健康中國2030消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書

中國農(nóng)工民主黨中央中國患者援助聯(lián)盟中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)北京康盟慈善基金會(huì)北京生命綠洲公益服務(wù)中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)中聯(lián)肝健康促進(jìn)中心吉利德全球公益基金艾社康 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書1 1231231234和診療情況丙肝流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)代代發(fā)展歷程經(jīng)濟(jì)學(xué)分析防治工作進(jìn)展防治工作回顧況世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略的情況政策保障∶政府主導(dǎo),全社會(huì)參與,制訂消除丙型肝炎的國家級(jí)行篩查∶通過“微消除”和激勵(lì)手段,擴(kuò)大篩查范圍,發(fā)現(xiàn)潛在患者群體診療∶明確轉(zhuǎn)診系統(tǒng),簡(jiǎn)化治療路徑,提高醫(yī)療服務(wù)可及性和基層新提高藥物可及性和依從性小結(jié)∶對(duì)我國的借鑒意義寧波市∶消除丙型肝炎公共衛(wèi)生危害行動(dòng)計(jì)劃綜合性試點(diǎn)成都市天府新區(qū)∶丙肝綜合防治工作新模式丙型肝炎直接抗病毒藥物創(chuàng)新支付模式∶天津與成都討作的建議6 2"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 序言2016年世界衛(wèi)生組織提出2030年消除病毒性肝炎重大公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)。黨和政府高度重視,制訂并頒布了《2017-2020病毒性肝炎防控規(guī)劃》。經(jīng)過多年努力,我國甲型肝炎報(bào)告發(fā)病率降至歷史的最低水平;乙型肝炎疫苗覆蓋率和首針及時(shí)接種率已達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的2030年目標(biāo)。目前,丙型肝炎(丙肝)的防治越來越引起關(guān)注,我國丙肝病毒感染者約760萬例,近5年來每年報(bào)告的丙肝患者約20萬例。丙肝患者如果不治療,約15%"30%的患者在未來30年內(nèi)會(huì)發(fā)展出肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌。消除丙肝威脅,對(duì)維護(hù)人民健康權(quán)益,減輕群眾疾病負(fù)擔(dān),助力健康扶隨著直接抗病毒藥(DAA)的問世,丙肝一般在3個(gè)月內(nèi)即可被治愈。2019我國有3種原研藥通過醫(yī)保談判已納入醫(yī)保,平均降價(jià)幅度超過85%。納入醫(yī)保后,對(duì)絕大部分患者來說,藥品負(fù)擔(dān)已不是主要問題。但在實(shí)現(xiàn)消除丙肝威脅的過程中,仍然存在一些問題和困難,亟待引起重視∶一是群眾缺乏對(duì)丙肝的了解,疾病認(rèn)知水平較低,極少主動(dòng)檢測(cè)診斷。丙肝發(fā)病隱匿,感染初期一般無癥狀,很多患者不知自己已患病,加之患者教育缺位,致使耽誤診斷和治療,進(jìn)而導(dǎo)致丙肝并發(fā)癥的發(fā)生,從而增加更多的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員缺乏丙肝篩查的專業(yè)培訓(xùn)和篩查經(jīng)費(fèi),而通過獻(xiàn)血、住院、艾滋病篩查等途徑發(fā)現(xiàn)的丙肝患者,未能與規(guī)范化診療相銜接,因此難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治丙肝患者。三是藥品可及性仍待加強(qiáng)。丙肝有藥可治,但很多醫(yī)院無藥可用,藥品主要通過社會(huì)藥房獲得。部分地區(qū)已將丙肝治療的原研藥納入當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保藥物目錄,但門診治療保障不充分;也有部分城市僅有一個(gè)基本醫(yī)保制度(職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保)將丙肝抗病毒藥物納入門診藥品報(bào)銷范圍。四是社會(huì)組織介入的渠道受限。社會(huì)組織難以獲得丙肝患者的基礎(chǔ)信息,致使援助資金不能及時(shí)消除丙肝威脅不可能一蹴而就,要達(dá)成這一目標(biāo),需要政府部門、研發(fā)平臺(tái)、制藥企業(yè)、醫(yī)療保障、行業(yè)組織、專業(yè)團(tuán)體以及醫(yī)生和患者等多方共同攜手努力。為促進(jìn)我國早日實(shí)現(xiàn)"2030消除丙肝威脅"這一目標(biāo),由中國農(nóng)工民主黨中央和中國患者援助聯(lián)盟發(fā)起,中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)聯(lián)合北京康盟慈善基金會(huì)、北京生命綠洲公 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書3 益服務(wù)中心共同啟動(dòng)"健康中國2030消除丙肝威脅行動(dòng)",并且與中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病丙肝威脅行動(dòng)白皮書》。該行動(dòng)將在多地展開試點(diǎn)工作,探索我國消除丙肝威脅的最佳模式,為全國推廣提供經(jīng)驗(yàn)借鑒,助力我國早日實(shí)現(xiàn)消除丙肝威脅的偉大目標(biāo)。 4"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 摘要丙型病毒性肝炎(HepatitisC,以下簡(jiǎn)稱丙肝)是一項(xiàng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)的最新估算,全球估計(jì)約7100萬例慢性丙肝患者。許多慢性丙肝病毒感染者會(huì)發(fā)展成肝硬化或肝癌,為眾多國家?guī)磔^高的疾病負(fù)擔(dān)。因此,基于聯(lián)合國《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》,世界衛(wèi)生大會(huì)通過了關(guān)于2016至2021年病毒性肝炎的全球衛(wèi)生部門戰(zhàn)略(GHSS),建議到衛(wèi)生威脅,丙型肝炎作為戰(zhàn)略的關(guān)注焦點(diǎn)。我國于2014年出臺(tái)了《丙型肝炎篩查及管理》標(biāo)準(zhǔn),于2017年出臺(tái)了《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃 (2017-2020)》的戰(zhàn)略性文件,并于2019年將3個(gè)DDAs治療方案納入醫(yī)保目錄,一些丙肝疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重的國家已紛紛展開丙肝的防治工作,其中一些舉措對(duì)我國比較具有借鑒意義,例如“微消除”,在全民篩查難以實(shí)現(xiàn)的前提下,在特定場(chǎng)景內(nèi),如醫(yī)院和血站,或特定高危人群中,如艾滋病病毒感染者的丙肝消除,實(shí)施篩查并給予政策傾斜和財(cái)政激勵(lì)。又如一些三級(jí)醫(yī)療體系較為健全的國家利用基層衛(wèi)生資源創(chuàng)建暢通的轉(zhuǎn)診通道,簡(jiǎn)化治療路徑,提高確診患者的治療率,或者為基層醫(yī)療賦能,在初級(jí)保健階段通過簡(jiǎn)化的抗病毒治療方案直接治療患者,阻斷病毒的進(jìn)一步傳播。此外,一些消除丙肝決心較大的國家利用政府的統(tǒng)籌職能,建立了全社會(huì)參與、公開透明的丙肝信息共享平臺(tái),通過對(duì)大量患病人群數(shù)據(jù)的收集和分析,不僅可以為下一步行動(dòng)方案提供決策支撐點(diǎn),也可以了解到當(dāng)下工作的痛點(diǎn)和需求,借助社會(huì)各界力量的參與一起解決相應(yīng)的問題。從這些國家的消除丙肝實(shí)踐路徑和效果來看,部分策略已經(jīng)證明了其有效性和可復(fù)制性。我們可以從中借鑒相關(guān)的成功經(jīng)驗(yàn),從高危人群和高危場(chǎng)景入手,以點(diǎn)及面,推進(jìn)全面消除丙肝公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)。中國目前估計(jì)有760萬例慢性丙肝患者,是丙肝疾病負(fù)擔(dān)較高的國家之一?；仡櫸覈壳暗谋畏乐喂ぷ?在預(yù)防、篩查、監(jiān)測(cè)、診療和藥品保障幾個(gè)環(huán)節(jié)中都做出了相關(guān)部署,取得了一定的成效,但也有相應(yīng)的問題產(chǎn)生∶首先,目前我國對(duì)消除丙面更細(xì)致的統(tǒng)一規(guī)劃和目標(biāo)。