糖尿病診斷與治療標準稿詳解演示文稿

糖尿病診斷與治療標準稿詳解演示文稿第一頁，共七十一頁。（優(yōu)選）糖尿病診斷與治療標準稿第二頁，共七十一頁。內容提要前言引言糖尿病診斷和治療質量控制附錄A-G參考文獻第三頁，共七十一頁。內容提要前言引言糖尿病診斷和治療質量控制附錄A-G參考文獻第四頁，共七十一頁。全文推薦，部分條款強制。本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出。標準項目起草人：寧光、翁建平、紀立農(nóng)、單忠艷、肖新華。標準項目起草單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、中山大學附屬第

三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)學科學

院北京協(xié)和醫(yī)院。前言第五頁，共七十一頁。本“標準”的制定旨在規(guī)范各級醫(yī)療機構對糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測、危險因素評估、后期隨訪和監(jiān)測，并實施質量控制，以提高我國糖尿病的預防和治療水平。引言第六頁，共七十一頁。內容提要前言引言糖尿病診斷和治療質量控制附錄A-G參考文獻第七頁，共七十一頁。1范圍本標準規(guī)定了糖尿病診斷和治療質量控制的標準本標準適用于所有能診斷和治療糖尿病的醫(yī)療機構2術語和定義下列術語和定義適用于本文件。2.1空腹靜脈血漿糖是指隔夜禁食8-10小時，未進任何食物（飲水除外）后，早餐前采血所檢測的靜脈血漿糖值。2.2任意時間靜脈血漿糖是指一天內任何時間的靜脈血漿葡萄糖值，與上次進食時間以及食物攝入量無關。2.3微量白蛋白尿微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量為30mg/24h～300mg/24h或白蛋白/肌酐為30

mg/g～300mg/g。2.4常用體質指標a)BMI（體重指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）b)腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑c)臀圍：臀部最大周徑d)腰臀比（WHR）：腰圍/臀圍糖尿病診斷和治療質量控制第八頁，共七十一頁。對參加單位的要求本標準發(fā)布后，擬采取分階段推廣執(zhí)行。初期將在全國選擇有條件的醫(yī)療機構試行。a)嚴格遵循糖尿病診斷和治療質量控制標準；b)將質量控制標準中的所有指標（見附錄A）整合入電子病案系統(tǒng)；c)接受衛(wèi)生行政機構糖尿病質量控制專家組的監(jiān)督和檢查。糖尿病診斷和治療質量控制第九頁，共七十一頁。質控流程和環(huán)節(jié)相關衛(wèi)生行政機構應根據(jù)“糖尿病質量管理控制調查表”（見附錄A）及質量控制流程（見附錄B）所示的內容對各級醫(yī)療機構糖尿病診治管理的各個環(huán)節(jié)（監(jiān)測、評估、診斷和治療、教育和隨訪）進行督查，對出院患者進行定期隨訪評估。糖尿病診斷和治療質量控制第十頁，共七十一頁。糖尿病診治5.1診斷糖尿病的血糖切點：a)空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；b)OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；c)隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。5.2有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合5.1a)、b)或

c)中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合5.1a)或

b)才可作為診斷條件，并且需在另一天進行復查核實。5.3應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）下可出現(xiàn)血糖增加并達到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應據(jù)此診斷糖尿病，應在應激狀態(tài)消失后再次復查血糖，以明確診斷。5.4靜脈血漿葡萄糖應作為測定和報告血糖水平的標準方法，不推薦使用毛細血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。糖尿病診斷和治療質量控制第十一頁，共七十一頁。糖尿病治療6.1血糖控制目標糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值，其測定應限制在二級或以上醫(yī)療機構完成。目標值原則應低于7.0％，但必須個體化，其所對應的平均血糖為8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標值應相應放寬。6.2生活方式干預患者在開始藥物治療前或同時均應進行生活方式干預。重點是戒煙、限酒、健康飲食、增強體能鍛煉和保持正常體重。糖尿病診斷和治療質量控制第十二頁，共七十一頁。6.3藥物治療6.3.12型糖尿病的藥物治療6.3.1.1藥物選擇2型糖尿病口服降糖藥物使用選擇路徑，見附錄C。在使用胰島素泵輸注胰島素的過程中需遵守胰島素泵質量控制規(guī)范。見附錄D。6.3.1.2藥物儲存藥物儲存是藥品臨床應用管理的重要部分，是藥品安全、合理使用，減少不良事件發(fā)生的重要保證。6.3.1.2.1胰島素的儲存a)胰島素是生物制劑，應貯藏于冰箱中，保存在外包裝內，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結晶的胰島素不可使用；b)一旦啟用，其儲藏溫度不能高于25°C；c)在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應棄之；d)注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；e)啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內。糖尿病診斷和治療質量控制第十三頁，共七十一頁。6.3.1.2.2GLP-1受體激動劑的儲存a)避光保存于2℃～8℃，不得冷凍；

