內(nèi)科護(hù)理學(xué)-10課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué)湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院·醫(yī)學(xué)院2011年9月1日～2012年6月15日教材主編：李秋萍主講：楊立明TelQ：974156519原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理本講綱要一、原發(fā)性高血壓概述

概念**（SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg）、流行病學(xué)、血壓水平的定義和分類(lèi)**。二、病因和發(fā)病機(jī)制兩大因素-遺傳因素、環(huán)境因素**（超重、高鹽膳食、飲酒、精神應(yīng)激等）；發(fā)病機(jī)制（主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高，涉及5個(gè)環(huán)節(jié)**：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、RAAS激活、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常及胰島素抵抗）。三、病理早期高血壓無(wú)明顯病理改變，主要是全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣。長(zhǎng)期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變，主要是壁腔比增加和內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致心、腦、腎、血管等組織器官病理改變。四、臨床表現(xiàn)**緩進(jìn)型（占95%）、急進(jìn)型（占5%、并發(fā)癥(高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭）。本講綱要八、護(hù)理評(píng)估九、護(hù)理診斷**

疼痛：頭痛、有受損的危險(xiǎn)、焦慮、知識(shí)缺乏、潛在并發(fā)癥-高血壓急癥（腦血管意外、心衰、腎衰等）。十、護(hù)理目標(biāo)十一、護(hù)理措施

一般護(hù)理**、病情觀察**、用藥護(hù)理**、心理護(hù)理、急癥護(hù)理**、健康指導(dǎo)十二、護(hù)理評(píng)價(jià)一、原發(fā)性高血壓概述

（一）概念:以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)為高血壓。心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器（如心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)和功能，并最終導(dǎo)致功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。原發(fā)性高血壓通常原因不明，如有明確原因則屬于繼發(fā)性高血壓，約占高血壓的5%。（二）流行病學(xué)總體情況

1.不同國(guó)家、地區(qū)或種族之間有差別:

工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；美國(guó)黑人≈2倍白人

2.隨年齡增加而升高：老年人較常見(jiàn)，尤其單純SBP↑我國(guó)高血壓流行情況

1.存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差別

北方(華北/東北)高于南方;沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少數(shù)民族較高。男女差別不大

2.患病率不斷上升，但知曉率、治療率、控制率低

3次普查情況：1959年--5.11%；1979年--7.73%；1991年--11.88%2002年：18歲以上成人高血壓患病率：18.8%，總患病人數(shù)1.6億。知曉率：30.2%；治療率：24.7%；控制率：6.1%。（三）血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90#當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別是，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)（二）發(fā)病機(jī)制高血壓的發(fā)病機(jī)制至今還沒(méi)有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓主要決定于心排出量和體循環(huán)周?chē)茏枇ΑＦ骄鶆?dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征：主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高。從總外周血管阻力增高出發(fā)，高血壓的發(fā)病機(jī)制較集中在以下5個(gè)環(huán)節(jié)：1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)2.腎性水鈉潴留3.RAAS激活(循環(huán)+組織)4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5.胰島素抵抗單純SBP↑和△BP↑：動(dòng)脈彈性功能減退？四、臨床表現(xiàn)（一）緩進(jìn)型：95%（二）急進(jìn)型：5%（三）并發(fā)癥1.高血壓危象

2.高血壓腦病

3.腦血管病4.主動(dòng)脈夾層

5.心力衰竭四、臨床表現(xiàn)（一）緩進(jìn)型：95%

1.癥狀（1）大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。（2）常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛（注意鑒別）、疲勞、心悸、頸項(xiàng)板緊等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；癥狀與血壓水平有一定關(guān)聯(lián)。

2.體征輕癥高血壓病人體征較少，病程長(zhǎng)者體檢可見(jiàn)抬舉性心尖博動(dòng)，心界向左下擴(kuò)大，S4、主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音↑、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。同時(shí)要重點(diǎn)檢查周?chē)懿▌?dòng)、血管雜音、心臟雜音，利于鑒別。

3.**60歲以上的老年高血壓的3大特點(diǎn)：①半數(shù)為單純收縮期高血壓，半數(shù)收縮壓和舒張壓均升高；②血壓波動(dòng)大，且易產(chǎn)生體位性低血壓；③容易發(fā)生心力衰竭，尤其是左心衰。四、臨床表現(xiàn)（二）急進(jìn)型：5%少數(shù)病人病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理：腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死。機(jī)制：不明。四、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥1.高血壓危象在高血壓的基礎(chǔ)上因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。臨床表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀。2.高血壓腦病由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。3.腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。4.主動(dòng)脈夾層持續(xù)的高血壓致大動(dòng)脈管壁硬化，形成主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并可沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，為嚴(yán)重心血管急癥。5.心力衰竭以左心衰竭為主。五、輔助檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、X線、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。正常健康人血壓的節(jié)律呈雙峰一谷，長(zhǎng)柄勺型，即白天血壓波動(dòng)在較高水平，晚8：時(shí)起血壓逐漸下降，至夜里2：00～3：00時(shí)降至最低谷，凌晨血壓又復(fù)上升，至上午6：00～8：00時(shí)達(dá)到最高峰，然后血壓持續(xù)波動(dòng)在較高水平，至下午4：～6：00時(shí)出現(xiàn)第二個(gè)高峰，以后逐漸下降。中國(guó)高血壓聯(lián)盟推薦國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓的正常值為：24小時(shí)平均值＜130/80毫米汞柱；白晝平均值＜135/85毫米汞柱；夜間平均值＜125/75毫米汞柱；夜間血壓平均值比白晝均值低10～15%。