其次,在丙肝防治的各個(gè)環(huán)節(jié),由于大眾對(duì)于丙肝的認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致相關(guān)問題的產(chǎn)生∶在預(yù)防環(huán)節(jié),面向公眾的丙肝 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書5 健康教育開展力度不大,大眾對(duì)于丙肝的知曉度不高;在篩查環(huán)節(jié),我國患者群體對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)和主動(dòng)篩查意識(shí)不強(qiáng),較少提出主動(dòng)篩查;在診療環(huán)節(jié),由于公眾對(duì)丙肝的認(rèn)知相當(dāng)有限,對(duì)丙肝可治愈以及丙肝并發(fā)癥的嚴(yán)重性沒有足夠的認(rèn)識(shí)?？梢?接下來對(duì)于包括醫(yī)務(wù)人員和高危人群在內(nèi)的所有社會(huì)大眾進(jìn)行深入的健康教育和意識(shí)培養(yǎng),使得丙肝可防可治的概念成為社會(huì)的基本共識(shí),有助于提升丙肝防治工作的整根據(jù)全國人大常委會(huì)副委員長、農(nóng)工民主黨中央主席陳竺指示,農(nóng)工民主黨中央防控行動(dòng)”專家座談會(huì),并于2020年全國政協(xié)十三屆三次會(huì)上正式提交《關(guān)于實(shí)現(xiàn)消除丙肝威脅的提案》。在接下來的時(shí)間里,將選取國內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行消除丙肝防治的工作試點(diǎn),從實(shí)際情況出發(fā),實(shí)踐行之有效的丙肝防治解決方案,為國家下一階段的工作提供參政議政的建設(shè)性意見和建議,以期在國內(nèi)實(shí)現(xiàn)世衛(wèi)組織提出的2030年消除病毒性肝炎目標(biāo),為健康中國建設(shè)貢獻(xiàn)力量。值此“兩會(huì)“召開之際,在中國農(nóng)工民主黨中央和中國患者援助聯(lián)盟的發(fā)起下,中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)、北京康盟慈善基金會(huì)、北京生命綠洲公益服務(wù)中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)、中聯(lián)肝健康促進(jìn)中心,在吉利德全球公益基金和艾社康的支持下共同發(fā)布了《健康中國2030消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書》,對(duì)我國丙肝防治工作現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)梳理,提供國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒,明確工作思路,進(jìn)一步提升全“健康中國2030”消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書06和診療情況 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書7 丙型病毒性肝炎(HeDatitisC,以下簡(jiǎn)稱丙肝)是一項(xiàng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅,根據(jù)WH0的最新估算,全球估計(jì)有約7100萬例慢性丙型肝炎病毒感染者。如果不經(jīng)過有效治療,有部分慢性丙肝病毒(HeDatitisCVirus,簡(jiǎn)稱HCV)感染者會(huì)發(fā)展成肝硬化或肝癌,為眾多國家?guī)磔^高的疾病負(fù)擔(dān)。丙肝病毒的傳播通常與輸血、不安全及共用靜脈注射毒品針具等有關(guān),其他的傳播方式包括母嬰傳播,其他經(jīng)皮操作,如文身和刺青,以及醫(yī)務(wù)人員因針刺傷感染。前兩種感染在全球范圍內(nèi)已經(jīng)有所下降,而共用靜脈注射毒品針具仍然是一個(gè)主要的感染原因。近年來,直接抗病毒藥物(DAA)的應(yīng)用為丙肝治療帶來了革命性的變化,可以大大提高丙肝治愈率,減少副作用并縮短治療時(shí)間。這意味著更多患者可以得到更成功的治療,更為患者,社會(huì)公眾對(duì)丙肝的疾病意識(shí)較弱,篩查和治療不及時(shí),是丙肝疾病負(fù)擔(dān)較高的國家之一。也正是因此,中國未來將從消除丙肝的各項(xiàng)防控措施中受益最多,對(duì)減少全球的丙肝全球與中國的丙型肝炎流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)期(2-24周)為急性期,感染者可無明顯癥狀,在沒有治療的情況下,約15%~45%的感染者在感染后6個(gè)月內(nèi)病毒得以自發(fā)清除。病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者,為慢性HCV感染,急性丙型肝炎慢性化率為55%~85%。慢性丙肝患者可無明顯癥狀,但病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,會(huì)持續(xù)破壞肝臟,引起肝細(xì)胞炎癥、壞死,進(jìn)而長期發(fā)展為肝纖維化和肝硬化,甚至肝癌。據(jù)統(tǒng)計(jì),感染20年后發(fā)展為肝硬化的概率為15%~ 8"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 HCV主要經(jīng)由血液傳播,最常見的傳播方式有∶1)以共用注射器具方式注射毒品;2)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,重復(fù)使用或者沒有徹底消毒的醫(yī)療器械,尤其是針筒和針頭;3)輸入未經(jīng)篩查的血液和血液制品;4)可導(dǎo)致血液接觸的性行為,例如男男性行為,特別是艾滋病病毒(HIV)感染者或?yàn)榉婪禜IV感染而接受暴露前預(yù)防治療的人員。HCV可通過男男性接觸傳播,也可從受到感染的母親傳給其嬰兒,然而這些傳播方式并不判斷HCV感染的最主要指標(biāo)是丙肝抗體(抗-HCV)和HCV核糖核酸(HCVRNA)。根據(jù)丙肝的自然史,暴露于HCV后1-2周,在外周血可檢測(cè)到HCVRNA。感染初期僅50%~70%的患者顯示抗-HCV陽性,7~8周后約90%的患者發(fā)生抗-HCV陽轉(zhuǎn)?？?HCV是一種非保護(hù)性抗體,即使患者通過抗病毒治療后清除了體內(nèi)的HCVRNA,抗-HCV仍可陽性。因此,“抗-HCV陽性”具有兩個(gè)層面的信息∶現(xiàn)癥感染,或既往感染,需要做進(jìn)一步的HCVRNA檢查確定是否存在現(xiàn)癥感染。HCVRNA是HCV復(fù)制最直接、靈敏性最高的指標(biāo),HCVRNA呈陽性即說明感染HCV,并且體內(nèi)的HCV數(shù)量較高,病毒復(fù)制活躍,傳染性較強(qiáng)。根據(jù)抗-HCV和HCVRNA的臨床特性,抗-HCV檢測(cè)一般用于丙肝感染者的初次篩查。由于其僅用試劑盒即可完成操作,成本較低,易在基層推廣,也常用于大規(guī)模人群的流行病學(xué)調(diào)查。而HCVRNA檢測(cè)主要用于確定現(xiàn)癥感染、抗病毒治療前基線病毒載量分析,以及治療結(jié)束后的應(yīng)答評(píng)估。HCV以阿拉伯?dāng)?shù)字1-7命名,其次又分為八十余種基因亞型,以英文小寫字母命名,如1a型、1b型。在全球范圍內(nèi),大部分患者主要攜帶某一種基因型,也有患者攜帶混合型基因型。所有的HCV基因型都可能導(dǎo)致肝部損傷,但感染b幾率相比于其他基因型更高,而1b型和3型HCV導(dǎo)致根據(jù)WHO對(duì)占90%世界人口的117個(gè)國家的多項(xiàng)研究顯示,全球范圍內(nèi)抗-HCV陽性率為3%,約為1.8億人,其中約有7100萬人為慢性丙肝患者。全球每年約有300-400萬新增HCV感染病例,僅有20%的慢性丙肝感染者得以確診,其中7.4%獲 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書9 得治療。每年約39.9萬人死于丙肝直接引發(fā)的疾病,主要為肝硬化和肝癌。在不同的國家和地區(qū),丙肝流行率的差異很大。根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì),東地中海地區(qū)的丙肝感染最為嚴(yán)重,流行率為2.3%,在世界范圍內(nèi)位于最高水平;緊隨其后的是歐洲和非洲地區(qū);其次是西太平洋和美洲地區(qū);東南亞地區(qū)的流行率最低。從具體國家來看,大部分發(fā)達(dá)國家中丙肝的流行率小于全球平均值1.0%,部分國家和地區(qū)聚集了大量病例,例如非洲國家如埃及(6.3%)和加蓬(7.0%),南高加索和中亞地區(qū)如格魯吉亞(4.2%)和烏茲別克斯坦(4.3%),東歐的部分國家如俄羅斯(3.3%)和拉脫維亞(2.2%),中東國家如敘利亞(3.0%),以及東亞和南亞的國家和地區(qū)如巴基斯 10"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 坦(3.8%)、蒙古(6.4%)和中國臺(tái)灣省(2.1%),流行率較高[1]。