外科患者營養(yǎng)代謝支持護(hù)理-概述

患者，男，56歲。食管癌晚期，病人極度衰弱，癌腫導(dǎo)致吞咽困難，無法正常進(jìn)食。查體:神志清楚，消瘦，貧血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動減弱，移動性濁音陽性。案例導(dǎo)入工作任務(wù):1.對該病人進(jìn)行正確的護(hù)理評估并提出護(hù)理診斷。2.你如何對病人進(jìn)行營養(yǎng)支持的護(hù)理。目錄一、外科病人代謝特點(diǎn)二、外科病人營養(yǎng)需求三、營養(yǎng)支持途徑概述外科營養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。疾病、手術(shù)、禁食、進(jìn)食不足、創(chuàng)傷、感染使機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良。一、外科病人代謝特點(diǎn)1.

禁食、饑餓時的代謝特點(diǎn)：在饑餓狀態(tài)下，外源性供能已停止。機(jī)體糖原的儲備僅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成內(nèi)源性供能，最多不超過24h。在饑餓初期，蛋白質(zhì)分解加速，通過糖異生過程來補(bǔ)充血糖來源。在饑餓后期，脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的供能方式。長期的饑餓，可造成人體代謝紊亂，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，嚴(yán)重者可致患者死亡。2.創(chuàng)傷、感染后的嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素增多，胰島素分泌減少，機(jī)體處于高分解狀態(tài)。一、外科病人代謝特點(diǎn)一、外科病人代謝特點(diǎn)變化特征1.糖原分解和糖異生，形成高血糖2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡3.脂肪動員及分解加強(qiáng)，為能量主要來源，但是未能被機(jī)體有效利用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進(jìn)行4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)：體重減輕、肌肉萎縮、創(chuàng)面擴(kuò)大、傷口不愈合及低蛋白血癥等二、外科病人營養(yǎng)需求機(jī)體所必須的營養(yǎng)素包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水及無機(jī)鹽六大類，其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)是生命活動的重要能量來源。主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素提供。二、外科病人營養(yǎng)需求正常成人一般每日約需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素提供。糖類：是機(jī)體重要能量來源，占所需能量的55%。來源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源補(bǔ)給葡萄糖100~150g,人體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)縮合成糖原貯存起來：肝糖原、肌糖原腦組織主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.9~6.1mmol/L。二、外科病人營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)：是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，提供機(jī)體的氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10~15%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳食。每日以150-200g為宜蛋白質(zhì)生理功能主要包括:①構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料②產(chǎn)生些生理活性物質(zhì)：如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫球蛋白等③氧化供能二、外科病人營養(yǎng)需求脂肪：是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進(jìn)行氧化，提供較多的能量。正常成人每日攝入50g即滿足人體需要正常人饑餓、疾病等應(yīng)繳狀態(tài)下時，由脂肪供給的能量。禁食1~3日后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85%左右。二、外科病人營養(yǎng)需求4.維生素包括水溶性和脂溶性兩大類水溶性維生素的毒性很低，體內(nèi)不易儲存。必須每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。脂溶性維生素，鑒于補(bǔ)給過多出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生系可在肝臟中儲存，因此對于營養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后一般的不作額外補(bǔ)充。骨折病人--VitD肝、膽外科病人--VitK二、外科病人營養(yǎng)需求

5.無機(jī)鹽及微量元素

創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時間的長短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充。應(yīng)特別注意血清鉀，因為缺鉀常見于慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、胃腸液丟失的病人。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)腸外三、營養(yǎng)支持途徑選擇的依據(jù)是：①患者的病情是否允許經(jīng)腸道進(jìn)食，禁食本身也是治療。②胃腸道供給量是否可滿足患者需要。③患者胃腸道功能是否紊亂。④患者有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌。三、營養(yǎng)支持途徑三、營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）是營養(yǎng)支持的首選途徑。是指經(jīng)口或胃腸道置管提供人體代謝所需營養(yǎng)的一種營養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，整個過程符合生理，也無明顯的并發(fā)癥。凡對不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)進(jìn)行管飼。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）原則：當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口胃腸道置管-----五種方法1.適應(yīng)證（1）胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及胃腸道功能正常的危重病人等。（2）意識障礙昏迷、無進(jìn)食能力者。（3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病或肝腎功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）2.禁忌證