正確的血壓測(cè)量七、治療（一）降壓治療目標(biāo)

首要的治療目標(biāo)是最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。原則上應(yīng)將血壓降到病人能最大耐受的水平，目前主張普通高血壓病人的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年收縮期性高血壓的降至150mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。（二）降壓治療措施1.非藥物治療2.降壓藥物治療目前常用一線降壓藥物有五大類(lèi)，即

1.利尿劑2.β受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB)。（三）高血壓急癥的治療七、治療2.降壓藥物治療（1）降壓藥治療原則①堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，不要隨意停止或頻繁改變治療方案。②采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。③為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。④為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（2）常用降壓藥物劑量與用法（P117）:了解

（三）高血壓急癥治療概念：指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。治療：一旦出現(xiàn)高血壓急癥,應(yīng)迅速將血壓控制在安全水平,同時(shí)處理靶器官損害和功能障礙。（一）硝普鈉通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷。開(kāi)始時(shí)以50mg/500ml濃度按每分鐘10～25μg速率靜滴。作用時(shí)間很短，起效很快，使用硝普鈉必須密切觀察血壓，根據(jù)血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)滴注速率。硝普鈉可用于各種高血壓急癥。不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)。長(zhǎng)期或大劑量使用可發(fā)生硫氰酸中毒?，F(xiàn)配先用并避光。（二）硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。開(kāi)始時(shí)10～20mg/250～500ml濃度按5～10μg/min速率靜滴，然后每5～10分鐘增加滴注速率至20～50μg/min。降壓起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等。（三）尼卡地平有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈作用，作用迅速，持續(xù)時(shí)間較短。開(kāi)始時(shí)從0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，逐步增加劑量到6μg/（kg·min）。主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。不良作用有心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅等。（四）地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴(kuò)張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動(dòng)脈，高血壓危象或急性冠脈綜合征。配制成50mg/500ml濃度，以每小時(shí)5～15mg速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。不良作用有頭痛、面部潮紅等。（五）拉貝洛爾是兼有α1受體阻滯作用的非選擇性β受體阻滯劑。主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥。開(kāi)始時(shí)緩慢靜脈注射50mg，以后可每隔15分鐘重復(fù)注射，總量不超過(guò)300mg，也可以每分鐘0.5～2mg速率靜脈滴注。不良反應(yīng)有頭暈、支氣管痙攣、體位性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。有嚴(yán)重支氣管哮喘者禁用。七、治療1.疼痛：頭痛與血壓身高有關(guān)。2.有受損的危險(xiǎn)與血壓增高致頭暈、視力模糊或降壓過(guò)度性低血壓有關(guān)。3.焦慮與血壓高使軀體不適及控制不滿意有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏改善生活行為及降壓藥知識(shí)，缺乏自我控制血壓的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥（腦血管意外、心衰、腎衰等）。九、護(hù)理診斷1.血壓得到控制（控制在合適范圍），頭痛減輕。2.無(wú)意外發(fā)生。3.能自我調(diào)節(jié)情緒。4.知曉自我保健知識(shí)，能堅(jiān)持合理用藥。5.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生十、護(hù)理目標(biāo)(一)一般護(hù)理(二)病情觀察(三)用藥護(hù)理(四)心理護(hù)理(五)急癥護(hù)理(六)健康指導(dǎo)十一、護(hù)理措施(二)病情觀察1.血壓2次/天，必要時(shí)ABPM。2.癥狀（1）高血壓癥狀變化（頭痛、頭暈、眼花、耳鳴等）。（2）并發(fā)癥判斷（心衰、中風(fēng)、腎衰等）。（3）體位性低血壓（突然變換體位尤其是在降壓藥后更容易發(fā)生）。十一、護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理**1.告知用藥注意事項(xiàng)（1）降壓藥物小劑量開(kāi)始，逐步調(diào)整劑量；（2）堅(jiān)持長(zhǎng)期維持用藥，不可自行停藥；（3）降壓不宜過(guò)快過(guò)低；（4）服藥后不要突然變換體位。2.觀察藥物副作用（1）噻嗪類(lèi)利尿劑--低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑--可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。（2）β受體阻滯劑抑制心肌收縮力，延緩房室傳導(dǎo)，注意觀察HR。引起支氣管痙攣。禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、SSS、AVB和外周血管病。十一、護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理2.觀察藥物副作用（3）鈣拮抗劑分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。二氫吡啶類(lèi)主要缺點(diǎn)：開(kāi)始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其使用短效制劑，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯病人中應(yīng)用。(4)ACEI和ARB劑主要不良反應(yīng)是刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人禁用。血肌酐超過(guò)265μmol/L（3mg/dl）病人使用時(shí)需謹(jǐn)慎。十一、護(hù)理措施(四)心理護(hù)理原發(fā)性高血壓人格特征：趨向好斗、過(guò)分謹(jǐn)慎1.指導(dǎo)自我調(diào)節(jié)，保持心理