在患病人數(shù)方面,從區(qū)域發(fā)病率來看,WHO估算的2015年全球平均發(fā)病率為23.7/10萬,其中東地中海地區(qū)地區(qū)的發(fā)病率最高,歐洲地區(qū)緊隨其后。非洲的發(fā)病率也相對(duì)較高。東南圖1.2WHO全球各區(qū)域丙肝新發(fā)病率統(tǒng)計(jì)圖(2015) "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書11 亞的發(fā)病率較低,美洲地區(qū)和西太平洋區(qū)域最低。HCV流行病學(xué)現(xiàn)狀在不同地區(qū)存在的巨大差異,主要是由于一些致病危險(xiǎn)因素的癮、靜脈注射毒品、合并感染以及二重感染等。在西方發(fā)達(dá)國家,HCV主要通過靜脈注射毒品人員之間因共用注射器傳播。靜脈注射毒品人員抗-HCVHCV發(fā)展中國家,HCV感染的主要危險(xiǎn)因素是不安全的診治注射,包括重復(fù)使用注射器、針頭或者其它需要回收后重復(fù)利用卻未經(jīng)充分消毒的器械。例如在埃及,長達(dá)30多年的時(shí)間里,HCV大多通過在長期使用靜脈藥物治療血吸蟲病的過程中使用非一次性的在全球范圍內(nèi)HCV基因1型最為常見,約占全部病例的46.2%?；?型次之 (30.1%);基因2、4、6型共占全部病例的22.8%;基因5型比例少于1%[2]。不同種族都有可能感染任意一種基因型,但是特定人種感染某一種基因型的可能性更高。例數(shù)據(jù)來源:世界胃腸病學(xué)組織全球指南《丙型肝炎的診斷、管理與預(yù)防》 12"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 HCV三分之一的HCV基因1根據(jù)官方測(cè)算,我國的丙肝抗-HCV陽性率低于全球平均水平,但由于我國人口基數(shù)過大,患病人數(shù)位居世界第一位。丙肝的感染來源多,地域分布廣,具有人群聚綜合國家丙肝防治指南的權(quán)威文件數(shù)據(jù),全國一般人群抗-HCV陽性率0.43%,略低于1%的全球平均水平。結(jié)合高危人群和高發(fā)地區(qū)丙肝感染者的估算,全國共計(jì)約760萬例丙肝感染者,說明我國的丙肝防控工作任重而道遠(yuǎn)。在中國,HCV最主要的傳播途徑是血液傳播,包括經(jīng)輸血或血液制品傳播和經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。其中注射毒品人群共用注射器和不安全注射是最主要的新發(fā)感染傳播方式。共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環(huán)等也是丙肝潛在的經(jīng)血傳播方式。除了血液傳播之外,性傳播也是HCV傳播的途徑之一,與丙肝感染者發(fā)生不安全性行為而感染HCV的危險(xiǎn)性較高。如果性交伙伴同時(shí)感染其他性傳播疾病,特別是同時(shí)感染艾滋病病毒者,則更容易傳播HCV。最后是母嬰傳播,感染HCV的孕婦在分娩時(shí)可能我國丙肝流行具有顯著的人群聚集和地域聚集的特點(diǎn),從不同人群流行病學(xué)來看, (1)吸毒人群的抗-HCV陽性率為48.67%,根據(jù)中國禁毒網(wǎng)發(fā)布的《2016年中國毒員250萬名,即我國吸毒人群中約有120萬HCV感染者;(2)HIV感染者的HCV合并感染率60%~90%左右,根據(jù)人群總量70萬估算,根據(jù)全國血液凈化病理信息登記系統(tǒng)的在冊(cè)數(shù)據(jù)顯示,2016年我國登記在冊(cè)的血液透析患者447435例,但未在冊(cè)的透析人群遠(yuǎn)較此數(shù)為多,也就是說我國血透人群中至少3萬人;(4)男男同性性行為者人群抗-HCV陽性率約為0.84%[3],據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心大規(guī)模同性戀人群技術(shù)及其艾滋病感染率調(diào)查研究表明,中國約有500萬~1000萬男性同性戀者,也就是說男同性戀者中HCV感 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書13 染者的數(shù)量約在4萬~8萬人左右;(5)一般人群、兒童和孕產(chǎn)婦的HCV感染流行表1.1?各類人群抗-HCV陽性率列表數(shù)據(jù)來源:中國肝炎防治基金會(huì)《中國丙型肝炎感染現(xiàn)狀及防治對(duì)策研究報(bào)告》率處于較低水平,孕產(chǎn)婦抗-HCV陽性率為0.08%~0.50%;兒童抗-HCV陽性率為從地理分布來看,中部地區(qū)人群抗-HCV陽性率(0.54%)略高于東部和西部地區(qū)人群(0.27%和0.40%);以長江為界,北方地區(qū)人群(0.53%)明顯高于南方地區(qū)人群(0.29%),可能與北方地區(qū)中的山西、吉林、黑龍江和河南等省人群中抗-HCV陽性人數(shù)較多有關(guān)。從年齡分布來看,50-59歲大年齡組人群抗-HCV陽性率相對(duì)較高 (0.77%),年齡越小其抗-HCV陽性率越低,1-4歲人群抗-HCV陽性率最低(0.09%)。其次為2型(24.4%)和3型(3a7.06%,3b5.2%),以及少部分罕見亞型和混合基因型,未發(fā)現(xiàn)基因4型和5型[4]?；?型在西部(45.2%)和南部地區(qū)(36.8%)的比例低于全國平均比例,西部基因2型和3型比例高于全國平均比例,南部(包括香港和澳門地區(qū))和西部地區(qū)的基因3型和6型比例高于全國平均比例,特別是在重慶、貴州、四川和云南,基因3型比例超過5%,在基因3型中,基因3b亞型流行率超過因3a型[5]。 14"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 數(shù)據(jù)來源:HuiyingRao,LaiWeietal.DistributionandclinicalcorrelatesofviralandhostgenotypesinChinesepatientswithchronichepatitisCvirusinfection.綜上所述,我國目前丙肝患者有約760萬例,具有顯著的人群聚集和地域聚集的V陽性率較高;在HCV高危人群中,吸毒人群和HIV感染者的HCV感染流行率最高,其次是血液透析人群和男男同性戀人群。在全球來看,我國是丙肝疾病負(fù)擔(dān)較高的國家之一。也正是因此,中國未來將從消除丙肝的各項(xiàng)防控措施中受益最多,對(duì)減少全 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書15 擔(dān)由于丙肝患者數(shù)量眾多,中國屬于丙肝疾病負(fù)擔(dān)較高的國家之一。疾病負(fù)擔(dān)以量化健康和經(jīng)濟(jì)損失的方式來衡量疾病、傷害和早死對(duì)社會(huì)和國家造成的健康及經(jīng)濟(jì)影響。本節(jié)將從丙肝對(duì)患者本身造成的健康負(fù)擔(dān)和對(duì)個(gè)人及社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)方面入手,分析丙肝在中國的疾病負(fù)擔(dān)。在評(píng)估丙肝在中國的健康負(fù)擔(dān)時(shí),我們選取了WHO對(duì)疾病負(fù)擔(dān)的評(píng)估方式,通過測(cè)量丙肝在不同時(shí)期對(duì)人群造成的健康損失,包括了生存率和生存質(zhì)量。其中生存質(zhì)量以傷殘調(diào)整生命年(Disability-AdjustedLifeYears,DALY)為單位,它指從發(fā)病大,以較差的生命質(zhì)量存活的時(shí)間越長。丙肝對(duì)于個(gè)人造成的健康負(fù)擔(dān)主要源于慢性丙肝向致死性疾病轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化和肝癌是慢性丙肝患者的主要死因。慢性丙肝患者感染20年后發(fā)展為肝硬化的概數(shù)據(jù)來源:《丙型肝炎防治指南(2019版)》 16"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 率為10%~15%。一旦發(fā)生肝硬化,10年生存率約為80%;如出現(xiàn)失代償,10年生存能性為33%[6]。1990-2010年的20年間針對(duì)病毒性肝炎疾病負(fù)擔(dān)的研究,丙肝患病多集中在青壯年和中老年人,15-49歲和50-69歲組是丙肝的高患病和高DALY人群。其中DALY,50-59歲患病DALY隨著患者人數(shù)的增加,丙肝對(duì)于我國患者的生存質(zhì)量造成的損害也在增加,尤其是對(duì)年齡較大的患者來說,感染丙肝后,其對(duì)健康壽命造成的損失更大,以較差的生命質(zhì)量存活的時(shí)間更長。同時(shí),70歲以上組丙肝的高死亡率(增幅36.74%,同比50-59歲組14.29%,其他年齡組為負(fù)增長)和在20年間迅速上升的高DALY率(61.40%)也不容忽視。中老年人免疫力比較低,患病后易轉(zhuǎn)為肝硬化和肝癌,生存率急劇下降,存活者的生命質(zhì)量也較差。從以上數(shù)據(jù)可以看出,如果對(duì)HCV感染不加以干預(yù)和治療,任由其發(fā)展為肝硬化、肝癌等終末期肝病,對(duì)患者個(gè)人的生存率和生存質(zhì)量將造成極大損害。