值、氨基酸溶液、電解質(zhì)、脂肪乳脂肪酸的種類、影響脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化的因素等。成人TPN推薦的各組分每日需要量處方組分每天機(jī)體需要量（/kg）正常中度增加大量增加能量（kcal）2530~35>40氮Present0.150.2~0.3>0.4糖Present25>7脂肪Present233~4鈉(mg)1~1.42~33~4鉀(mg)0.7~0.923~4鈣(mg)0.110.150.2鎂(mg)0.040.15~0.20.3~0.4磷(mg)0.150.40.6~1氯(mg)1.3~1.92~33~4水(ml)3050>100TPN的輸注方法TPN輸注方法有二：中心靜脈置管（CVC）輸注，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸注。經(jīng)臨床應(yīng)用，兩種置管方式適應(yīng)癥基本相同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。中心靜脈置管CVC對(duì)技術(shù)、器械、護(hù)理等方面要求較高，在治療過(guò)程中，要注意觀察置管中的并發(fā)癥（如氣胸）及與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（如導(dǎo)管性敗血癥）的診斷與治療，及時(shí)采取相應(yīng)措施。PICC置管操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性小，易于普及，但要注意血栓靜脈炎的發(fā)生。一般對(duì)不超過(guò)15天的TPN可用PICC法輸注，但對(duì)長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者高熱卡和高蛋白需求者，液體攝入有限制者等危重病人，搶救休克病人時(shí)，中心靜脈（CVC）營(yíng)養(yǎng)仍是首選。TPN輸入速率應(yīng)用3升靜脈營(yíng)養(yǎng)袋，以125ml/h的速率持續(xù)輸注，有利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收和利用，也可使用輸液泵控制輸注速度。TPN液中有計(jì)算好的糖和胰島素比，若暫不需要靜脈營(yíng)養(yǎng)液，繼續(xù)補(bǔ)充5％或10％葡萄糖幾個(gè)小時(shí)，避免低血糖的發(fā)生，當(dāng)停止TPN治療時(shí)，輸注速度應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)逐漸減慢。TPN是一種被動(dòng)營(yíng)養(yǎng)方式,輸入量一般從低水平、少量開始，根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，在3~5d逐漸調(diào)整到維持方案狀態(tài)。TPN的臨床監(jiān)測(cè)：TPN能給患者提供所需的營(yíng)養(yǎng)底物，還能促進(jìn)機(jī)體進(jìn)行正常代謝，保護(hù)或改善組織、器官的結(jié)構(gòu)，維持其基本的生理和免疫功能。許多重病人早期都有不同程度的代謝紊亂，如果TPN的配方不合理，配制不當(dāng)、輸注方式不當(dāng)，均會(huì)加重代謝紊亂，所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)如：（血常規(guī)、血脂、腎功、肝功、電解質(zhì)、血糖、血清蛋白、微量元素）等是合理配制TPN液，安全進(jìn)行TPN治療的重要手段之一。TPN最常見的并發(fā)癥是高血糖，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)對(duì)癥處理控制。使用胰島素一般開始以予小劑量（首次糖和胰島素比為5~10g：0.6~1U），血糖過(guò)高可臨時(shí)批下注射胰島素，也可以減慢輸注速度和方式以控制血糖。給危重病人使用加強(qiáng)胰島素治療，使患者血糖盡量維持在正常范圍之內(nèi)。在營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上，對(duì)特殊病理狀態(tài)或特殊病人仍需做配方的個(gè)體調(diào)整。一般分解代謝的患者，如胃腸道術(shù)后患者，創(chuàng)傷沒有并發(fā)癥的術(shù)后，需約0.2g氮（kg.d），非蛋白熱卡：氮＝148：1；對(duì)液體攝入量有限制的患者，如心功能不全、心衰、肺水腫患者，非蛋白熱卡：氮＝160：1；對(duì)腎衰和氮質(zhì)血癥的患者，非蛋白熱卡：氮＝300：1。維生素和微量元素及電解質(zhì)可根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)、患者實(shí)際情況加減。如對(duì)于腸瘺、腹瀉病人，會(huì)丟失大量消化液，也會(huì)丟失大量鉀，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)為50~100mmol/天，輸注速度小于20mmol/h,防止血鉀驟然升高；在急性胰腺炎中可能會(huì)發(fā)生低鈣血癥，這時(shí)可用葡萄糖酸鈣加入葡萄糖液中靜脈推注治療。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不足、休克和脫水患者，不宜補(bǔ)充磷，對(duì)于脂肪代謝紊亂的患者，要每天檢查脂肪的清除率，及時(shí)做好調(diào)整。對(duì)中等以上手術(shù)的適應(yīng)癥患者，用TPN加生長(zhǎng)激素（rhGH）和谷氨酰胺治療，有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，短期應(yīng)用有利維護(hù)腸粘膜屏障。

應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)治療的一部分：①病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。③中重度急性胰腺炎。④胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。⑤重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對(duì)治療有益：①大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。②中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。③腸外瘺。④腸道炎性疾病。⑤妊娠劇吐，超過(guò)5~7天。⑥需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足