腦小血管病的診治病案分享課件

腦小血管病的診治病案分享成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院基本信息：劉某某男75歲務(wù)農(nóng)文盲家住郫縣入院處時(shí)間:2017-06-28

主訴:行動(dòng)困難2+年，加重伴排尿障礙20+天現(xiàn)病史:

患者約2+年前冬至?xí)r出現(xiàn)幻覺，訴看見已逝的人、錯(cuò)認(rèn)物體等，2-3天后緩解，后出現(xiàn)行動(dòng)困難、步距變小，四肢僵硬、難屈伸，當(dāng)時(shí)未予處理，其后逐漸出現(xiàn)軀體僵硬、翻身困難，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力變差，不能記得回家路線，言語減少。家屬認(rèn)為是患者性格改變，未重視，予中藥調(diào)理，病情較穩(wěn)定。20+天前上訴癥狀加重，伴有言語減少，不欲與人交流，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，偶有飲水嗆咳，吞咽正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，不能正確完成穿衣、吃飯等日常事務(wù)，雙下肢無力，步距變小（攙扶下行走），雙下肢膝關(guān)節(jié)以下有麻木感，并可見明顯色素沉著，雙下肢水腫，皮膚光亮，小便控制不住。于我院門診就診，查頭顱CT示1.腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)丘腦區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞；2.腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變。并予阿司匹林腸溶片100mgpoqn，三七通舒膠囊0.2gpotid，服藥后癥狀有所緩解，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，來我院門診就診，門診以“腦梗死”收入我科。

既往史:訴10+年前曾因“貧血”入院治療，并有輸血史（具體不詳）。家屬訴曾有過血壓增高情況，具體測(cè)值不詳，未予治療。5年前，因雙下肢靜脈血栓入住我院血管外科，經(jīng)治療（未予手術(shù)）后好轉(zhuǎn)出院。約2+年前，在地里干活時(shí)暈倒，并在地里躺了一夜，由鄰居發(fā)現(xiàn)后送回家，當(dāng)時(shí)意識(shí)等情況不詳，未予特殊處理。否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生長于郫縣，否認(rèn)吸煙、嗜酒等不良嗜好；否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。婚育史：24歲結(jié)婚，育有1女1子，子女體健。配偶健在。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。查體：

內(nèi)科系統(tǒng)：T:36.8℃P:84次/分R:20次/分BP:140/68mmHg體重:48kg。心肺查體（-），全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。專科檢查：意識(shí)水平正常，發(fā)育正常，查體配合欠佳。時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力差，記憶、計(jì)算能力下降，視空間障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約3.5mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏，無眼震，無運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)額紋對(duì)稱，伸舌右偏，右側(cè)鼻唇溝變淺，雙上肢肌力正常，右下肢肌力4-級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，四肢肌張力增高，掌頜反射（+），下頜反射（+），右側(cè)肢體針刺痛覺、振動(dòng)覺較左側(cè)減弱，余肢體深、淺感覺對(duì)稱存在，雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，霍夫曼征（-），錐體束征（-），腦膜刺激征（-）。輔助檢查：血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白、大小便常規(guī)：正常生化全套：鉀:3.42mmol/L、鈣:2.01mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:8U/L、肌鈣蛋白I:0.03ng/mL、B型鈉尿肽:283.7pg/mL甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、感染標(biāo)志物、風(fēng)濕三項(xiàng)、自身免疫抗體譜：正常頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成（多為硬斑、混合斑）；腹部彩超示：肝右葉內(nèi)稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)(血管瘤？），前列腺增大；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕-中度返流，左室舒張功能減低；心電圖：竇性心動(dòng)過緩伴不齊，心率約55次/分，QRS電軸部偏，逆鐘轉(zhuǎn)，STV3-V5下移約0.05mv，T波廣泛低平或雙向；雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈斑塊形成腦電圖：正常動(dòng)態(tài)心電圖：正常神經(jīng)精神量表：無法配合血壓監(jiān)測(cè)（手測(cè)）：140-155/75-90mmHg頭部SWI示：雙側(cè)額葉、頂葉、雙側(cè)丘腦、橋腦、左側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)小腦半球多發(fā)微出血Evan’s指數(shù)<0.33(兩側(cè)側(cè)腦室前角間最大距離與同一層面顱腔的最大直徑之比)中線蛛網(wǎng)膜下腔不窄診斷不支持定位：大腦廣泛定性：感染？——不支持，無發(fā)熱、頭痛，起病雖然急，但是總病程長，中間有較長時(shí)間的穩(wěn)定期，各項(xiàng)感染指標(biāo)均不高，腦電圖正常自身免疫性腦炎？——不支持，免疫指標(biāo)正常，如邊緣腦炎等疾病往往呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，難治腫瘤？——不支持，無腫瘤原發(fā)病灶證據(jù)，無全身消耗性癥狀體征，顱內(nèi)病灶無水腫征象

血管性——支持，老年，起病較急，顱內(nèi)多發(fā)缺血梗塞灶，部分較新鮮，多發(fā)微出血灶TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中心源性腦栓塞小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中其他原因所致的缺血性卒中（感染性、免疫性、腦小血管病、高凝狀態(tài)、血液病以及吸毒）不明原因的缺血性卒中√√腔隙及腔隙性梗死腔隙：病理學(xué)描述，原指腦內(nèi)小的空腔,不含病因?qū)W意義,以后則被推測(cè)由小動(dòng)脈閉塞所致?影像學(xué)所見的腔隙,是指直徑3~15mm的囊性病灶,多數(shù)是由梗死病灶演變而來?

