腦卒中的早期識(shí)別和處理

腦卒中的早期識(shí)別和處理德陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科易興陽(yáng)第1頁(yè)，共98頁(yè)。第2頁(yè)，共98頁(yè)。以色列總理沙龍日本首相小淵惠三第3頁(yè)，共98頁(yè)。第4頁(yè)，共98頁(yè)。腦出血后血腫擴(kuò)大第5頁(yè)，共98頁(yè)。第6頁(yè)，共98頁(yè)。HowCommonisStroke?Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUS

IntheUS,700,000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美國(guó)近20年卒中的發(fā)病率、死亡率逐年下降 AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.

Dallas,Texas:AmericanHeartAssociation;2006.?2006,AmericanHeartAssociation.第7頁(yè)，共98頁(yè)。第8頁(yè)，共98頁(yè)。

中國(guó)每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中2008年調(diào)查：卒中已成為中國(guó)第一位的死因第9頁(yè)，共98頁(yè)。第10頁(yè)，共98頁(yè)。第11頁(yè)，共98頁(yè)。第12頁(yè)，共98頁(yè)。7D間環(huán)環(huán)相扣是患者生存鏈第13頁(yè)，共98頁(yè)。院前急性腦卒中救治體系（7Ds）卒中發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場(chǎng)院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間ABC監(jiān)測(cè)/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到達(dá)卒中中心Call120fast!EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診初級(jí)卒中中心高級(jí)卒中中心公眾早期識(shí)別癥狀癥狀發(fā)生5min內(nèi)5min內(nèi)EMSDiliveryEMS到達(dá)20min第14頁(yè)，共98頁(yè)。急性腦卒中救治體系患者到院急診醫(yī)生目標(biāo)分診MR檢查O2,IV通道監(jiān)測(cè)體征LabExam卒中小組CT排除出血NIHSS發(fā)病時(shí)間符合溶栓無溶栓禁忌癥不符合符合臨床及MRI入選標(biāo)準(zhǔn)IV溶栓考慮Door---IAthrombolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IVthrombolysis60min70minIAIA溶栓常規(guī)治療Drug第15頁(yè)，共98頁(yè)。怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？

第16頁(yè)，共98頁(yè)。第17頁(yè)，共98頁(yè)。第18頁(yè)，共98頁(yè)。第19頁(yè)，共98頁(yè)。怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？一側(cè)面癱第20頁(yè)，共98頁(yè)。怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？

一側(cè)或雙側(cè)上肢下肢的麻木、無力、癱瘓。第21頁(yè)，共98頁(yè)。第22頁(yè)，共98頁(yè)。EMS反應(yīng)第23頁(yè)，共98頁(yè)。第24頁(yè)，共98頁(yè)。第25頁(yè)，共98頁(yè)。EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)該做到:卒中癥狀發(fā)生文件(時(shí)間,進(jìn)展,先驅(qū)因素)立即轉(zhuǎn)運(yùn)的固定通知卒中單元/ER的接診小組家屬或目擊者隨同第26頁(yè)，共98頁(yè)。第27頁(yè)，共98頁(yè)。急診室處理

到醫(yī)院的前幾個(gè)小時(shí)...

第28頁(yè)，共98頁(yè)。急診首診醫(yī)生應(yīng)該想什么?即刻的診斷與評(píng)估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/腦出血?/其他疾病?缺血--需要緊急溶栓治療?缺血--血管分布區(qū)?出血—血腫擴(kuò)大?再出血?出血—部位?是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科的并發(fā)癥?可能的病因和病理生理?嚴(yán)重性?危及生命?預(yù)后初步判斷第29頁(yè)，共98頁(yè)。起病時(shí)間判定(缺血/出血)對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)第30頁(yè)，共98頁(yè)。卒中的嚴(yán)重性和預(yù)后卒中的嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系；在中風(fēng)后1年最初的NIHSS<10分的急性腦血管病患者60-70%恢復(fù)較好，而NIHSS>20分的患者該比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)：NIHSS>20分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)是17%，而NIHSS<10分的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)僅有3%。第31頁(yè)，共98頁(yè)。第32頁(yè)，共98頁(yè)。臨床決策第33頁(yè)，共98頁(yè)。第34頁(yè)，共98頁(yè)。48小時(shí)第35頁(yè)，共98頁(yè)。急性腦血管病的一般處理維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平;如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。通過血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。

