《藥理學(xué)》教學(xué)案例

《藥理學(xué)》教學(xué)案例案例120min前口服敵敵畏15ml2～3mm,93%.余未見2%103l05～6mm,心率72院.討論:M案例2某女,4540度冷丁500.53～4仍繼續(xù)用度冷丁50mg,阿托品0.5mg,10冷丁4300～400討論:如此應(yīng)用是否合適案例35020.25mg,每8小時(shí)1次,當(dāng)總量達(dá)到2.25mg時(shí),心悸氣短好轉(zhuǎn),脈博減慢至70次/min,尿量增多,浮腫開始消退,食欲增加.此后,地高辛0.25每日1次口服;氫氯噻嗪25每日2次口服.在改維持量后第4日開始食欲減退,惡心,頭痛,失眠;第6日脈博不規(guī)則,心律不齊,有早博;心電圖示室性早搏,形成二聯(lián)律.診斷為地高辛中毒.討論:本例地高辛中毒的表現(xiàn),誘發(fā)原因及作用機(jī)制.地高辛中毒應(yīng)如何預(yù)防與治療為什么案例4某男,25歲,職員.肝炎后并發(fā)再生障礙性貧血,藥物治療無效,入院后擬作骨髓移植治療,供髓者為患者胞妹.骨髓移植前一天,給患者作頸靜脈切開插管術(shù),插管成功后,導(dǎo)管內(nèi)注入肝素稀釋液5ml(9125U)防止凝血.次日晨6時(shí)患者鼻衄,9時(shí)整護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑.再向?qū)Ч茏⑷敫嗡卦?ml(62500U),上午10時(shí)開始移植骨髓,在手術(shù)前后又各注入肝素原液5ml(62500U).至下午3時(shí),病人頭痛,嘔吐,隨即抽搐,昏迷.魚精蛋白救治無效死亡,尸檢發(fā)現(xiàn):腦膜下彌漫性出血,腦實(shí)質(zhì)出血,腦室出血及心膈面出血.討論:肝素過量致自發(fā)性出血的作用機(jī)制.魚精蛋白救治肝素過量出血的作用機(jī)制.本例在使用肝素治療的過程中,有哪些可以吸取的教訓(xùn)案例5患兒,男,10歲,學(xué)生.因全身浮腫,蛋白尿和血漿蛋白降低,診斷為單純性腎病綜合征.開始口服強(qiáng)的松20每日3次,幾天后改為口服地塞米松3mg,每日3次,直到第八周開始改為每日晨8.25mg一次服,此后未再減量.于第13周患兒突然中斷說話,眼瞼與面肌抽動(dòng),隨即意識(shí)喪失,全身肌肉痙攣,口唇發(fā)紺,口吐白沫,診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)癲癇發(fā)作,經(jīng)用地西泮,苯巴比妥及水合氯醛等抗驚厥藥及脫水藥,45min后發(fā)作停止,神志逐漸恢復(fù).以往無癲癇病史.某男,46歲,工人.因發(fā)熱,心慌,血沉l00mm/h,診斷為風(fēng)濕性心肌炎.無高血壓及潰瘍病史.人院后接受抗風(fēng)濕治療,強(qiáng)的松每日30~40mg口服,用藥至第12日,血壓上升至150/100mmHg,用藥致第15日,上腹不適,有壓痛,第24日發(fā)現(xiàn)黑便,第28日大量嘔血,血壓70/50mmHg,呈休克狀態(tài).被診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血壓和胃潰瘍出血.迅速輸血1600ml后,進(jìn)行剖腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血,胃小彎部有潰瘍,立即作胃次全切除術(shù).術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素,改用其他藥物治療.患者,女,34歲,干部.因反復(fù)發(fā)生的皮膚瘀點(diǎn),鼻衄和血小板減少,診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜.住院后接受強(qiáng)的松治療,每次l0mg,每日3次.服藥半月后皮膚出血點(diǎn)明顯減少,不再流鼻血,血小板數(shù)上升至90×109/L.用藥至19日突然寒戰(zhàn),高熱,咳嗽,呼吸急迫.X線胸片發(fā)現(xiàn):兩肺布滿大小均勻一致的粟粒狀陰影,痰涂片:抗酸桿菌陽性,血沉70mm/h.診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性粟粒型肺結(jié)核.討論:(1)糖皮質(zhì)激素為何能誘發(fā)癲癇發(fā)作,高血壓,胃潰瘍出血及粟粒型肺結(jié)核等不良反應(yīng)分別加以說明.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意哪些問題案例6某女,44歲.患者13,氣促,浮腫,診斷為風(fēng)濕性心臟病,二間瓣狹窄.此后多次復(fù)發(fā),均用藥物控制,也曾多次使用青霉素,未出現(xiàn)過敏反應(yīng).