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由于丙肝藥物的突破性進(jìn)展和納入醫(yī)保目錄的重大舉措,新型的丙肝抗病毒藥物的可及性在我國將顯著提升。然而我國丙肝患者疾病意識(shí)差,診斷率和治療率低(根據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),丙肝在中國診斷率僅為22.51%,治療率僅3.49%[7]),發(fā)展為肝硬化和肝癌的患者人數(shù)比例相對(duì)較高,其治療對(duì)個(gè)人和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)2016年一項(xiàng)在中國開展的慢性HCV感染患者成本調(diào)研結(jié)果[8]和中國肝移植注冊(cè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測(cè)算,代償期肝硬化和失代償期肝硬化的平均綜合治療費(fèi)用分別為每年1.8萬元和4萬元,肝癌的治療費(fèi)用達(dá)每年8.5萬元,肝移植第一年和后續(xù)年的治療費(fèi)用為每民人均純收入中位數(shù)為14389元。根據(jù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出定義,當(dāng)家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到或超過家庭消費(fèi)支出的40%時(shí),即為災(zāi)難性衛(wèi)生支出。上述數(shù)據(jù)表明2019年肝硬化和肝癌的治療費(fèi)用都達(dá)到了家庭年收入至少100%以上,肝硬化治療費(fèi)用已達(dá)城市居民年收入的100%,農(nóng)村居民年收入的近300%;肝癌治療費(fèi)已達(dá)城市居民年收入的200%,農(nóng)村居民年收入的500%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出災(zāi)難性衛(wèi)生支出定義,意味著罹患肝硬化 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書17 和肝癌對(duì)于患者家庭來說將造成極為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),極有可能造成因病致貧的現(xiàn)象。根據(jù)我國的醫(yī)保政策,肝硬化和肝癌等重癥均在門診慢性病和住院報(bào)銷名錄中。如對(duì)丙肝患者不進(jìn)行藥物干預(yù),任由其發(fā)展為重癥,必將給醫(yī)?；饚韷毫?。根據(jù)慢性丙肝感染者發(fā)生肝硬化和肝癌的預(yù)測(cè)模型,預(yù)計(jì)在今后15年間,中國肝硬化和肝癌病例數(shù)將分別達(dá)42萬例和25.4萬例,治療肝硬化和肝癌的直接住院醫(yī)療成本將高達(dá)41.23億元人民幣和42.77億元人民幣[9]?？梢?對(duì)于HCV感染早期的不重視并任由其自然發(fā)展至重癥,會(huì)對(duì)個(gè)人的健康預(yù)期壽命和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,也會(huì)進(jìn)一步造成在人群中的大量傳播。這不僅會(huì)為每一個(gè)患者家庭的醫(yī)療支出帶來一定的壓力,也會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)?；饚沓志玫某林刎?fù)擔(dān)。在DAA藥物問世之前,標(biāo)準(zhǔn)治療方案是聚乙二醇干擾素alpha聯(lián)合利巴韋林(PR方案),患者需注射用藥,治療時(shí)間長,副作用大,治愈率偏低。目前最新的丙肝治療手段主要是通過口服DAA小分子藥物,患者無需住院,副作用和耐藥性的問題較少。從PR方案到DAA藥物的發(fā)展,是丙肝治療手段的突破式飛躍。國HCV感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,該方案經(jīng)規(guī)范治療在整體人群中的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率 (SustainedVirologicalResponse,SVR,即按照治療方案完成后隨訪24周,血液中檢測(cè)不到HCV核糖核酸)約為71%,對(duì)于我國最廣泛的基因1b型患者的SVR約為62%,PR方案可應(yīng)用于所有基因型的HCV現(xiàn)癥感染且無治療禁忌證的患者,但不良反應(yīng)可能較多,包括流感樣癥候群、骨髓抑制、精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等。不適合PR方案治療的患者比例也較高,研究數(shù)據(jù)表明,23%~52%的初治患者因血細(xì)胞減少、肝硬化和高齡等原因不適用或不耐受PR方案治療,7%~18"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書22%的患者因不良反應(yīng)停藥。因此在實(shí)際治療中由于各地治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、副作用導(dǎo)致患者依從性較差等問題,導(dǎo)致治療不規(guī)范,整體的治愈率較低。3.2直接抗病毒藥物(DAA)治療時(shí)代DAA小分子藥物是劃時(shí)代的抗HCV藥物,其主要作用靶位為非結(jié)構(gòu)蛋白NS3/4A、NS5B和NS5A,通過抑制這些HCV生命周期中的重要病毒蛋白,從不同HCVHCV提高SVR。2011年,第一代DAA口服藥物特拉匹韋上市,針對(duì)基因1型患者,聯(lián)合聚乙二醇干擾素alpha和利巴首個(gè)無需干擾素就能高效治愈丙肝的DAA藥物索磷布韋獲批問世,對(duì)基因2型和3SVR首款全口服、泛基因型、單一片劑的丙肝治療藥物,適用于治療全部6種基因型,SVR約為95%~患者的SVR達(dá)94%。目前的DAA藥物在已知基因型和主要基因型的HCV感染者中都能達(dá)到90%以上的SVR,并且在多個(gè)不同臨床特點(diǎn)的人群中方案較為統(tǒng)一,藥物相互作用較少,治療的療程也從48周逐步縮短至8或12周。新一代療法的優(yōu)點(diǎn)(尤其是泛基因型的治療藥物)可以減少治療前的檢測(cè)和治療中的監(jiān)測(cè),適用我國直接抗病毒藥物發(fā)展歷程在我國,首個(gè)獲批的全口服DAA藥物治療方案達(dá)拉他韋(商品名∶百立澤?)聯(lián)合阿舒瑞韋(商品名∶速維普?)于2017年4月獲批,用于治療基因1b型患者。2017年11月,索磷布韋(商品名∶索華迪?)獲批上市,聯(lián)合利巴韋林用于治療成人泛基因型及青少年基因2型和3型丙肝。2018年5月,艾爾巴韋格拉瑞韋片(商品名∶擇必達(dá)?)獲批在中國上市,適用于治療基因1、4型慢性丙肝的成年患者,無需聯(lián)合2018年5月,國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)索磷布韋/維帕他韋(商品名∶丙通沙?)可用于治療基因1-6型HCV的成人感染患者(其在中國1-6型HCV感染者中治愈率達(dá)98%),并同時(shí)批準(zhǔn)丙通沙聯(lián)合 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書19 韋片(商品名∶夏帆寧?)獲批進(jìn)入中國,用于治療1-6型慢性HCV的成人感染患者和12至18歲青少年患者。2019年5月,格卡瑞韋哌侖他韋片(商品名∶艾諾全?)獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn),用于治療基因1-6型HCV感染的無肝硬化或代償期肝索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋(商品名∶沃士韋?)在中國獲批上市,用于先前接受一種DAA療法治療失敗、無肝硬化或伴有代償性肝硬化的慢性HCV成人感染者的再治療。國內(nèi)藥企方面,歌禮于2018年上市了自主研發(fā)的國內(nèi)首個(gè)本土原研丙肝1類新藥達(dá)諾瑞韋鈉片(商品名∶戈諾衛(wèi)?),打破了國內(nèi)丙肝藥物市場(chǎng)被跨國藥企壟斷的局面,凱因格領(lǐng)的鹽酸可洛派韋(商品名∶凱力唯)聯(lián)合索磷布韋(商標(biāo)名∶賽波唯),,東陽光的依米他韋聯(lián)合索磷布韋方案已經(jīng)進(jìn)入核查階段。目前還有多家國內(nèi)藥企在推家醫(yī)保目錄談判結(jié)果,三種DAAs方案的聯(lián)合藥物擇必達(dá)、夏凡寧和丙通沙通過競(jìng)爭(zhēng)性談判方式進(jìn)入醫(yī)保,價(jià)格平均降幅在85%以上。析藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)通過應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法來研究和評(píng)估藥物治療的成本與效果及其關(guān)系。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究任務(wù)主要是通過成本分析對(duì)比不同治療方案的優(yōu)劣,設(shè)計(jì)合理的臨床治療路徑,保證有限的社會(huì)衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析在藥品定價(jià)、藥品補(bǔ)償與報(bào)銷機(jī)制、合理用藥、控費(fèi)等許多方面均有重要應(yīng)用。