橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件

病例討論病例討論1病例回顧病例回顧2患者李某，男，歲。意識(shí)改變天。家中與父母爭(zhēng)吵后出現(xiàn)躁動(dòng)不安，情緒失控，摔打東西，有攻擊行為。家屬?gòu)?qiáng)行約束約小時(shí)，期間患者四肢抖動(dòng)，后出現(xiàn)顏面抽搐伴青紫，雙目上視，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)大小便失禁。遂送至我院就診。病例回顧患者李某，男，歲。意識(shí)改變天。病例回顧3查體：神志清，對(duì)答錯(cuò)亂，神經(jīng)系統(tǒng)未及明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：急診生化：↑，尿素↑，肌酐μ↑，血氨μ↑，乳酸>，，總鈣↓，肌紅蛋白↑，↑，肌鈣蛋白↑。血常規(guī)：×，，，影像學(xué)檢查：胸部、上腹部、下腹部未見(jiàn)明顯異常。病例回顧病例回顧4予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，自述上午噩夢(mèng)中驚醒后感到驚恐，有被害感?，F(xiàn)無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰等不適。神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科等多科會(huì)診后，收入。患者入后留置導(dǎo)尿，小時(shí)內(nèi)尿量約，呈乳白色渾濁狀。繼續(xù)抗感染，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，大量補(bǔ)液、堿化尿液，護(hù)肝，對(duì)癥支持治療。病例回顧予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，自述上5入院天，患者情緒激動(dòng)，煩躁不安，自行拔導(dǎo)尿管，尿道中流出約鮮紅色血液。請(qǐng)腎內(nèi)科、泌尿外科會(huì)診。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素↑，肌酐μ↑，鉀，總鈣↓，膽堿酯酶，葡萄糖↑，總膽紅素μ，肌紅蛋白↑，↑，肌鈣蛋白↑?！痢?，中性粒細(xì)胞↑。病例回顧入院天，患者情緒激動(dòng)，煩躁不安，自行拔導(dǎo)尿管，尿道中流出約6全院會(huì)診，考慮橫紋肌溶解，，急性應(yīng)激反應(yīng)，尿道損傷。建議氣管插管、呼吸機(jī)支持后鎮(zhèn)靜治療，膀胱穿刺造瘺，血液透析治療，監(jiān)測(cè)生命體征、血凝常規(guī)、腎功能、肌紅蛋白、肌酸激酶、血?dú)夥治龅取Ｏ蚣覍俑嬷∥Ｈ簳?huì)診，考慮橫紋肌溶解，，急性應(yīng)激反應(yīng)，尿道損傷。建議氣管7入院第天起，每日行床邊血液透析次，共日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜治療，大量補(bǔ)液、堿化尿液，監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功能、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?，?duì)癥治療?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)漸趨正常，生命體征平穩(wěn)。入院天，停止鎮(zhèn)靜治療；天拔除胃管；天拔除氣管插管。入院天，患者一般情況良好，轉(zhuǎn)出。病例回顧入院第天起，每日行床邊血液透析次，共日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療8病例回顧病例回顧9橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件10病例回顧病例回顧11病例回顧病例回顧12橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件13討論討論14橫紋肌溶解癥，橫紋肌溶解癥，15橫紋肌溶解癥·病因橫紋肌溶解癥·病因16橫紋肌溶解癥·發(fā)病機(jī)制橫紋肌溶解癥·發(fā)病機(jī)制17橫紋肌溶解癥·病理生理橫紋肌溶解癥·病理生理18橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致橫紋肌溶解的原發(fā)病表現(xiàn)皮肌炎、中毒等、橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)局部全身表現(xiàn)、橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，急性腎衰竭，，等橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致橫紋肌溶解的原發(fā)病表現(xiàn)19橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐等。急性腎衰表現(xiàn)深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”：肌痛、乏力、深色尿橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)20橫紋肌溶解癥·輔助檢查在發(fā)生肌肉損傷后：內(nèi)升高天高峰天下降（如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷）超過(guò)正常峰值倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義尤其是同功酶增高的患者。

反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。肌酸激酶橫紋肌溶解癥·輔助檢查在發(fā)生肌肉損傷后：反映肌細(xì)胞21橫紋肌溶解癥·輔助檢查

大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過(guò)，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡檢可無(wú)明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見(jiàn)棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。肌紅蛋白

