新生兒科2018年10月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

201810月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄PAGEPAGE7201810會(huì)議時(shí)間：2018-10-30會(huì)議地點(diǎn)：XX主持人：XX第一部分：病歷質(zhì)量2018年10月份運(yùn)行病歷書寫以及2018年09一、運(yùn)行病歷檢查結(jié)果：根據(jù)《ft東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查?；颊咝彰≡禾?hào)三級(jí)醫(yī)師病歷存在問題檢查員患者姓名住院號(hào)三級(jí)醫(yī)師病歷存在問題檢查員長期醫(yī)囑出現(xiàn)取消字樣，不符合醫(yī)囑書XX寫規(guī)范病程中手寫修改內(nèi)容格式不規(guī)范XX病程中少簽字化驗(yàn)單打印不及時(shí)XX病程少簽字XX知情同意書空項(xiàng)血?dú)夥治錾俸炞諼XXX臨時(shí)醫(yī)囑少簽字XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX本次抽取6份在院病歷，具體出現(xiàn)問題的項(xiàng)目及數(shù)量見下圖針對(duì)以上問題的原因分析：院醫(yī)師操作導(dǎo)致的。填寫知情同意書不認(rèn)真，不熟悉填寫要求。整改措施：加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師審核制度。實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)懲罰制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。201809201809月份新生兒科醫(yī)療病案終末質(zhì)量匯總月首審100甲級(jí)甲級(jí)合格乙級(jí)病乙級(jí)病歷未病歷未完善未完善率與上月份病歷病病歷率率歷數(shù)率完善數(shù)完善率后合比較09117歷116數(shù)117100%100%00%10.85%格率100%↓11.86%201809存在問題：首審病歷與上月基本相當(dāng)，甲級(jí)率100%，無乙級(jí)病歷出現(xiàn)，無遲送病歷。但本月病歷未完善率較前明顯升高。病歷質(zhì)量具體情況如下：入院記錄0（1）2.2018入院記錄0（1）201809及改進(jìn)措施分析如下：突出問題：入院記錄缺患方簽字。針對(duì)匯總后部分突出問題的原因分析：入院記錄書寫完畢未及時(shí)打印、未及時(shí)簽字，出院前未核實(shí)。整改措施：入院記錄及時(shí)打印，及時(shí)簽字，出院前核實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師審查制度。第二部分科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與分析平均住院日門診出院診斷入出院診手術(shù)前后診 臨床病理診住院患者平均住院日門診出院診斷入出院診手術(shù)前后診 臨床病理診住院患者搶救成功率治愈好轉(zhuǎn)符合率斷符合率斷符合率斷符合率危重比例率≤9.5天≥95%≥98%≥98%≥98%≥20%≥80%≥90%10.0697.3%97.27%100.00%100.00%99.11%078.57%檢查陽性率占醫(yī)療總收入比例（住院）醫(yī)療總收入比例（門診）抗菌藥物使用不超過抗菌藥物處方不超過強(qiáng)度力爭控制在≥65%≤30%≤30%55%20%40DDD76.36%20.85%42.18%72.32%31.68%31.173030天患者病情分析率X藥品收入藥品收入占住院患者門診患者抗菌藥物使用MRICT查陽性率陽性率100%≥80%100%≥80%100.0098.63%%201809及藥物使用相關(guān)指標(biāo)未達(dá)到院內(nèi)指標(biāo)，需進(jìn)一步改進(jìn)。二、突出問題分析及改進(jìn)措施：(一)平均住院日月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月目標(biāo)值日（天）5.037.179.211.2111.4710.948.608.8710.06≤9.5天本月平均住院日較前兩個(gè)月進(jìn)行性升高。原因分析：療周期長；“滕語堂、滕語晴”及“侯現(xiàn)英之女”存在醫(yī)療糾紛患兒，家長始終拒絕接患兒出院，長期占據(jù)床位，且現(xiàn)在均住院時(shí)間超過6日明顯延長。改進(jìn)措施：提高認(rèn)識(shí)，臨床科室是縮短平均住院日的執(zhí)行科室，科室的重視度非常重要?？紤]我科綜合情況，科學(xué)、合理地確立總體平均住院日目標(biāo)，考慮病種不同等多種因素，細(xì)化、量化分解制定出我科的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)為8天?？剖业呐浜?。包括醫(yī)技科室、臨床科室的綜合配合，共同合作。建立預(yù)警機(jī)制。醫(yī)?；颊咂骄≡喝彰黠@高于非醫(yī)?；颊?，影響我科平意，起到警示作用。開展新技術(shù)。鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，是縮短平均住院日的有效措施?？剖彝ㄟ^會(huì)效益。（二）院內(nèi)感染及抗菌藥物使用1098153000.63%，較去年3.03%。765432016年2017年2018年765432016年2017年2018年2101月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2016年3.8801.121.565.911.150.581.920.612.730.573.92017年2.2201.081.210.552.651.032.263.030.510.611.072018年00000.561.142.890.630新生兒科是醫(yī)院感染的防控重點(diǎn)，科室醫(yī)務(wù)人員重視并加強(qiáng)病房日常流維護(hù)，嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度和消毒隔離制度，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。抗菌藥物使用情況分析：9月份檢查成績其中抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在 31.17DDD(要求控制在40DDD以下),在目標(biāo)值以下，住院患者抗菌藥物使用率72.32%，超過目標(biāo)（55存在問題抗菌藥物使用強(qiáng)度較前下降。住院患者中抗菌藥物使用率均較上月略有增高。原因分析：抗生素使用強(qiáng)度較前下降，提示如下：抗菌藥物，尤其聯(lián)合應(yīng)用抗生素的本月危重癥患兒較多，尤其小早產(chǎn)，免疫力較差，反復(fù)出現(xiàn)感染或感染控制不佳的情況，需長期使用抗生素抗感染，部分需使用高級(jí)抗生素。整改措施：大家認(rèn)真做好臨床工作。第三部分科主任對(duì)科室質(zhì)量相關(guān)事宜的安排一、科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。提高科1-2難病例討論每月一次。二、加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。四、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，