嚴(yán)重腸道感染腹瀉消化道活動性出血腸梗阻病人（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）3.輸入途徑：根據(jù)病情采用口腔或鼻飼。鼻胃管鼻十二指腸管或鼻腸管胃造瘺空腸造瘺：長期營養(yǎng)支持（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）4、并發(fā)癥（1）誤吸：多發(fā)生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、嘔吐而致。（2）腹脹、腹瀉：與輸注的速度、營養(yǎng)液的濃度、溫度以及是否污染有關(guān)。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

對由于不能經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)或長期攝入量不足并處于消耗狀態(tài)的病人，通過周圍靜脈或中心靜脈插管的輸液技術(shù)輸入每日所需的全部營養(yǎng)素，是營養(yǎng)治療的一種方法。全腸外營養(yǎng)﹙TPN﹚：當(dāng)患者被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。三、營養(yǎng)支持途徑（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）優(yōu)點(diǎn)：

該方法不但能提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長發(fā)育，氮的正、負(fù)平衡，傷口愈合和體重增加。三、營養(yǎng)支持途徑1、適應(yīng)證（一）凡需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入、超過5～7天或攝入不足的病人。（二）嚴(yán)重腹瀉與頑固性嘔吐的病人，消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。（三）大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進(jìn)食量減少；大面積燒傷時代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應(yīng)激性潰瘍、胰腺炎等都可應(yīng)用腸外營養(yǎng)。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）1、適應(yīng)證（四）嚴(yán)重感染、菌血癥及大手術(shù)后這種病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激高分解，同時消化功能受到抑制，不能經(jīng)口進(jìn)食，甚至出現(xiàn)休克、體液流失過多。急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉。（五）短腸綜合征，因疾病小腸被切除70%以上的病。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）2、輸入途徑（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）周圍靜脈：少于2周中心靜脈：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的區(qū)別腸外營養(yǎng)可快速改善營養(yǎng)狀況改善蛋白質(zhì)量能量平衡無誤吸危險無胃腸道不耐受影響腸屏障功能易發(fā)生高血糖腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)保護(hù)腸屏障功能感染危險低可調(diào)節(jié)胰島素分泌給藥方便、費(fèi)用低能量補(bǔ)充達(dá)標(biāo)慢營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理外科護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校外科護(hù)理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院目錄一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷/問題三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價六、健康指導(dǎo)（一）健康史對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估詢問進(jìn)食情況營養(yǎng)不良的程度與類型現(xiàn)病史及既往史【護(hù)理評估】（二）身體狀況1）身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-1052）三頭肌皮皺厚度：脂肪儲存情況3）上臂中部周長：肌肉儲存情況【護(hù)理評估】（二）身體狀況4）貧血表現(xiàn)5）水腫表現(xiàn)6）與營養(yǎng)評估有關(guān)的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢【護(hù)理評估】（三）心理社會狀況（四）輔助檢查1、內(nèi)臟蛋白測定血漿白蛋白：常用指標(biāo)：低于35g/L提示營養(yǎng)不良，半衰期為20天。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8天，反應(yīng)營養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為：2.0~2.5g/L。輕度營養(yǎng)不良：1.8~2.0g/L中度營養(yǎng)不良：1.6~1.8g/L重度營養(yǎng)不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及時反應(yīng)不良或恢復(fù)程度。正常值：0.18~0.45g/L。輕度營養(yǎng)不良：0.14~0.16g/L，

中度營養(yǎng)不良：0.10~0.14g/L，

重度營養(yǎng)不良：<0.10g/L【護(hù)理評估】（四）輔助檢查2、免疫功能測定總淋巴細(xì)胞計數(shù)：低于1.5×109/L提示營養(yǎng)不良3、氮平衡測定氮平衡（g/d）=24h氮攝入-24h氮喪失量營養(yǎng)不良時呈負(fù)氮平衡【護(hù)理評估】1.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗有關(guān)。2.活動無耐力：與貧血、器官功能受損有關(guān)。3.

