呼吸機相關(guān)性肺炎診療指南

呼吸機相關(guān)性肺炎診療指南呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣(MV)部感染,屬難治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法,治療主要依賴于經(jīng)驗用藥?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】X當(dāng)患兒進(jìn)行呼吸機治療后出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管支氣管分泌物增多；痰液涂片革蘭染色可見細(xì)菌，白細(xì)胞計數(shù)增多＞10.0×109/L25%；X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤灶；氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)＞105/L，X線胸片上不易區(qū)別，常表現(xiàn)為：1兩肺廣泛點狀浸潤影；2片狀大小不一，不對稱的浸潤影，常伴肺氣腫、肺不張，偶見大葉實變伴膿胸、肺潰瘍、肺大皰；3兩肺彌漫性模糊，陰影密度深淺不一，以細(xì)菌性感染較多見；4兩肺門旁及內(nèi)帶肺野間質(zhì)條絮影，可伴散在肺部浸潤、明顯肺氣腫以及縱膈X線胸片?！咎幚泶胧考皶r床旁隔離病原不明情況下使用抗生素的“重拳出擊，降階治療及時胸部影像學(xué)檢查，明確病變范圍加強呼吸道管理，促進(jìn)分泌物排除，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生及時報院感卡，上報感染科【預(yù)防措施】切斷外源性傳播途徑一個世紀(jì)前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地預(yù)防醫(yī)院用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率(素()外，亦與醫(yī)務(wù)應(yīng)強化無菌意識，特別注意以下幾點。洗手103~105cfu/cm2致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作。共用器械的消毒滅菌發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%~3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機管道的24h1次管道。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會［9。目前認(rèn)為呼2~71次為宜。呼吸機霧化器及氧化濕化5045℃~501次?；颊呒安≡w攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒(RSV)傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。病室管理3室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物。減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入氣道管理上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用［10。機械通氣時，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，加上機械通氣使呼吸道的水分使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼。具體措施：(1)(稀)發(fā)生的主20ml生理鹽水+α1支(4000u)，2~3ml/(1~2)h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時間。恒溫濕化器是呼吸機的重要組成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對濕度達(dá)到維持纖毛活動的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。霧化器是利用射流的原理，以壓縮氣源作動力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易進(jìn)入下肺單位；而濕化器產(chǎn)生的水蒸氣以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中。霧化器容易讓病人吸入過量的水分，而濕化器則不會。恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補濕化的不足。臨床實驗結(jié)果表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中，且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部音發(fā)生率及(3)1。(FiO2)100%(≤15s)，并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率，間隔時間根據(jù)患者分泌物多寡(4)分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重?？谘什抗芾斫陙碛袑W(xué)者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且咽部進(jìn)入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可Marik等通過例次AP［3因此，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%2次；氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管周圍用12次，并及時清理口腔分泌物?？刂莆竷?nèi)容物反流(1)減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。(2)控制胃內(nèi)容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生很常見。尤其患者處于平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時則更易發(fā)生。因此，對接受機械通氣患者采取半法。加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的發(fā)生。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防措施縮短機械通氣時間。方面的強制培訓(xùn)。聲門下分泌物的吸引。避免不必要的呼吸機管路的處理和更換。清空呼吸機管路中的冷凝物。使用濕熱變換器。避免胃過度擴(kuò)張。洗手和消毒。避免不必要的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的使用。機械通氣患兒護(hù)工的教育監(jiān)護(hù)。簡化的臨床肺部感染評分表1-5 分值體溫(℃) ≥36.5且≤38.4 0≥38.51≥39.02

且 ≤38.9或 ≤36.0血白細(xì)胞(mm3) ≥4000 且≤110000＜4000 或＞