b)啟用后，在室溫條件下或冷藏在2℃～8℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30天。6.3.1.2.2口服降糖藥的儲存儲存于原密封包裝中。啟用后，儲存于15℃～25℃通風干燥，陰涼處。糖尿病診斷和治療質量控制第十四頁，共七十一頁。6.3.21型糖尿病的治療：

6.3.2.1胰島素治療1型糖尿病患者必須使用胰島素治療。6.3.2.1.1可供選擇的胰島素常規(guī)胰島素，胰島素類似物，中長效胰島素，預混胰島素。6.3.2.1.2胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項治療方式應限于二級或以上醫(yī)療機構有資質的內分泌專科）。糖尿病診斷和治療質量控制第十五頁，共七十一頁。6.3.2.1.3藥物儲存a)胰島素是生物制劑，應貯藏于冰箱中，保存在外包裝內，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結晶胰島素不可使用；b)一旦啟

用，其儲藏溫度不能高于25°C；c)在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應棄之；d)注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；e)啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內。

6.3.2.21型糖尿病移植治療目前，可通過下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內的功能性胰島β細胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細胞移植尚處在臨床研究階段，有待進一步完善。（由于移植技術要求較高，此項治療方式應限于二級或以上醫(yī)療機構有資質的內分泌專科）。糖尿病診斷和治療質量控制第十六頁，共七十一頁。6.3.2.3血糖監(jiān)測6.3.2.3.1糖化血紅蛋白監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應的產(chǎn)物，反映測定前2個月～3個月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標。其檢測儀器需達到國家相應的儀器標準。糖尿病患者必須每三個月檢測一次，一旦達標可適當延長至每六個月檢測一次。6.3.2.3.2糖化血紅蛋白質控要求糖化血紅蛋白的質控要求見附錄E。6.3.2.3.3自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。a)病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測2次～4次；

b)血糖控制差的患者或病情危重者應每天監(jiān)測4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；c)使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖4次，達到治療目標后每日監(jiān)測

2次～4次；d)便攜式血糖儀質控要求:適用于所有糖代謝異?；颊?，作為患者自我監(jiān)測的工具。便攜式血糖儀質控要求求見附錄F；e)動態(tài)血糖儀質控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。（此項監(jiān)測方式應限于二級或以上醫(yī)療機構有資質的內分泌?？疲﹦討B(tài)血糖儀質量控制規(guī)

范見附錄G。糖尿病診斷和治療質量控制第十七頁，共七十一頁。

糖尿病教育醫(yī)療機構有相對固定的場所對糖尿病患者進行相關知識教育。教員由?？漆t(yī)護人員擔任。必須包括的宣教內容有：a)糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風險；b)個體化治療方案及目標；c)生活方式和健康飲食方案；d)口服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應；e)避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測的方法和益處。糖尿病診斷和治療質量控制第十八頁，共七十一頁。內容提要前言引言糖尿病診斷和治療質量控制附錄A-G參考文獻第十九頁，共七十一頁。附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質量管理控制調查表A.1初診評估內容A.1.1年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）A.1.2飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況A.1.3是否接受過糖尿病教育A.1.4復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、

飲食和運動、血糖檢測結果A.1.5酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴重程度和原因A.1.6低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴重程度和原因