知識缺乏：缺乏外科營養(yǎng)代謝的相關(guān)知識。4.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、代謝紊亂、體液失調(diào)。【護(hù)理診斷/問題】1.病人營養(yǎng)狀況得到改善，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，手術(shù)耐受力提高。2.病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時處理。3.病人了解外科營養(yǎng)支持的相關(guān)知識。【護(hù)理目標(biāo)】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護(hù)理1.體位：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管有意識障礙、胃排空遲緩者或經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的病人喂養(yǎng)時取半臥位，上身及頭部抬高15°～30°，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)盡量不搬動病人，以防反流和誤吸。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管或腸造瘺管滴注者可取自由體位?！咀o(hù)理措施】2.營養(yǎng)液使用：在無菌環(huán)境下配制，低溫保存（<4℃）冰箱內(nèi)，并在24小時內(nèi)用完。以防細(xì)菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。3.配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開始，營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，最初為12%濃度，逐日增加，3～4天后達(dá)到24%濃度。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護(hù)理4.滴注速度：腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進(jìn)入量不超過l00ml。每天總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心、嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時。5.營養(yǎng)液的溫度：滴注的營養(yǎng)液應(yīng)恒定在38-40℃左右，如溫度低于30℃會引起腹痛與腹瀉。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護(hù)理（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護(hù)理操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受操作簡單易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、吸入性肺炎等間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h小腸內(nèi)輸注:20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受活動時間少6、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式7.注意事項（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；（2）病人可取半臥位，夜間或睡眠時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸；（3）營養(yǎng)液停輸30分鐘后，若抽液量>150ml，則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停鼻導(dǎo)管灌注；（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護(hù)理7.注意事項（4）保持鼻胃飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞唬?）輸注導(dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細(xì)菌污染。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護(hù)理1.防治感染

：營養(yǎng)液的配制和保存營養(yǎng)液按無菌操作技術(shù)配制；配制的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完或保存于4℃冰箱內(nèi)。TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染。2.置管過程嚴(yán)格無菌操作。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護(hù)理3.做好導(dǎo)管護(hù)理：TPN導(dǎo)管必須專用，每天消毒靜脈穿刺部位、更換敷料；若用3M透明膠布貼封者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期觀察局部有無紅、腫、痛、熱等感染征象，一旦發(fā)生，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管并常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)。輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。翻身時避免導(dǎo)管受壓、扭曲或滑脫。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護(hù)理4.保持導(dǎo)管通暢：銜接固定好導(dǎo)管和輸液暢通注意防止輸液中斷、空氣進(jìn)入或接管脫落，否則可能引起氣體栓塞。5.加強(qiáng)巡視：按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度。營養(yǎng)液濃度也是由低至高、輸入速度由慢到快，使病人在2～3日內(nèi)逐漸適應(yīng)。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護(hù)理6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）技術(shù)性并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥：空氣栓塞、氣胸、血胸等。觀察：呼吸情況。表現(xiàn)：主要有胸悶、呼吸困難等。護(hù)理：保持輸液管密封，嚴(yán)防漏氣、走空；空氣栓塞時立即置患者于左側(cè)臥位并報告醫(yī)生處理。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護(hù)理6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（2）感染性并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥：包括導(dǎo)管性和腸源性感染觀察：高度關(guān)注患者的體溫及穿刺部位有無紅腫，保持敷料清潔干燥。護(hù)理：一旦感染發(fā)生，先做營養(yǎng)袋內(nèi)液體及血液的細(xì)菌培養(yǎng)，必要時拔管，合并使用抗生素。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護(hù)理6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（3）代謝性并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：最常見是高血糖，另有電解質(zhì)紊亂、低鉀、低磷等。觀察：病人出現(xiàn)口渴、尿量急劇增多、煩躁或反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，應(yīng)警惕高糖性非酮癥酸中毒。護(hù)理：如出現(xiàn)上述情況時，護(hù)士應(yīng)立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護(hù)理1.相關(guān)知識：告知病人及家屬營養(yǎng)支持的必要性，告知喂養(yǎng)管