腔隙性梗死：影像學(xué)上指直徑3~20mm的磁共振(MRI)彌散加權(quán)成像上為高信號(hào)的病灶?腔隙綜合征：是癥狀學(xué)概念，指與皮質(zhì)下或腦干的小的病變相關(guān)的特定癥狀和體征?若其與相應(yīng)部位的LI相關(guān)，則稱為腔隙性缺血性卒中?微出血腦萎縮診斷：腦小血管病腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。定義(1)小動(dòng)脈硬化性

纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性、微血管瘤、節(jié)段性動(dòng)脈破壞(2)散發(fā)及遺傳性腦淀粉樣血管病(3)其他遺傳性小血管病

CADASIL、Fabry病(最常見)、遺傳性腦視網(wǎng)膜血管病變等病因(4)炎癥及免疫介導(dǎo)的小血管病

Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動(dòng)脈炎、過敏性紫癜、硬皮病、皮肌炎等(5)靜脈膠原病(6)其他小血管病

放射后血管病等

腦小血管病發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了，可以從腦小血管功能分析：1.血液運(yùn)輸管道：小動(dòng)脈管壁病變致管腔狹窄、閉塞，管壁薄弱，血管密度減低，導(dǎo)致缺血、出血2.血管舒縮調(diào)節(jié)：血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及其他血管管壁結(jié)構(gòu)的損傷，使腦血管舒縮調(diào)節(jié)的效應(yīng)器喪失，導(dǎo)致腦血流調(diào)節(jié)障礙，加重低灌注及缺血3.血腦屏障：血腦屏障功能破壞，血管內(nèi)血漿及細(xì)胞成分的溢出4.細(xì)胞間液循環(huán)：細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)的增加及腦組織損傷發(fā)病機(jī)制腦小血管病遺傳因素危險(xiǎn)因素血管破裂急性局部嚴(yán)重缺血炎性細(xì)胞侵潤血腦屏障破壞膠質(zhì)細(xì)胞凋亡血流減少、自調(diào)受損管壁破壞、微動(dòng)脈瘤形成、淀粉樣物質(zhì)沉識(shí)平滑肌細(xì)胞丟失、管壁增厚、管腔變窄慢性、彌漫性皮質(zhì)下缺血腦白質(zhì)損害腔隙性梗死微出血大出血病因血管損傷腦實(shí)質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制臨床癥狀前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損長聯(lián)絡(luò)纖維受損患者的認(rèn)知功能損害執(zhí)行功能障礙最突出雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質(zhì)投射區(qū)?下行運(yùn)動(dòng)束)損害聯(lián)絡(luò)纖維(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡(luò)纖維)損害步態(tài)異?？蹘Щ?前放射冠和上額枕束參與排尿控制其損害可致尿失禁癥狀性腦白質(zhì)損害腔隙性梗死微出血大出血

1.腦白質(zhì)高信號(hào)2.微出血3.血管周圍間隙4.腔隙及腔隙性梗死磁共振成像四種影像標(biāo)記物均不特異，因此應(yīng)用影像標(biāo)記物診斷腦小血管病需注意鑒別診斷單一的影像標(biāo)記物并不特異，但數(shù)個(gè)同時(shí)存在時(shí)，則對(duì)診斷具有重要意義，但是單一影像標(biāo)記物的腦小血管病亦不少見年齡是動(dòng)脈硬化性及淀粉樣變腦小血管病重要的危險(xiǎn)因素，上述四種影像改變均隨年齡增長顯著增加，在正常老年人和有臨床意義的腦小血管病患者間并無嚴(yán)重程度的絕對(duì)界限，因此腦小血管病的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，避免過度泛化注意1/4缺血性卒中2/3出血性卒中卒中無癥狀腔隙性腦梗死腦微出血腦白質(zhì)疏松無癥狀腦血管病經(jīng)典腔隙綜合征(單純輕偏癱、單純感覺障礙、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等)非典型腔隙綜合征臨床表現(xiàn)各類腔隙綜合征CSVD是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害及癡呆的重要原因VCIVaD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療?年齡?高血壓：嚴(yán)格血壓控制?高脂血癥?糖尿病?出血性或缺血性卒中：出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)的平衡?認(rèn)知障礙和癡呆?步態(tài)異常：多巴類藥物效果?情緒障礙針對(duì)危險(xiǎn)因素針對(duì)臨床表現(xiàn)1.缺血性卒中的治療（1）急性期按國內(nèi)外卒中指南（易出血，但非溶栓禁忌癥?。?/p>

（2）二級(jí)預(yù)防按卒中預(yù)防指南（降壓、抗栓、他汀等）。（高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療可有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能減退）（抗栓治療以單用阿司匹林為主，雙抗可增加出血風(fēng)險(xiǎn)）（他汀可降脂、改善內(nèi)皮功能、抗炎及神經(jīng)保護(hù)）2.認(rèn)知和情感障礙的治療（1）尼莫地平、膽堿酯酶抑制劑、美金剛治療VCI、VaD治療。（2）膽堿酯酶抑制劑、美金剛改善精神癥狀；5-羥色胺再攝取抑制劑可能有效；三環(huán)類不宜用（抗膽堿作用）；非典型抗精神藥不宜長期用。3.WML（腦白質(zhì)損害）和CMB（微出血）的治療

無有效藥物治療證據(jù)（降壓、ACEI、他??？）。4.其他

改善生活習(xí)慣、控制危險(xiǎn)因素。

不推薦益智、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化劑治療。治療1.控制血壓：拜新同30mgqd2.抗聚：氯吡格雷75mgqd3.他汀：阿托伐他汀20mgqn4.丁苯酞0.2tid、小牛血清去蛋白