丙肝DAA藥物作為高價(jià)值藥品,通過對(duì)其進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,能讓醫(yī)院、醫(yī)保及社會(huì)更好地理解其具有的價(jià)值,基于科學(xué)的研究證據(jù)更好地進(jìn)行決策。本節(jié)主要通過搜集與整理過往的DAA藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果,從成本-效用分析和醫(yī)保預(yù)算影響分析兩個(gè)方面,丙型肝炎直接抗病毒藥物的成本-效用分析成本-效用分析是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)功效的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)方法。它是一種把生命數(shù)量和質(zhì)量的結(jié)果加以綜合研究,比較項(xiàng)目投入成本量和健康效益產(chǎn)出量的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法[ 20"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 10]。是分析和評(píng)價(jià)所有備選治療方案的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的重要工具。因DAA藥物整體療效和價(jià)格都比較接近,異質(zhì)性不大,因此我們主要將DAA藥物和干擾素治療進(jìn)行比較研究。其中2018年的一項(xiàng)研究比較了本次納入國家醫(yī)保目錄3種DAA藥物之一的擇必達(dá)(艾爾巴韋/格拉瑞韋片,納入醫(yī)保后主要用于1b型丙肝的治療)與PR方案(聚乙二醇干擾素alpha聯(lián)合利巴韋林)針對(duì)1b型丙肝患者的成本-效用,結(jié)果得出相對(duì)于PR方案,擇必達(dá)治療中國人群基因1b型慢性丙肝更具有經(jīng)濟(jì)性[11]。在上述研究中,模擬了中國成年HCV基因1b型初治慢性丙肝患者,將患者按照是否合并肝硬化劃分為不同亞組,通過構(gòu)建Markov模型,使用模型法模擬不同亞組患者不同治療方案的疾病進(jìn)展過程,收集直接醫(yī)療成本,以QALY作為效用指標(biāo),通過數(shù)據(jù)來源:陳平鈺,李洪超,馬愛霞《艾爾巴韋/格拉瑞韋片治療基因1b型慢性丙型肝炎的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)》成本-效用分析評(píng)估不同藥物治療方案給患者長期生存質(zhì)量和疾病負(fù)擔(dān)帶來的影響。研究結(jié)果如下表所示∶數(shù)據(jù)來源∶陳平鈺,李洪超,馬愛霞《艾爾巴韋/格拉瑞韋片治療基因1b型慢性該研究表明,無論是針對(duì)肝硬化患者和無肝硬化患者,DAA治療方案在成本和效果上均優(yōu)于干擾素治療方案。從支付方?jīng)Q策角度出發(fā),盡管在當(dāng)時(shí)艾爾巴韋/格拉瑞韋片方案價(jià)格高于傳統(tǒng)的PR方案,但由于其療效顯著,很大程度上提高了慢性丙肝患者的生存質(zhì)量,而使用PR方案的患者轉(zhuǎn)歸更差,使得患者后期醫(yī)療費(fèi)用顯著增長,故 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書21 長期來看,艾爾巴韋/格拉瑞韋片方案很大程度地節(jié)約了國家醫(yī)?；鹬С鯷11]。一項(xiàng)磷布韋維帕他韋)進(jìn)行了成本-效果分析,結(jié)果顯示針對(duì)無肝硬化患者其治療成本為94470.4元,效果QALY值為13.7829,針對(duì)肝硬化患者其治療成本為242784.5元,值得注意的是,以上的2項(xiàng)研究中的DAA藥物價(jià)格均按照納入醫(yī)保前的價(jià)格計(jì)算,12周治療成本分別為59880元(擇必達(dá))和69600元(丙通沙)。在納入國家醫(yī)保目錄之后,兩者的價(jià)格均產(chǎn)生了大幅度的降價(jià),分別降至約6600元和13000元,并區(qū)分了兩者的患者使用類型(擇必達(dá)用于1b型患者,丙通沙用于非1b型患者)。結(jié)合上述的兩項(xiàng)研究可以發(fā)現(xiàn)DAA藥物在治療總成本,尤其是對(duì)于無合并肝硬化的丙肝治療來說占比較大,因此DAA藥物的價(jià)格變化對(duì)丙肝治療的總成本有顯著的影響。以納入醫(yī)保后的兩種DAA藥物價(jià)格計(jì)算,對(duì)于無肝硬化患者來說,上述研究中的治療總成本將產(chǎn)生超過60%的平均降幅,對(duì)于肝硬化患者來說,治療總成本平均降幅也將超過23%,使得其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更加顯著。與干擾素治療方案相比,納入醫(yī)保目錄后DAA醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算影響分析是從醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營方的角度出發(fā),在有限醫(yī)療資源約束的前提下,分析將一種健康干預(yù)措施納入或排除在某一醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)后果,可用于預(yù)測(cè)在當(dāng)前醫(yī)療條件下,一種治療方式的變化對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用產(chǎn)生的影響。其主要作用體現(xiàn)在為醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整提供合理的經(jīng)濟(jì)性參考,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營穩(wěn)定,以及協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營方制定可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)格[13]。由于慢性丙肝患者對(duì)新型口服藥物需求迫切,其高額費(fèi)用也意味著患者和醫(yī)療保險(xiǎn)支出的負(fù)擔(dān)較大,如何合理地配置醫(yī)療資源顯得尤為重要。因此,在2019年3種DAA藥物納入國家醫(yī)保目錄之前,開展了一系列針對(duì)DAA藥物納入醫(yī)保的預(yù)算影響分析的研究,結(jié)果均顯示,丙肝DAA藥物納入醫(yī)保后可以通過增加較低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算,獲得較大的患者健康獲益,同時(shí),雖然短期內(nèi)醫(yī)?；鹬С隹赡茉黾?隨著患者存量減少,長 22"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 其中2019年發(fā)布的一項(xiàng)研究∶以參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基因1b型慢性丙型肝患者為目標(biāo)人群,對(duì)DAA藥物納入醫(yī)保目錄后的基金支出進(jìn)行預(yù)算影響分析。通數(shù)據(jù)來源:陳平鈺,李洪超,馬愛霞《直接抗病毒藥物治療慢性丙型肝炎患者的預(yù)算影響分析》保目錄后,2018年至2022年5年期間的醫(yī)?；鹬С銮闆r和治愈人數(shù)情況,結(jié)果如下表∶數(shù)據(jù)來源∶陳平鈺,李洪超,馬愛霞《直接抗病毒藥物治療慢性丙型肝炎患者的圖表顯示,DAA藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄后,醫(yī)?；鹬С鲈黾?5年累計(jì)增幅19.63%;治愈總?cè)藬?shù)增加,5年累計(jì)增幅92.30%。由于該研究以國家城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員為研究人群,和國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比來看,2018年和2019年國家城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支出10 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書23 出的萬分之一。由于DAA藥物普遍治愈率較高,其納入醫(yī)保目錄后每年治愈的患者數(shù)會(huì)顯著增長?？梢灶A(yù)見在不久的未來,丙肝患者的數(shù)量會(huì)逐漸減少直至接近于零,醫(yī)?；鹬С鲆矊⑾鄳?yīng)地迅速減少。從長遠(yuǎn)來看,患者可以有效避免今后發(fā)展為肝硬化、肝癌等肝臟終末端疾病的可能,生存質(zhì)量得到提高15。同時(shí),由丙肝相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)保支出將愈發(fā)減少,給醫(yī)保總體帶來積極影響。