合并急性腎衰竭的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。此外血電解質(zhì)、酸堿平衡也常發(fā)生變化：急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復(fù)期可發(fā)生高鈣血癥。血生化指標(biāo)橫紋肌溶解癥·輔助檢查大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從22橫紋肌溶解癥·輔助檢查超聲檢查：損害的肌肉紋理模糊，回聲不均勻，以增強(qiáng)回聲為主，間有低回聲。檢查：可見(jiàn)筋膜增厚，受損肌肉腫脹。：肌肉信號(hào)增高。橫紋肌溶解癥·輔助檢查超聲檢查：損害的肌肉紋理模糊，回聲不均23橫紋肌溶解癥·診斷病因診斷合并癥的診斷的診斷明確引起橫紋肌溶解的病因典型表現(xiàn)輔助檢查急性腎衰竭等臨床懷疑時(shí)，應(yīng)檢查血和血、尿肌紅蛋白及腎功能，超過(guò)正常峰值倍以上有診斷價(jià)值。用藥過(guò)程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。肌紅蛋白的血漿半衰期短，敏感性不高，故血肌紅蛋白陰性不能排除，而陽(yáng)性則有診斷價(jià)值。橫紋肌溶解癥·診斷病因診斷合并癥的診斷的診斷明確引起橫紋肌24橫紋肌溶解癥·診斷橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷主要診斷依據(jù)：持續(xù)少尿>無(wú)尿>，經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問(wèn)題：()尿量<()血尿素氮>()血清肌酐>μ()血尿酸>μ()血鉀>()血磷>()血鈣<橫紋肌溶解癥·診斷橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷25急性腎衰竭（）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。年我國(guó)腎病學(xué)界討論規(guī)定，時(shí)血清肌酐（）值應(yīng)每日上升～μ（～）。急性腎衰竭急性腎衰竭（）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能26標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)高危

或下降>＜··達(dá)損傷

或下降>＜··達(dá)衰竭

或下降或升高至μ／＜··達(dá)或無(wú)尿喪失

持續(xù)性腎功能完全喪失周以上終末期腎病

腎功能完全喪失月以上急性腎衰竭的分類標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)高?；颍肌ぁみ_(dá)損傷或27橫紋肌溶解癥·治療滲透性利尿堿化尿液一般不糾正低鈣盡早靜脈補(bǔ)液血液透析擠壓傷患者開(kāi)始靜脈補(bǔ)液應(yīng)在肢體減壓之前，一定不能晚于減壓后開(kāi)始補(bǔ)液的時(shí)間越晚，發(fā)生少尿型腎衰或無(wú)尿型腎衰的可能越大尿排出量應(yīng)維持在，直到肌紅蛋白尿已經(jīng)停止。大量靜脈補(bǔ)液應(yīng)至少持續(xù)到≦。如果這些措施成功的阻止了少尿的發(fā)生，可以繼續(xù)給病人的鹽水。堿化尿液使其＞以減少肌紅蛋白對(duì)腎小管的毒力，增強(qiáng)腎小管肌紅蛋白管型的凈化。靜脈補(bǔ)液的同時(shí)給予碳酸氫鈉和甘露醇。禁用利尿劑。當(dāng)病人向少尿型急性腎小管壞死方向發(fā)展，血液透析應(yīng)該作為每日的常規(guī)治療。在還沒(méi)有出現(xiàn)腎功能不全的病人中恢復(fù)的機(jī)會(huì)明顯更高。初期的低鈣血癥不用糾正，除非具有明顯的癥狀。避免在橫紋肌溶解癥的恢復(fù)期發(fā)展成更嚴(yán)重的高鈣血癥。橫紋肌溶解癥·治療滲透性利尿一般不糾正低鈣盡早靜脈補(bǔ)液血液透28橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件29病例討論病例討論30病例回顧病例回顧31患者李某，男，歲。意識(shí)改變天。家中與父母爭(zhēng)吵后出現(xiàn)躁動(dòng)不安，情緒失控，摔打東西，有攻擊行為。家屬?gòu)?qiáng)行約束約小時(shí)，期間患者四肢抖動(dòng)，后出現(xiàn)顏面抽搐伴青紫，雙目上視，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)大小便失禁。遂送至我院就診。病例回顧患者李某，男，歲。意識(shí)改變天。病例回顧32查體：神志清，對(duì)答錯(cuò)亂，神經(jīng)系統(tǒng)未及明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：急診生化：↑，尿素↑，肌酐μ↑，血氨μ↑，乳酸>，，總鈣↓，肌紅蛋白↑，↑，肌鈣蛋白↑。血常規(guī)：×，，，影像學(xué)檢查：胸部、上腹部、下腹部未見(jiàn)明顯異常。病例回顧病例回顧33予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，自述上午噩夢(mèng)中驚醒后感到驚恐，有被害感。現(xiàn)無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰等不適。神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科等多科會(huì)診后，收入。患者入后留置導(dǎo)尿，小時(shí)內(nèi)尿量約，呈乳白色渾濁狀。繼續(xù)抗感染，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，大量補(bǔ)液、堿化尿液，護(hù)肝，對(duì)癥支持治療。病例回顧予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，自述上34入院天，患者情緒激動(dòng)，煩躁不安，自行拔導(dǎo)尿管，尿道中流出約鮮紅色血液。請(qǐng)腎內(nèi)科、泌尿外科會(huì)診。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素↑，肌酐μ↑，鉀，總鈣↓，膽堿酯酶，葡萄糖↑，總膽紅素μ，肌紅蛋白↑，↑，肌鈣蛋白↑?！痢?，中性粒細(xì)胞↑。病例回顧入院天，患者情緒激動(dòng)，煩躁不安，自行拔導(dǎo)尿管，尿道中流出約35全院會(huì)診，考慮橫紋肌溶解，，急性應(yīng)激反應(yīng)，尿道損傷。建議氣管插管、呼吸機(jī)支持后鎮(zhèn)靜治療，膀胱穿刺造瘺，血液透析治療，監(jiān)測(cè)生命體征、血凝常規(guī)、腎功能、肌紅蛋白、肌酸激酶、血?dú)夥治龅?。向家屬告知病危全院?huì)診，考慮橫紋肌溶解，，急性應(yīng)激反應(yīng)，尿道損傷。建議氣管36入院第天起，每日行床邊血液透析次，共日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜治療，大量補(bǔ)液、堿化尿液，監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功能、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?，?duì)癥治療?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)漸趨正常，生命體征平穩(wěn)。入院天，停止鎮(zhèn)靜治療；天拔除胃管；天拔除氣管插管。入院天，患者一般情況良好，轉(zhuǎn)出。病例回顧入院第天起，每日行床邊血液透析次，共日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療37病例回顧病例回顧38橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件39病例回顧病例回顧40病例回顧病例回顧41橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件42討論討論43橫紋肌溶解癥，橫紋肌溶解癥，44橫紋肌溶解癥·病因橫紋肌溶解癥·病因45橫紋肌溶解癥·發(fā)病機(jī)制橫紋肌溶解癥·發(fā)病機(jī)制46橫紋肌溶解癥·病理生理橫紋肌溶解癥·病理生理47橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致橫紋肌溶解的原發(fā)病表現(xiàn)皮肌炎、中毒等、橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)局部全身表現(xiàn)、橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，急性腎衰竭，，等橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致橫紋肌溶解的原發(fā)病表現(xiàn)48橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐等。急性腎衰表現(xiàn)深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”：肌痛、乏力、深色尿橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)49橫紋肌溶解癥·輔助檢查在發(fā)生肌肉損傷后：內(nèi)升高天高峰天下降（如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷）超過(guò)正常峰值倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義尤其是同功酶增高的患者。