A.1.7糖尿病并發(fā)癥和合并癥史a)微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變b)大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病c)合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征A.1.8其他：初診評估第二十頁，共七十一頁。A.1.9體格檢查a)身高、體重、BMIb)血壓c)甲狀腺觸診d)皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）e)詳細足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）f)眼底檢查附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質量管理控制調查表第二十一頁，共七十一頁。A.1.10實驗室檢測1)HbA1c：諾無2月～3月內結果，需測定2)1年內若無如下結果，需測定：a)血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TGb)肝功能c)尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計算比值d)血清肌酐和計算的GFRe)1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質量管理控制調查表第二十二頁，共七十一頁。附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質量管理控制調查表A.2臨床訪視監(jiān)測方案,見表A.1

表A.1臨床訪視檢測方案監(jiān)測項目初訪季度訪視年度訪視體重/身高√√√腰圍/臀圍√√√血壓√√√空腹血糖√√√餐后2h血糖√√√糖化血紅蛋白√√√尿白蛋白排泄率√√空腹胰島素√√餐后2h胰島素√√空腹C肽√√餐后2hC肽√√肝功能√√腎功能√√血脂√√腫瘤指標√√甲功√√IMT√√眼底檢查√√心電圖√√第二十三頁，共七十一頁。附錄B（規(guī)范性附錄）

質控環(huán)節(jié)及評價標準B.11型糖尿病流程確診的糖尿病患者（《糖尿病篩查與診斷》標準）住院OGTT相關抗體，胰島功能胰島素治療門診隨訪：規(guī)律監(jiān)測血糖，建議每天4次左右2-3個月：糖化血紅蛋白判斷血糖是否達標（2分）：目標：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)原方案治療及門診隨訪（2分）血糖達標長期隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）調整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達

標（2分）3.患者教育（1分）門診OGTT,相關抗體，胰島功能B.2評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。第二十四頁，共七十一頁。B.32型糖尿病質控環(huán)節(jié)確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標準）住院OGTT相關抗體，胰島功能降糖藥物治療：詳見附錄C門診隨訪：1-3個月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達標（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達標長期慢病隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達

標（2分）3.患者教育（1分）門診OGTT,相關抗體，胰島功能附錄B（規(guī)范性附錄）

質控環(huán)節(jié)及評價標準圖B.12型糖尿病質控環(huán)節(jié)B.4評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。第二十五頁，共七十一頁。附錄C

（規(guī)范性附錄）2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物圖C.12型糖尿病質控環(huán)節(jié)備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）第二十六頁，共七十一頁。附錄D（規(guī)范性附錄）

胰島素泵質量控制規(guī)范胰島素泵為可設置個體化輸注程序，并能自動輸注胰島素的小型精密儀器，已成功用于糖尿病治療20余年，血糖控制良好，且低血糖或高血糖事件顯著減少，各種糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生與進展有所減輕或得到延緩。但隨著胰島素泵的廣泛應用，規(guī)范化使用以防濫用也迫切需求。為規(guī)范胰島素泵臨床應用，減少因不正確使用所導致的醫(yī)源性感染，嚴重低血糖發(fā)生及血糖異常波動，防止不合理使用及濫用所導致的醫(yī)療費用增高，并加強質量管理，保障醫(yī)療安全及合理醫(yī)療，特制定本規(guī)范。第二十七頁，共七十一頁。附錄E（規(guī)范性附錄）糖化血紅蛋白的質控要求

E.1室內質控要求E.1.1每個工作日使用2個濃度水平的第三方質控品至少做一次室內質控。E.1.2質量控制方法可采用WDstgard多規(guī)則控制程序，包括包括12s警告規(guī)則和5個失控

規(guī)則13s、22s、R4s、41s、10。臨床實驗室可用質量標準，結合實驗室實際的不精

密度和不準確度，確定每個檢驗項目室內質控的控制規(guī)則和控制頻率。每年至少

對檢驗項目的分析質量進行一次評價，確保分析性能的持續(xù)改進。E.1.3參考標準：《臨床化學項目的質量標準》E.2室間質量評價要求E.2.2至少參加一項由省臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質評活動，建議同時參