來診時(shí)做青霉素皮試陰性,但肌注120萬U后出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,旋即暈倒,昏迷,脈博消失,心跳停止,瞳孔散大,直徑7mm.診斷:青霉素過敏性休克.治療:立即作胸外心臟按壓及人工呼吸,同時(shí)皮下注射腎上腺素lmg.5min后,患者仍無心跳,呼吸,血壓.又靜脈注射碳酸氫鈉50ml,地塞米松5mg;并冰敷頭部;再靜滴10%GS500ml加地塞米松l0mg,ATP40mg,CoA50U.10min后出現(xiàn)心跳,70次/min,呼吸20次/min,血壓升到16/10.7kPa.靜注呋塞米40mg,35min后心率133次/min,血壓10/6.7kPa.患者仍昏迷,瞳孔縮小,尿600ml,心電圖示房顫.靜注毛花苷丙0.2靜注地西泮15mg,肌注異丙嗪和氯丙嗪各25mg.3個(gè)半小時(shí)后,患者心率118次/min,血壓100/60兩肺有濕羅音,口吐泡沫痰.給靜滴25%GS250ml加酚妥拉明20mg.1h后肺部羅音減少.翌日晨6時(shí),患者清醒,能講話,但不切題,尿兩次量1000ml.此時(shí)距發(fā)生休克已13h,患者基本脫離危險(xiǎn),又靜滴慶大霉素24萬U.患者心率104次/min,呼吸30次/min,血壓120/80mmHg.住院10天出院.討論:怎樣預(yù)防青霉素過敏性休克的發(fā)生一旦發(fā)生青霉素過敏性休克,應(yīng)如何搶救案例7患者,男,5歲.20日前開始腹瀉,每日4～6次,為稀便帶有粘液血性分泌物,無發(fā)熱,腹痛,無明顯里急后重.五日后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.4℃,在某醫(yī)院診斷為"急性菌痢".先后應(yīng)用了多種抗菌藥物:土霉素,甲氧芐啶,慶大霉素,氨芐西林,頭孢唑啉等,癥狀不見好轉(zhuǎn)反而加劇,持續(xù)高熱,腹瀉頻繁,為粘液性血便,故轉(zhuǎn)院.體檢:體溫38℃,脈博129次/min,血壓110/70mmHg,腹膨隆,叩鼓音,肝肋下1cm.大便常規(guī):WBC(+++),RBC(++),有少量真菌孢子.入院后第3日發(fā)現(xiàn)大便時(shí)解出灰白色膜狀物,病理報(bào)告為壞死組織及纖維蛋白滲出物,符合偽膜性腸炎.糞便培養(yǎng)報(bào)告:有難辨梭狀芽胞桿菌生長.診斷為偽膜性腸炎.討論:使用多種抗菌素藥物后病情為何反而加重為何引起偽膜性腸炎本例應(yīng)采用哪些治療措施并說明用藥的理論依據(jù).二重感染如何預(yù)防案例8李男,7歲.因發(fā)熱伴嘔吐一天,昏迷兩小時(shí)來醫(yī)院急診.體檢體溫39.5℃,神智不清,頸有明顯抵抗感.心,肺—),腹軟,肝脾未觸及.提腿實(shí)驗(yàn)克氏癥陽性.化驗(yàn)白細(xì)胞21000/㎜3,中性白細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞10%,腦脊液:渾濁,蛋白定性實(shí)驗(yàn)(+++),白細(xì)胞5700/㎜3.診斷流行性腦脊髓膜炎流腦).思考題1,本病例應(yīng)首選何藥宜采用何種制劑在應(yīng)用中應(yīng)注意什么2,經(jīng)首選藥物治療24小時(shí)癥狀未見好轉(zhuǎn),腦脊液亦無明顯變化,應(yīng)考慮什么如何處理何種抗生素治療流腦時(shí),必須采用大劑量靜滴應(yīng)選用何種制劑應(yīng)注意什么案例9王女,30歲,農(nóng)民.因發(fā)熱,咳嗽4天,咳血一天入院.5天前受涼后感頭痛,乏力,腰痛,當(dāng)晚畏寒,發(fā)熱,出冷汗,伴有咳嗽,少許粘痰;次日被鄉(xiāng)衛(wèi)生院診為上感",但咳嗽逐日加劇,痰中帶鮮血紅色血并有右下胸部疼痛.體檢體溫40.5℃,脈搏120次/分,呼吸50次/分,急性病容,鼻翼隨呼吸扇動(dòng),口唇發(fā)紺.右胸肩胛部叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到管樣呼吸音及中,細(xì)濕啰音,心界不擴(kuò)大,無雜音,腹軟,肝肋下4厘米,質(zhì)軟,脾未捫及.化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12,200/㎜3,中性白細(xì)胞93%,淋巴細(xì)胞7%;尿黃色微濁,蛋白(++),白細(xì)胞2～4/高倍鏡,上皮細(xì)胞偶見成堆膿細(xì)胞.X線胸片顯示雙肺有多數(shù)不對(duì)稱的侵潤性病灶,伴有胸膜病變,痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌.診斷金黃色葡萄球菌敗血癥合并金黃色葡萄球菌肺炎.思考題1,對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物有哪些2,本病例首選何藥理由何在若無效怎么辦3,本病例是否需聯(lián)合應(yīng)用抗生素如何聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同作用,為什么4,本病例是否可用糖皮質(zhì)激素如何使用案例10金女,5歲.