實(shí)際上,目前的醫(yī)保談判價(jià)格(3款DAA藥物降幅達(dá)85%)遠(yuǎn)低于上述研究中的降價(jià)幅度(30%~50%)。可以預(yù)見實(shí)際的醫(yī)?；鹬С鰧?huì)進(jìn)一步縮減,醫(yī)保負(fù)擔(dān)得到更為有效的控制。在未來醫(yī)保預(yù)算影響的預(yù)測(cè)方面,也有研究針對(duì)部分已經(jīng)開展丙肝DAA藥物醫(yī)保支付的試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,通過實(shí)際試點(diǎn)的結(jié)果印證了相似的結(jié)果。以天津市的某研究為例,該研究基于對(duì)天津市2018年丙肝按人頭支付的創(chuàng)新試點(diǎn)結(jié)果,比較了2017-2030年天津市未開展試點(diǎn)和持續(xù)開展試點(diǎn)兩種情況下,丙肝患者疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬С龅牟町悺＝Y(jié)果表明∶實(shí)施按人頭付費(fèi)政策后,隨著丙肝治療人數(shù)增多,至2030年,丙肝診斷篩查和治療費(fèi)用較不實(shí)施按人頭付費(fèi)情境增加了12019萬元。但另一方面,因減少了進(jìn)展至肝硬化、肝癌的患者數(shù)量,疾病進(jìn)展費(fèi)用較不實(shí)施按人頭付費(fèi)情境減少了48719萬元。總體上,至2030年,實(shí)施按人頭付費(fèi)將累計(jì)減少總費(fèi)用36699萬元,約占不試點(diǎn)時(shí)所適用的DAA藥物價(jià)格也遠(yuǎn)高于目前的談判后價(jià)格,可以預(yù)見若按照新的藥物價(jià)格持續(xù)進(jìn)行按人頭付費(fèi),醫(yī)?？傮w支出金額將進(jìn)一步減少。在丙肝的疾病負(fù)擔(dān)部分,我們?cè)敿?xì)介紹了慢性丙肝感染可能造成的各種并發(fā)癥情治療成本。和納入醫(yī)保后的DAA藥物價(jià)格相比較,DAA藥物的治療成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肝硬化、肝癌及肝移植等并發(fā)癥的直接治療成本。以目前中國丙肝患者人數(shù)760萬人來說,不考慮其他并發(fā)癥及合并疾病的情況,若按照中國1b型丙肝的比例和納入醫(yī)保后的DAA藥物價(jià)格計(jì)算,完成現(xiàn)有所有丙肝患者的丙肝抗病毒治療約花費(fèi)1200億元。然而,同樣以760萬人丙肝患者為基數(shù),按照丙肝發(fā)展肝硬化、肝癌及肝移植的年轉(zhuǎn)移率計(jì)算,預(yù)計(jì)每年治療丙肝新增并發(fā)癥的額外費(fèi)用約200億元。如果對(duì)丙肝人群數(shù)量不加控制,這樣的年額外支出將在短短幾年時(shí)間超過治愈所有患者所花費(fèi)的抗病毒治療費(fèi)用。因此,加速減少丙肝患者基數(shù)將對(duì)社會(huì)產(chǎn)生積極的影響,從中 24"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 預(yù)測(cè),該研究以索磷布韋聯(lián)合PR方案(DAA治療方案的一種)作為主要治療手段與更優(yōu)、效果更好,社會(huì)成本的節(jié)約作用將更加顯著。可見,無論是從和干擾素相比的成本-效用分析,還是從醫(yī)保的預(yù)算影響分析方面考量,DAA藥物都具有較為明顯的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。并且,基于醫(yī)保談判的現(xiàn)有降價(jià)幅度和未來醫(yī)保政策落地的逐步完善,其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值將不斷提升和顯現(xiàn),進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)保總體支出,為患者、國家與社會(huì)帶來福利?！敖】抵袊?030”消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書25 26"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 各國均積極配合世界衛(wèi)生組織的倡議,開展了多種形式的丙肝消除工作,在防治工作的各個(gè)環(huán)節(jié)(包括預(yù)防、監(jiān)測(cè)、篩查、診療和用藥保障方面)取得了一定的進(jìn)展。大部分國家都建立了對(duì)血站、血制品和醫(yī)源性感染的管控措施,但部分中低收入國家和區(qū)域仍然存在注射器和針頭反復(fù)使用的問題;高收入國家在公衛(wèi)宣傳和高危人群篩查方面建立了良好的機(jī)制,而在中低收入國家中,除少數(shù)國家,大都并未建立有效機(jī)制;進(jìn)DAA藥物的使用,但中低收入國家的DAA藥物普及率遠(yuǎn)低于高收入國家,導(dǎo)致這些國家的丙肝治療率較上述種種現(xiàn)狀顯示了丙肝全球防治工作中仍在存在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下的失衡。為了應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生大會(huì)通過的《2016-2021全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》 (以下簡(jiǎn)稱“WHO戰(zhàn)略”),設(shè)定了截至2030年全球共同應(yīng)對(duì)病毒性肝炎的重要目標(biāo)和工作思路,制定了“從對(duì)個(gè)體患者的關(guān)注轉(zhuǎn)化為用整合式的公共衛(wèi)生策略,通過預(yù)防和治療阻斷病毒的傳播”[18],并積極在全球推動(dòng)。其中丙肝的目標(biāo)設(shè)定為“發(fā)病率下降80%,死亡率下降65%,90%患者得到診斷,80%的慢性患者得到治療”。在WHO戰(zhàn)略發(fā)布前后,一些丙肝負(fù)擔(dān)格外嚴(yán)重的國家如埃及、格魯吉亞等,已經(jīng)通過全國性危害的階段性目標(biāo)。WHO戰(zhàn)略發(fā)布之后,得到了全世界124個(gè)國家的響應(yīng),一些國家展開全國性或區(qū)域性的項(xiàng)目,通過創(chuàng)新手段,如建立全國性的丙肝監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)共享平臺(tái)、通過財(cái)政手段激勵(lì)篩查面積的擴(kuò)大、政府與藥企談判打包支付DAA藥物費(fèi)用等,獲得了丙肝防治的顯著成效。這些國家的創(chuàng)新實(shí)踐對(duì)我國的丙肝防治工作具有一定的啟發(fā)和借鑒意義。第一,由政府主導(dǎo),設(shè)定明確的目標(biāo)和計(jì)劃,提供有力的政策和財(cái)政保障,有利于消除丙肝目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。第二,采取所謂“微消除”的策略,在特定場(chǎng)景內(nèi)或特定高危人群中消除丙肝危害,并對(duì)實(shí)施機(jī)構(gòu)予以政策傾斜和激勵(lì)。第三,利用基層衛(wèi)生資源創(chuàng)建暢通的轉(zhuǎn)診通道,并為基層醫(yī)療賦能,在初級(jí)保健階段通過簡(jiǎn)化的抗病毒治療方案直接治愈患者。最后,通過支在本章中,我們將著重探討全球丙肝防治工作的策略、進(jìn)展,以及各國在防治各 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書27 環(huán)節(jié)中的先進(jìn)實(shí)踐。通過對(duì)其他國家丙肝防治策略的梳理和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),了解各國針對(duì)丙肝的應(yīng)對(duì)方式和效果,從中提取適合的模式和方法,為中國接下來的防治工作提供全球丙型肝炎防治工作回顧丙肝的防治需要國家制定出明確的防治目標(biāo),設(shè)立與之相應(yīng)的傳染病防治制度,診療等主要環(huán)節(jié)。其中預(yù)防是指通過健康教育和干預(yù)項(xiàng)目改變各利益相關(guān)方對(duì)于疾病的認(rèn)知,以及相應(yīng)的行為模式和習(xí)慣。監(jiān)測(cè)是指針對(duì)整個(gè)人群流行病學(xué)特征的動(dòng)態(tài)觀察和記錄,并通過大量數(shù)據(jù)的集合和分析,為國家的醫(yī)療衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)和指導(dǎo)。篩查是針對(duì)人群的疾病檢測(cè)和確診,根據(jù)患病人群特征的差異采取相應(yīng)的篩查手段。診療包括篩查出的確診患者通過轉(zhuǎn)診機(jī)制緊密銜接治療服務(wù),對(duì)患者進(jìn)行的病情診斷和治療工作,以及隨訪患者的治療情況。就以上提到的幾個(gè)重要環(huán)節(jié),我們選取的分析結(jié)果,對(duì)全球丙肝防治工作各環(huán)節(jié)的主要進(jìn)展進(jìn)行回顧和展示。圖2.1?