加兩項或以上，以便于對測定的準確度進行持續(xù)的，全面的評估。E.2.3評價標準糖化血紅蛋白測定允許誤差范圍為組均值±8%。E.3同一項目在不同儀器（或不同方法、不同試劑）測定時，每年至少做一次比對實

驗（至少40個樣品，包括高、中、低各種濃度），比對結果至少應達到測定允許

誤差范圍的二分之一。E.4制定并執(zhí)行檢驗儀器和檢驗項目校準程序，內容至少包括校準有效期、校準方、

校準方法和內容。項目校準參考制造商的建議、質量控制及實際工作情況。第二十八頁，共七十一頁。附錄F（規(guī)范性附錄）

便攜式血糖儀質控要求F.1應選擇經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊的產(chǎn)品。F.2應定期進行質量控制評價，以確保其精準性能夠滿足臨床需求。評價時，可依據(jù)國家標準（GB/T19643-2005）執(zhí)行F.3使用儀器外吸血樣的采血方法以避免測試設備作為載體發(fā)生交叉感染F.4便攜式血糖檢測儀與全自動生化分析儀必須每半年做一次葡萄糖測定的比對實驗，比對實驗及評價標準可參考《醫(yī)療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》第二十九頁，共七十一頁。糖尿病診斷和治療質量控制標準

藥物治療的解讀第三十頁，共七十一頁。糖尿病診治質控標準：

血糖的控制目標水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值目標值須個體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0％（其所對應的平均血糖為8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程長，有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標值應相應放寬31第三十一頁，共七十一頁。2012ADA/EASD立場聲明：

根據(jù)患者個體因素選擇適當?shù)墓芾砟繕薎nzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴格的目標寬松的目標患者個體因素積極主動，支持，自我保健能力強低新確診長沒有沒有全面不夠主動，不支持，自我保健能力差高長期短嚴重嚴重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預期治療努力與低血糖有關風險或其他不良事件的可能性疾病病程預期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)第三十二頁，共七十一頁。目前HbA1C檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1C的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求而且，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的重要指標糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的指標33診斷指標靜脈血漿葡糖糖水平（mmol/L）有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等）加空腹血糖≥7.0或OGTT2h血糖≥11.1或隨機血糖≥11.1無明確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L才可作為診斷條件，并且需在另一天進行復查核實檢測指標理想的目標值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L非空腹<10.0mmol/LHbA1C(%)<7.0%第三十三頁，共七十一頁。2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）第三十四頁，共七十一頁。糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細胞分泌；增加β細胞的數(shù)量，增強β細胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險性；保證治療的安全性，并減少花費。35第三十五頁，共七十一頁。口服降糖藥物Ethan'sWorks36第三十六頁，共七十一頁。2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）第三十七頁，共七十一頁。二甲雙瓜二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有342例，說服力不夠強眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥第三十八頁，共七十一頁。作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎用藥39二甲雙胍第三十九頁，共七十一頁。二甲雙胍禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍40第四十頁，共七十一頁。胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，為多數(shù)權威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟條件差別較大，因此，在臨床實踐中應根據(jù)患者特點，選用合適的胰島素促泌劑胰島素促泌劑第四十一頁，共七十一頁。胰島素促泌劑：磺脲類治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一有一定β細胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者中華醫(yī)學會內分泌協(xié)會中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識2012童南偉等第四十二頁，共七十一頁。通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控釋片55～201有增加格列齊特8080～3201～2有增加格列齊特緩釋片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加43磺脲類第四十三頁，共七十一頁。作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風險，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時44磺脲類第四十四頁，共七十一頁?，F(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學證據(jù)表明對糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評估其能否預防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風險。（陰性結果）非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類45第四十五頁，共七十一頁。是新型降糖藥，已在我國上市。有多方面的降糖作用機制，降糖作用中等，GLP-1受體激動劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。尚無大型循證醫(yī)學研究結果。由于上市時間較短，其長期不良反應有待觀察。GLP-1受體激動劑與DPP-Ⅳ抑制劑46第四十六頁，共七十一頁。肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強弱與藥物使用劑量密切相關，糖尿病人對藥物的降血糖作用個體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調整用量，以血糖達標為目的。如何選用口服降糖藥47第四十七頁，共七十一頁?？诜堤撬幏N類單藥治療降低HbA1c比率二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類0.5–1.4%胰島素促泌劑降糖作用強，且降糖作用在常規(guī)劑量內呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同口服降糖藥物降糖作用比較第四十八頁，共七十一頁。不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍√√√√胰島素促泌劑磺脲類藥物√√√√√格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類√微血管獲益;√大血管獲益;√全因死亡風險下降第四十九頁，共七十一頁。聯(lián)合治療提出的基礎單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護β細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物聯(lián)合應用的基礎和目的50第五十頁，共七十一頁。胰島素51第五十一頁，共七十一頁。2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）第五十二頁，共七十一頁。胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：堅持生活方式干預自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式Ethan'sWorks53第五十三頁，共七十一頁。54第五十四頁，共七十一頁?；A胰島素與餐時胰島素的生理性分泌55胰島素水平第五十五頁，共七十一頁。各種胰島素的作用持續(xù)時間56LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素（地特胰島素）長效胰島素類似物（甘精胰島素）當生活方式干預+1種或2種口服降糖藥仍不能使血糖達標時（控制目標同前），即可啟用基礎胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）第五十六頁，共七十一頁。T2DM血糖由基礎（空腹）血糖