第36頁(yè)，共98頁(yè)。急性腦血管病的一般處理其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動(dòng)的常見原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。第37頁(yè)，共98頁(yè)。第38頁(yè)，共98頁(yè)。第39頁(yè)，共98頁(yè)。目前對(duì)急性期血壓控制范圍,無一致意見慎重,適度原則缺乏大規(guī)模,多中心研究但出血性卒中和缺血性卒中急性期降壓可能有所不同腦卒中急性期血壓處理第40頁(yè)，共98頁(yè)。第41頁(yè)，共98頁(yè)。第42頁(yè)，共98頁(yè)。第43頁(yè)，共98頁(yè)。強(qiáng)化降壓組早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組第44頁(yè)，共98頁(yè)。第45頁(yè)，共98頁(yè)。第46頁(yè)，共98頁(yè)。第47頁(yè)，共98頁(yè)。第48頁(yè)，共98頁(yè)。不用擴(kuò)張腦血管藥物:缺血區(qū)域腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力部分或完全喪失,血管麻痹.擴(kuò)張血管藥物可以擴(kuò)張正常血管,不能擴(kuò)張麻痹狀態(tài)的缺血區(qū)血管,增加正常部位血流,進(jìn)一步減少缺血部位血流,加重病變部位缺血.—顱內(nèi)盜血降壓不用擴(kuò)張腦血管藥（硝酸甘油）,可以用烏拉地爾(不擴(kuò)張腦血管)腦卒中急性期血壓處理第49頁(yè)，共98頁(yè)。藥物選擇:美國(guó):硝普鈉/拉貝洛爾歐洲:烏拉地爾中國(guó):3種避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血壓下降過快,腦缺血腦卒中急性期血壓處理第50頁(yè)，共98頁(yè)。急性卒中需立即降壓的指征急性心肌梗死急性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極高血壓腦病急性肺水腫由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化，對(duì)出血性腦卒中血壓的處理通常比對(duì)缺血性腦卒中更積極。第51頁(yè)，共98頁(yè)。降壓前需要做的事你做了嗎?保持環(huán)境安靜膀胱排空疼痛控制休息良好處理焦慮惡心嘔吐鎮(zhèn)靜處理增高的顱內(nèi)壓緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥第52頁(yè)，共98頁(yè)。卒中后低血壓處理急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見，如有要找原因：主動(dòng)脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時(shí)糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補(bǔ)充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺；第53頁(yè)，共98頁(yè)。第54頁(yè)，共98頁(yè)。卒中患者進(jìn)食前均應(yīng)作飲水試驗(yàn)檢查第55頁(yè)，共98頁(yè)。第56頁(yè)，共98頁(yè)。第57頁(yè)，共98頁(yè)。第58頁(yè)，共98頁(yè)。卒中單元第59頁(yè)，共98頁(yè)。什么是卒中單元?它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。第60頁(yè)，共98頁(yè)。卒中單元的特點(diǎn)卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。針對(duì)住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。在這個(gè)新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切合作。病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。第61頁(yè)，共98頁(yè)。OT師語(yǔ)言治療師責(zé)任護(hù)士醫(yī)生PT師心理治療師卒中單元的人員組成第62頁(yè)，共98頁(yè)。卒中單元多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療營(yíng)造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育有效為盡可能將卒中患者收入卒中單元第63頁(yè)，共98頁(yè)。溶栓治療應(yīng)用可溶解血栓的藥物可縮短血管再開通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。第64頁(yè)，共98頁(yè)。第65頁(yè)，共98頁(yè)。第66頁(yè)，共98頁(yè)。第67頁(yè)，共98頁(yè)。ECASS3第68頁(yè)，共98頁(yè)。第69頁(yè)，共98頁(yè)。第70頁(yè)，共98頁(yè)。？？？？將卒中患者盡早收入能夠進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院第71頁(yè)，共98頁(yè)。選擇那種溶栓藥物？UKSK

rt-PA第72頁(yè)，共98頁(yè)。哪些病人適合溶栓治療？

急性缺血性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲第73頁(yè)，共98頁(yè)。絕對(duì)禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動(dòng)性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑（華法令,INR>1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）第74頁(yè)，共98頁(yè)。相對(duì)禁忌癥意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭第75頁(yè)，共98頁(yè)。第76頁(yè)，共98頁(yè)。第77頁(yè)，共98頁(yè)。對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該盡早使用阿司匹林，劑量是150-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d急性缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)第78頁(yè)，共98頁(yè)。抗凝治療腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長(zhǎng)期的益處。但進(jìn)展性卒中心源性口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止卒中的發(fā)生。TIA首次發(fā)作、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)或短期內(nèi)頻繁發(fā)作者心源性：第79頁(yè)，共98頁(yè)?？鼓委熚鞣?缺血卒中急性期抗凝治療對(duì)改善神經(jīng)預(yù)后,預(yù)防復(fù)發(fā)益處不明顯.不推薦常規(guī)抗凝改善預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā)東方-FISS(唯一一項(xiàng)亞裔人群研究),306CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依賴.亞洲人群與歐美人群差異.東方人顱內(nèi)狹窄相對(duì)多,東西方抗凝治療不同.對(duì)亞洲人群可以減少早期死亡和致殘.第80頁(yè)，共98頁(yè)。第81頁(yè)，共98頁(yè)。第82頁(yè)，共98頁(yè)。第83頁(yè)，共98頁(yè)。第84頁(yè)，共98頁(yè)。第85頁(yè)，共98頁(yè)。第86頁(yè)，共98頁(yè)。第87頁(yè)，共98頁(yè)。第88頁(yè)，共98頁(yè)。第89頁(yè)，共98頁(yè)。其他治療第90頁(yè)，共98頁(yè)。第91頁(yè)，共98頁(yè)。第92頁(yè)，共98頁(yè)。第93頁(yè)，共98頁(yè)。--血管痙攣治療：3-7天3周第94頁(yè)，共98頁(yè)。盡早動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)第95頁(yè)，共98頁(yè)。腦血管病的社會(huì)系統(tǒng)工程增強(qiáng)公眾意識(shí)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診室快速評(píng)估評(píng)價(jià)、診斷、治療門診治療二期預(yù)防門診康復(fù)家庭參與卒中單元繼續(xù)照顧家庭社區(qū)第96頁(yè)，共98頁(yè)。謝謝第97頁(yè)，共98頁(yè)。內(nèi)容梗概腦卒中的早期識(shí)別和處理。易興陽(yáng)。HowCommonisStroke。2006.?2006,AmericanHeartAssociation.。Call120fast。Door---IAthrombolysis(PTA)90min。Door---IVthrombolysis60min。EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)。卒中癥狀發(fā)生文件(時(shí)間,進(jìn)展,先驅(qū)因素)。如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算。如果患者有一次TIA發(fā)作