丙肝防治全流程圖 28"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 行管控,91.3%的國家對(duì)血站(包括家庭獻(xiàn)血)和血制品常規(guī)篩查抗-HCV,但是仍然存在一些如“窗口期”抗體檢測(cè)“假陰性”這類從技術(shù)手段上難以克服的問題。全球的不安全注射概率從2000年的39%下降至2010年的5%,在澳大利亞、泰國、印度尼西亞,所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可獲得一次性和自毀式安全注射器、針頭和針管等,以預(yù)防醫(yī)源性感染。然而在東地中海和大部分東南亞區(qū)域,仍然存在大量注射器和針頭不經(jīng)消毒反復(fù)使用球每年向毒品注射人群平均每人發(fā)放300個(gè)免費(fèi)的一次性注射器和針頭的目標(biāo)仍有一定差距,然而截至2015年只達(dá)到27支/人。以上情況顯示了全球丙肝的預(yù)防工作,尤其是在中低收入國家,仍存在較大的障礙,提升的空間很大。從全球丙肝監(jiān)測(cè)情況來看,82.5%的國家建立了急性HCV感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng),49.0%英國和北愛爾蘭、德國、保加利亞等都有針對(duì)丙肝的常規(guī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),但中低收入國家從全球丙肝篩查情況來看,一些高收入國家針對(duì)自身的丙肝流行病學(xué)特征制定了相應(yīng)的篩查策略,例如美國重點(diǎn)篩查所有1945-1965年出生的人口;新西蘭通過清潔針頭交換項(xiàng)目對(duì)靜脈注射毒品者常規(guī)進(jìn)行肝炎病毒的血清學(xué)檢查;格魯吉亞對(duì)全體國民進(jìn)行HCV篩查等。然而,全球只有20%的丙肝患者(約1400萬人)得到了篩查并且了解自身的疾病情況。中低收入國家在篩查方面的可及性相對(duì)較差(見圖2.2)。從診斷情況來看,美洲區(qū)域得到診斷的患者比例最高(36%),非洲區(qū)域最低(6%),高收入國家中患病人群得到診斷的比例(46%)要遠(yuǎn)高于中低收入國家(6%)。在治療方面,東地中海地區(qū)接受治療的比例最高(12%),主要原因在于埃及的大規(guī)模丙肝消除行動(dòng)。每年高收入國家中啟動(dòng)治療療程的比例(8%)也高于中低收入國爾蘭、西班牙等高收入國家都通過其較為健全的基層衛(wèi)生體系,建立了全國性的暢通的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。截至2015年,累計(jì)有540萬例慢性丙肝患者接受過治療,大部分在2015年之前接受治療的患者是干擾素治療方案。在2015年開始接受治療的患者中,有一半接受 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書29 了DAA藥物治療。相較于全球約7100萬患者來說,這一數(shù)字非常小,丙肝患者治療的可支付性∶澳大利亞將DAA藥物納入國家藥品福利計(jì)劃;美國最大的健康保險(xiǎn)公司之一BlueCross將DAA藥物納入優(yōu)先報(bào)銷藥品;加拿大藥品和衛(wèi)生技術(shù)局也將DAADAA藥物療法,只有少部分國家,如埃及、格魯吉亞、盧旺達(dá)等,通過政府與藥企談判、尋求外界資金捐贈(zèng)和購買低價(jià)仿制藥等手段,解決DAA藥物在本國普及過程中的障礙。在2015萬人)。其中美洲患者的SVR比例最高(88%),西太平洋區(qū)域最低(63%)。不同區(qū)可以看出,丙肝在全球的疾病負(fù)擔(dān)與全球防治工作成效之間,仍然存在巨大的鴻溝,尤其是在中低收入國家,由于醫(yī)療衛(wèi)生體系的薄弱和財(cái)政資金的限制,在丙肝防治的各個(gè)環(huán)節(jié)上都存在一定的障礙,亟需外界資源和技術(shù)的支持。由此,催生了WHO第肝炎1989年4月,HCV被正式定義為引起經(jīng)血傳播的非甲非乙型肝炎的主要病原。此后20年間,人類對(duì)于HCV的特性、流行病學(xué)現(xiàn)狀和防治手段逐漸有了初步的了解,各國政府逐漸對(duì)這一公共衛(wèi)生疾病引起重視。2010年第63屆世界衛(wèi)生大會(huì)上,各WHO成員國呼吁WHO針對(duì)病毒性感染制定綜合性的預(yù)防控制措施。會(huì)議通過了WHA8號(hào)決議,將7月28日作為全球肝炎日。2014年,第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)通 30"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 WHAWHA定為需全球各國政府和人民共同面對(duì)的公共衛(wèi)生問題,并制定了一個(gè)綜合性的全球戰(zhàn)略目標(biāo),用于給病毒性部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》,是關(guān)于病毒性肝炎的首個(gè)全球衛(wèi)生部門戰(zhàn)略。它涵蓋了2015年衛(wèi)生議程后的第一個(gè)六年(2016-2021年),以《預(yù)防和控制病毒性肝炎感染∶全球行動(dòng)框架》以及2010年和2014年世界衛(wèi)生大會(huì)有關(guān)病毒性肝炎的兩個(gè)決議為基礎(chǔ)。2016年5月第69屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了消除病毒性肝炎決議,要求到2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅,要求將新發(fā)慢性病毒性肝炎發(fā)病率下降90%,死亡下降這一戰(zhàn)略囊括了5型病毒性肝炎(甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝),由于乙肝和丙肝所代表的相關(guān)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)較重,因此該戰(zhàn)略以這兩種肝炎為關(guān)注焦點(diǎn)。該戰(zhàn)略闡明衛(wèi)生部門將致力于防治病毒性肝炎,力爭(zhēng)消除作為公共衛(wèi)生威脅的病毒性肝炎,該戰(zhàn)略勾勒出前進(jìn)的路徑,并且規(guī)定∶?病毒性肝炎的傳播被遏制,每個(gè)病毒性肝炎感染者都能得到安全、負(fù)擔(dān)得起和有效的護(hù)理與治療的世界愿景;?到2030年時(shí)消除作為重大公共衛(wèi)生威脅的病毒性肝炎的總目標(biāo);?尋求將慢性肝炎感染的發(fā)病人數(shù)從目前的600萬至1000萬例減少到2030年的90萬例并將慢性肝炎每年導(dǎo)致的死亡人數(shù)從140萬例減少到2030年的50萬例的具體目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這些具體目標(biāo)要求徹底改變對(duì)肝炎的應(yīng)對(duì)方式,同時(shí)也意味著肝炎在公 "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書31 數(shù)據(jù)來源:WH0《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略(2016-2020)》 32"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 在丙肝的防治環(huán)節(jié),該戰(zhàn)略提出∶?在2015年至2030年之前,慢性丙肝發(fā)病率達(dá)到下降80%的目標(biāo),由慢性到2030年,90%的丙肝得到診斷,80%符合條件的慢性丙肝患者得到治療。具體來說,要實(shí)現(xiàn)WHO消除病毒性肝炎公共威脅的目標(biāo),需要實(shí)施有效、可負(fù)擔(dān)的丙肝預(yù)防控制策略,包括在高危人群中大幅減少新發(fā)感染、降低發(fā)病率和死亡率;加強(qiáng)預(yù)防和控制感染、安全注射;為使用毒品者提供減少危害的服務(wù)。在診斷方面,實(shí)現(xiàn)早期診斷,開發(fā)可在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)推廣的快速診斷檢測(cè)方法。在優(yōu)化治療和護(hù)理方面,對(duì)所有HCV基因型均采取有效的優(yōu)化治療方案。對(duì)難以覆蓋的人群及重點(diǎn)人群,使用簡(jiǎn)化及標(biāo)準(zhǔn)的方案;提高服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性,減少費(fèi)用支出,減少預(yù)防、治資金和社會(huì)資源;2)所有利益相關(guān)者應(yīng)積極參與,并集合所有相關(guān)數(shù)據(jù);3)消除肝炎方案必須價(jià)廉易行[19]。從這些問題出發(fā),WHO戰(zhàn)略的制定顯示了對(duì)于消除病毒性肝炎的堅(jiān)定決心,也讓各國家和地區(qū)將丙肝防治置于新的政治高度。全球各國響應(yīng)世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略的情況2019年,在歐洲肝病學(xué)會(huì)的國際肝病會(huì)議上發(fā)布了針對(duì)45個(gè)響應(yīng)WHO戰(zhàn)略目標(biāo)年消除丙肝行動(dòng)情況的報(bào)告。