因發(fā)熱腹瀉膿血便一天,兩天前發(fā)燒,先有臍周腹痛,后伴腹瀉,為膿血便,7～8次/日,有明顯里急后重.體檢體溫38.5℃,脈率100次/分,血壓100/65毫米汞柱,一般情況尚好,無明顯失水現(xiàn)象,心肺無特殊,腹平軟,臍下及右下腹有壓痛,其他檢查無異?，F(xiàn)象.化驗(yàn)大便凍狀,鏡下膿球(+++),紅細(xì)胞(+),大便經(jīng)培養(yǎng),痢疾桿菌生長.診斷急性細(xì)菌性痢疾.思考題1,治療細(xì)菌性痢疾有些什么藥物2,本病例如何選藥為什么案例11吳女,32歲,工人.一月前起發(fā)熱,腰痛,尿意頻急.曾于衛(wèi)生所治療后見好轉(zhuǎn).近日有畏寒,發(fā)熱,寒戰(zhàn),周身酸痛,伴小便短頻而入院.體檢體溫39.5℃,胸部皮膚及口腔粘膜有大小不一的出血點(diǎn),肝脾可觸及,心,肺無異常.腰后左右兩側(cè)有叩痛.化驗(yàn)血紅蛋白白細(xì)胞13000/mm3,中性粒細(xì)胞88%,淋巴細(xì)胞10%,嗜酸性粒細(xì)胞2%;尿紅細(xì)胞(++),膿球尿培養(yǎng):大腸桿菌陽性;血培養(yǎng):大腸桿菌陽性.診斷大腸桿菌性腎盂腎炎繼發(fā)敗血癥.思考題1.本病例可選用哪些抗菌藥物治療2.藥物治療過程中應(yīng)注意哪些問題案例12劉男,25歲.因發(fā)熱,咳嗽,右胸痛9天入院入院前9天開始發(fā)熱℃,伴有畏寒,干咳,咳少許白色粘痰,并感右側(cè)胸痛,呈針刺樣,呼吸,咳嗽時(shí)加劇,三天后胸痛逐漸減輕,但熱不退.體溫在38～38.5℃,入院前兩天上升至39℃以上.體檢體溫39.2℃,急性面容,心界不擴(kuò)大,聽診無特殊,右下肺叩診濁音,語顫減低,聽診呼吸音低,未聞及羅音及管狀呼吸音,腹軟,肝脾未捫及.化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9200/mm3,中性粒細(xì)胞68%,淋巴細(xì)胞32%,血沉1小時(shí)40mm.X胸部透視見右下肺大片模糊影.診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎.思考題1.本病例可選用哪些抗結(jié)核病藥它們的特點(diǎn)是什么2.本病例應(yīng)用藥多長時(shí)間是否也要象其他結(jié)核病肺結(jié)核)一樣,一定要用數(shù)月,數(shù)年藥物治療3.本病例是否要聯(lián)合用藥為什么4.本病例是否用糖皮質(zhì)激素治療若用,其目的何在案例13患者男,25歲,春季入院.主訴:無明誘因高熱1天,暈厥5min.現(xiàn)病史:1天前無明誘因出現(xiàn)高熱,頭痛,嘔吐,腰痛,無尿.1h前上廁所時(shí)突然昏倒,意識(shí)喪失約5min,無抽搐.發(fā)病以來無咽痛,咳嗽,大便正常,來我院就診,以流行性腦脊髓膜炎收入院.患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o明顯改變.既往史:既往身體健康,近半年在外打工.體格檢查:體溫41℃,脈搏108次/min,呼吸26次/min,血壓測不到.,精神差,急性熱病面容,咽充血,雙側(cè)扁桃體不大.全身皮膚可見散在瘀斑,以四肢明顯.球結(jié)膜充血,出血,無水腫.淺表淋巴結(jié)無腫大.頸軟,克氏征及布氏征均陰性.心肺正常,腹軟無壓痛,肝脾肋下未及,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無水腫.輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞550萬/mm3,血紅蛋白15.5g/dl,白細(xì)胞13400/mm3,中性90%,淋巴7.8萬/mm3.95188培養(yǎng)陰性.宜采用何種制劑具體用法如何在應(yīng)用中應(yīng)注意什么24可選用其它哪些藥物案例14患者XXX,10余次.現(xiàn)病史:110為黃色稀便,2變.9020110/70mmHg.神志清楚,,血紅蛋白細(xì)胞17900/mm3,中性91%,淋巴9%.大便常規(guī)白細(xì)胞福氏志賀菌生長.案例15患者XXX,41天入院.現(xiàn)病史:5天前因受涼后感頭痛粘痰;但次日被鄉(xiāng)衛(wèi)生院診為上感,但咳嗽逐日加劇,痰中帶血(紅色),并有右下胸部疼痛.既往健康.體格檢查:體溫40.5℃,脈搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼隨呼吸扇動(dòng),口唇發(fā)紺.右胸肩胛部叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到管狀呼吸音及中細(xì)濕羅音,心界不擴(kuò)大,無雜音,腹軟,肝肋