反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。肌酸激酶橫紋肌溶解癥·輔助檢查在發(fā)生肌肉損傷后：反映肌細(xì)胞50橫紋肌溶解癥·輔助檢查

大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過(guò)，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡檢可無(wú)明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見(jiàn)棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。肌紅蛋白

合并急性腎衰竭的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。此外血電解質(zhì)、酸堿平衡也常發(fā)生變化：急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復(fù)期可發(fā)生高鈣血癥。血生化指標(biāo)橫紋肌溶解癥·輔助檢查大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從51橫紋肌溶解癥·輔助檢查超聲檢查：損害的肌肉紋理模糊，回聲不均勻，以增強(qiáng)回聲為主，間有低回聲。檢查：可見(jiàn)筋膜增厚，受損肌肉腫脹。：肌肉信號(hào)增高。橫紋肌溶解癥·輔助檢查超聲檢查：損害的肌肉紋理模糊，回聲不均52橫紋肌溶解癥·診斷病因診斷合并癥的診斷的診斷明確引起橫紋肌溶解的病因典型表現(xiàn)輔助檢查急性腎衰竭等臨床懷疑時(shí)，應(yīng)檢查血和血、尿肌紅蛋白及腎功能，超過(guò)正常峰值倍以上有診斷價(jià)值。用藥過(guò)程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。肌紅蛋白的血漿半衰期短，敏感性不高，故血肌紅蛋白陰性不能排除，而陽(yáng)性則有診斷價(jià)值。橫紋肌溶解癥·診斷病因診斷合并癥的診斷的診斷明確引起橫紋肌53橫紋肌溶解癥·診斷橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷主要診斷依據(jù)：持續(xù)少尿>無(wú)尿>，經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問(wèn)題：()尿量<()血尿素氮>()血清肌酐>μ()血尿酸>μ()血鉀>()血磷>()血鈣<橫紋肌溶解癥·診斷橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷54急性腎衰竭（）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)