子癇前期診斷及子癇處理

子癇前期診斷

及子癇處理流程婦產(chǎn)科于輝第一頁，共二十七頁。妊娠期高血壓疾病發(fā)生率5%-12%，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一妊娠與高血壓并存的一組疾病多因素疾病，有母體的基礎(chǔ)病理，也有環(huán)境因素病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血主要臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐第二頁，共二十七頁。分類臨床表現(xiàn)Gestationalhypertension（妊娠期高血壓）BP≥140/90mmHg，妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。第三頁，共二十七頁。分類臨床表現(xiàn)Pre-eclampsia（子癇前期）Mild(輕度)Severe(重度)

子癇孕20周后出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。

BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；腎功能損害：血肌酐水平大于1.1mg/dl；血小板＜100×109/L;

微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALTAST升高；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐第四頁，共二十七頁。分類臨床表現(xiàn)Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy

(妊娠合并慢性高血壓)高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白，或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板＜100×109/L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等表現(xiàn)。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后第五頁，共二十七頁。重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn)收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)尿蛋白≥2g或++血清肌酐升高＞1.1mg/dl少尿，24小時(shí)尿<500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少＜100×109/l肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高,LDH升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）凝血功能障礙第六頁，共二十七頁。子癇前期發(fā)病機(jī)制遺傳因素子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損營養(yǎng)缺乏胎盤淺著床第七頁，共二十七頁。病理生理變化全身小動脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷小動脈痙攣→外周阻力↑→高血壓小動脈痙攣→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管緊張素敏感性↑→血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮→滲漏第八頁，共二十七頁。損傷及滲漏→血液成分包括血小板和纖維蛋白原沉積于內(nèi)皮下腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)第九頁，共二十七頁。子癇的臨床癥狀及診斷除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一次或多次全身抽搐和昏迷抽搐是自限性的，每次持續(xù)時(shí)間通常不超過3－4分鐘，腦電圖沒有特異性75%發(fā)生在足月、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi).子癇抽搐在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天可自然緩解第十頁，共二十七頁。前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身瞳孔散大呼吸暫停

子癇的臨床表現(xiàn)第十一頁，共二十七頁。對孕產(chǎn)婦的影響胎盤早剝腦溢血急性腎功能衰竭心衰肺水腫凝血功能障礙HELLP綜合征產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭第十二頁，共二十七頁。對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡第十三頁，共二十七頁。子癇處理處理一般急診處理控制抽搐控制血壓適時(shí)終止妊娠其它治療利尿、抗凝、器官功能支持等第十四頁，共二十七頁。

一般急診處理

緊急呼救做好分工建立良好液體通路做好記錄和監(jiān)測急——做到忙而不亂做好溝通和告知做好查對第十五頁，共二十七頁。一般急診處理

保持氣道通暢建立氣道：保證充分的氧供，對于肺換氣不足的患者，使用面罩或氣管插管給氧維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定密切觀察生命體征、尿量避免聲、光等刺激預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷第十六頁，共二十七頁。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量及時(shí)進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)：注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛等第十七頁，共二十七頁?？刂瞥榇た刂瞥榇extinhere地西泮苯妥英鈉冬眠合劑呼吸機(jī)硫酸鎂第十八頁，共二十七頁。硫酸鎂---作用機(jī)制

選擇性的擴(kuò)張腦血管保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受自由基的損害阻止鈣進(jìn)入缺血細(xì)胞競爭性抑制谷氨酸N-甲基-D-天冬氨酸受體（具有引起抽搐的作用）第十九頁，共二十七頁。應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/小時(shí)或≥400ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度第二十頁，共二十七頁。降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療第二十一頁，共二十七頁。降壓治療目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注第二十二頁，共二十七頁。降壓治療常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)

孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)第二十三頁，共二十七頁。終止妊娠子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠子癇抽搐發(fā)生時(shí)胎心率過緩常見，持續(xù)3-5分鐘，無需立即剖宮產(chǎn)，而應(yīng)使孕婦情況盡快穩(wěn)定，宮內(nèi)復(fù)蘇孕周<24周或>34周，病情穩(wěn)定后盡快終止妊娠，25-28周根據(jù)情況酌情處理，28-32周盡量期待治療終止妊娠的方式據(jù)情況而定。第二十四頁，共二十七頁。其他治療子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠預(yù)防性抗凝治療——高凝傾向者利尿劑：不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，呋塞米僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)甘露醇主要用于腦水腫嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑第二十五頁，共二十七頁。謝謝第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容梗概子癇前期診斷

及子癇處理流程。子癇前期診斷

及子癇處理流程。多因素疾病，有母體的基礎(chǔ)病理，也有環(huán)境因素。BP≥140/90mmHg，妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常?；颊呖砂橛猩细共坎贿m或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg。肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高,LDH升高）。癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）。小動脈痙攣→外周阻力↑→高血壓。血管緊張素敏感性↑→血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮→滲漏。除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一次或多次全身抽搐和昏迷。抽搐是自限性的，每次持續(xù)時(shí)間通常不超過3－4分鐘，腦電圖沒有特異性。產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭。子宮血管痙攣所