該報(bào)告使用模型估算了各國的丙肝患病率、發(fā)病率、由丙肝導(dǎo)致的死亡,結(jié)合已有的診斷和抗病毒治療數(shù)據(jù),得出以下結(jié)論∶在45個(gè)國家和地區(qū)中,有30個(gè)國家在2050年之前無法達(dá)到消除丙肝的目標(biāo)。就2030年丙肝發(fā)病率降低80%的目標(biāo)來說,有34個(gè)國家無法實(shí)現(xiàn);就丙肝導(dǎo)致的肝病死亡率降低65%的目標(biāo)來說,30個(gè)國家無法實(shí)現(xiàn);就90%的患病人群得到診斷這一目標(biāo)來說,20個(gè)國家無法實(shí)現(xiàn);就80%符合標(biāo)準(zhǔn)的患病人群得到治療這一目標(biāo)來說, "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書33 有26個(gè)國家無法實(shí)現(xiàn)。總結(jié)而言,雖然目前已經(jīng)有了行之有效的治療方案,還是有80%的高收入國家或地區(qū)無法按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)WHO2030消除丙肝的目標(biāo),67%的國家至相比于發(fā)達(dá)國家,發(fā)展中國家達(dá)到消除丙肝公共危害目標(biāo)的道路更具挑戰(zhàn)。由于國家經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源和政治優(yōu)先級(jí)等因素,一些國家距離WHO戰(zhàn)略目標(biāo)仍需較長的時(shí)間。但是仍有一些規(guī)模較小的國家顯示了極高的政治承諾,并且通過舉國動(dòng)取得了顯著進(jìn)展。例如埃及作為全世界丙肝疾病負(fù)擔(dān)最重的國家之一,制定了提高藥品可及性和采購?fù)该鞫?、加?qiáng)監(jiān)測(cè)體系、控制感染和血液安全、社區(qū)教育等一系列措施,使得該國流行率在2008-2015年的8年間降低了30%[20]。我國要實(shí)現(xiàn)WHO提出的目標(biāo),面臨的最大挑戰(zhàn)是如何達(dá)到90%的丙肝診斷率和在診斷的丙肝患者中達(dá)到80%的治療率。根據(jù)2018年《中國丙型肝炎感染現(xiàn)狀及防治對(duì)策研究報(bào)告》的測(cè)算,我國已有HCV感染者約760萬例,但僅診斷177.5萬例,診斷率約為18%;治療12.5萬例,治療率不到1.3%,距離WHO戰(zhàn)略2030年目標(biāo)的實(shí)WHO戰(zhàn)略提出以后,不同的國家和地區(qū)均采取了不同的策略,以實(shí)現(xiàn)高效和高成本效益,達(dá)到全球消滅病毒性肝炎及肝癌的目標(biāo)。決策的依據(jù)除了丙肝的流行及主要傳播途徑,也考慮了診斷及治療的可及性、提供預(yù)防及治療措施的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施及人力、消除方案的國內(nèi)外資源,以及評(píng)估方案的有效性和成本效益。我們從中選取了較為值得中國借鑒的環(huán)節(jié),進(jìn)行一一探討。3.1政策保障:政府主導(dǎo),全社會(huì)參與,制訂消除丙肝的國家級(jí)行動(dòng)計(jì)劃WHO戰(zhàn)略建議將丙肝提到較高的工作優(yōu)先級(jí)并且給予制度上的承諾,在這一點(diǎn)上, 34"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 許多國家通過全國性的消除丙肝計(jì)劃,制定量化的消除目標(biāo),并在防治各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行適合本國國情的創(chuàng)新實(shí)踐∶2015年4月格魯吉亞勞工部、衛(wèi)生部、社會(huì)事務(wù)部及其合作伙伴共同發(fā)起消除丙肝(Stop-hepatitisC,STOP-C)運(yùn)動(dòng),旨在提高人們對(duì)丙肝的診斷和治療意識(shí)。運(yùn)動(dòng)設(shè)定了在2020年丙肝患病率降低90%的目標(biāo),要求每年治療2.5萬例丙肝患者,減少丙肝的新發(fā)感染和相關(guān)死亡。該運(yùn)動(dòng)廣泛應(yīng)用抗-HCV血清學(xué)檢測(cè),從2015年起實(shí)施了全人口血清學(xué)調(diào)查。政府開發(fā)了STOP-C數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),用以監(jiān)測(cè)和評(píng)估HCV連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開展情況,擴(kuò)展的數(shù)據(jù)系統(tǒng)用于跟蹤應(yīng)用藥物后的照護(hù)和治療情況,這些數(shù)據(jù)用于指導(dǎo)消除丙肝行動(dòng)的下一步工作。此外,每年邀請(qǐng)由國際專家組成的技術(shù)咨詢團(tuán)隊(duì)評(píng)估項(xiàng)目的進(jìn)展并給出進(jìn)一步的建議。最后,政府對(duì)于與外界伙伴和社區(qū)的合作也抱著開放的態(tài)度,這些合作伙伴包括格魯吉亞的傳染病醫(yī)院、患者組織、非政府組織、產(chǎn)業(yè)伙伴和學(xué)術(shù)團(tuán)體?？梢哉f,格魯吉亞政府的一系列舉措顯示了其對(duì)消5萬截至2017年4月底,消除丙肝計(jì)劃登記在冊(cè)的共有43989名HCV確診感染者,其中33673人開始接受DAAs治療,24273人獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。截至2019埃及∶HCV制委員會(huì)開始采用HCVHCVNCCVH炎預(yù)防控制的全方位行動(dòng)計(jì)劃,包括疾病監(jiān)測(cè)與感染控制,注射、用血和疫苗接種安全信息教育,篩查、護(hù)理和治療,以及相關(guān)的治理機(jī)制等。2014年9月埃及啟動(dòng)全國性消除丙肝行動(dòng)計(jì)劃,目標(biāo)到2020年全面消除丙肝。國家建立了完善的HCV感染者登記系統(tǒng),對(duì)所有登記者進(jìn)行抗病毒治療。根據(jù)人口密度規(guī)劃治療中心的布局,確保最近的治療中心距離患者不超過50公里。在治療中心, "健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書35 由肝病專家小組提供一系列醫(yī)療服務(wù),數(shù)據(jù)庫中詳細(xì)記錄了每位患者的治療和隨訪信息。國家撥款3.5億美元用于丙肝治療,88%的丙肝患者的治療費(fèi)用完全由政府支付,一階段行動(dòng)中接受丙肝測(cè)試,其中有45.3萬為丙肝病毒攜帶者,這些人均接受了藥物及衛(wèi)生健康部啟動(dòng)了第二階段全國抗擊丙肝行動(dòng),從蘇伊士運(yùn)河省在內(nèi)的11個(gè)省內(nèi)開始實(shí)施,目標(biāo)覆蓋2000萬埃及國民。該區(qū)域的埃及國民篩查:通過“微消除”和激勵(lì)手段,擴(kuò)大篩查范圍,發(fā)現(xiàn)潛在患者群篩查之于整個(gè)丙肝防治工作具有重要意義。被稱為“沉默的殺手”,丙肝在早期感染階段幾乎沒有明顯癥狀,許多人感染而不自知,無意間導(dǎo)致了病毒的進(jìn)一步蔓延。因此,在感染早期階段通過篩查將患病人群篩查出來進(jìn)行感染的阻斷,對(duì)于達(dá)到全面“微消除”∶對(duì)重點(diǎn)區(qū)域和高危人群集中篩查診療在篩查的環(huán)節(jié),多國都采取了“微消除”策略,也就是在重點(diǎn)區(qū)域和高危人群中集中篩查并予以治療,達(dá)到局部消除丙肝目標(biāo)的策略。其原因在于許多國家,尤其是發(fā)達(dá)國家的丙肝流行特征是在特定人群(如HIV感染者、注射毒品者、服刑人員等)或特定區(qū)域(如社區(qū)、醫(yī)院等)中高發(fā),而在一般人群中流行率很低。出于資源集中利用和成本效益的考量,許多國家有針對(duì)性的選擇高危人群和疾病高發(fā)區(qū)域作為首要防治對(duì)象和重點(diǎn)防治對(duì)象,設(shè)立切實(shí)可行的消除目標(biāo),進(jìn)行集中篩查和診治。其中一些英國∶英國格拉斯哥地區(qū)開展的丙肝微消除項(xiàng)目(Springburn),第一階段的重點(diǎn)是針 36"健康中國2030"消除丙肝威脅行動(dòng)白皮書 對(duì)社區(qū)門診中接受酒精和藥物成癮康復(fù)治療的高危人群,為其在社區(qū)提供方便快捷的療、無創(chuàng)評(píng)估、簡(jiǎn)化的治療監(jiān)測(cè)等。經(jīng)過第一階段實(shí)施后,95.7%的患者接受了檢查,在進(jìn)行中,SVR和再感染率等數(shù)據(jù)將在隨后的第二、三階段中提供。向高流行地區(qū)提供外展服務(wù);臺(tái)灣是全世界終末期腎病發(fā)病率最高的地區(qū)之一,擁有大量血液透析患者,這些患者是丙肝流行的高危群體。一項(xiàng)由高雄大學(xué)主導(dǎo)的丙肝“微消除”在赤東/