和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進餐相關的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分基礎高血糖：正?？崭寡且陨希瑴y得的空腹血糖之下的面積正?；A血糖：正常空腹血糖值以下的面積57RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）餐后高血糖基礎高血糖正?；A血糖第五十七頁，共七十一頁。對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示

基礎高血糖對A1C的貢獻率達到76～80%6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L(193mg/dL)，監(jiān)測7點SMBG情況，以>5.6mmol/L作為高血糖標準計算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎高血糖對A1C具有顯著貢獻58RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基礎與餐后高血糖對A1C貢獻比例（%）基線A1C（%）正?；A血糖基礎高血糖餐后高血糖第五十八頁，共七十一頁。在亞洲人群中的研究同樣顯示：

空腹血糖對A1C的貢獻隨A1C的升高而升高，呈線性相關59納入2006～2008年進行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI19.7～43.3，F(xiàn)BG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未應用過餐時/預混胰島素，或α糖苷酶抑制劑日本研究：當HbA1C≥8％，基礎高血糖血糖對HbA1C的貢獻更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg·hr/dL）第五十九頁，共七十一頁?？崭寡强刂坪蟛秃笱请S之降低–水落船低LANMENT研究

一項多中心、隨機、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時?+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關系60Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.第六十頁，共七十一頁。2012ADA/EASD立場聲明：首選基礎胰島素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎上加用基礎胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預混胰島素或基礎+餐時胰島素方案（虛線）對于已接受基礎胰島素治療，空腹血糖達標而A1C未達標（≥9%），考慮增加餐時胰島素1～3次（實線）。部分患者也可考慮轉換為每天2次預混胰島素（虛線），如果依然不達標，轉換為基礎-餐時胰島素方案（實線）61InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)方案復雜程度1次2次口服降糖藥物基礎胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎胰島素+1針餐時胰島素每日2次預混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎胰島素+≥2針餐時胰島素≥3次低中高第六十一頁，共七十一頁。各學術組織胰島素起始的治療時機和方案推薦62DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes2011

2010版中國2型糖尿病防治指南第六十二頁，共七十一頁。基礎胰島素是胰島素個體化治療的基石對空腹血糖控制較好低血糖相對較少（尤其是長效胰島素類似物）簡單易行患者依從性好Ethan'sWorks63第六十三頁，共七十一頁?；A胰島素作為基石，貫穿了胰島素個體化治療的全程

符合自然病史和個性化要求64LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式調整口服藥物基礎加用來得時?并逐漸增加劑量基礎追加加用1~2針餐時基礎餐時1