肺結核的臨床診斷和治療課件

肺結核的臨床診斷和治療濟寧市第四人民醫(yī)院結核科吳福倉內容臨床表現(xiàn)影像診斷病原學診斷特殊人群肺結核結核病分類常見并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質激素的使用原則一、臨床表現(xiàn)CT補充性診斷價值發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結腫大情況，鑒別縱膈淋巴結結核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷三、病原學診斷標本采集和結核菌的監(jiān)測三、病原學診斷結核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法三、病原學診斷痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查原因：結核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。優(yōu)點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結核病病原學診斷重要參考。但是尚有一些技術問題需進一步解決。胸部疾病診療中常用微創(chuàng)技術一、內窺鏡診治技術（一）1.支氣管鏡檢查、診療技術（二）內科胸腔鏡診治技術二、放射介入診治技術三、CT、彩超引導下穿刺技術

2.電子支氣管鏡系統(tǒng)（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；（10）需做BAL和TBLB檢查者；

（11）懷疑氣管食管瘺者；（12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷等。（13）選擇性支氣管造影；（14）肺癌的分期；（15）氣管切開或氣管插管留置導（16）氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；支氣管鏡檢查適應證

（1）取除氣管支氣管內異物；

（2）建立人工氣道；

（3）治療支氣管內腫瘤；

（4）治療支氣管內良性狹窄；

（5）放置氣道內支架；

（6）去除氣管支氣管內黏稠分泌物。（2）支氣管鏡在肺部疾病中治療適應癥

（3）支氣管鏡檢查治療項目（1）毛刷檢查（2）活檢（3）肺泡灌洗（4）針吸活檢（TBNA）（5）肺活檢（TBLB）（6）冷凍技術（7）球囊擴張（8）支架植入術病例冷凍治療前后對比支氣管鏡球囊擴張氣道成形術無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。特別適用于顧慮多、反應強烈的患者?？稍诔Ｒ?guī)支氣管鏡的基礎上，選擇地開展。更適合支氣管內膜結核局部的治療、異物的處理、支架置入等。我院內科胸腔鏡設備德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺內科胸腔鏡技術適應癥2.治療性胸腔鏡檢術（1）黏連松解術：治療肺結核、肺萎陷性肺不張等。（2）胸膜固定術：治療持續(xù)性或復發(fā)性氣胸、良性、慢性或復發(fā)性胸腔積液、惡性胸腔積液等。（3）支氣管胸膜瘺的治療。（4）清除胸膜內異物。我院進口C型臂血管造影系統(tǒng)支氣管動脈栓塞術中支氣管動脈責任血管栓塞前后CT引導下經(jīng)皮肺穿刺技術適應證：1.肺內外周病灶，尤其是肺內孤立性結節(jié)或腫塊的良惡性鑒別。2.難治性空洞局部注藥。3.肺內外周惡性病變治療：離子植入術、射頻消融術等。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺術操作相對簡單，創(chuàng)傷小，方便，安全。肺穿刺術活檢技術操作四、特殊人群肺結核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進展快肺門、縱膈淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結核多，PPD實驗陰性等特點五、結核病分類在診斷肺結核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應注明范圍(左側、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。六、肺結核常見并發(fā)癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥六、肺結核常見并發(fā)癥和處理自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結核病灶纖維化或疤痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結核的病變在肺間質引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸六、肺結核常見并發(fā)癥和處理肺部繼發(fā)感染肺結核空洞、胸膜肥厚、結核纖維病變支氣管擴張、肺不張支氣管結核氣道阻塞七、肺結核的治療原則整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段抗結核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg7.1初治肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療＜1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺結核（無結核性腦膜炎）上述方案療程可適當延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。7.2復治肺結核的治療定義：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者③不規(guī)則化療＞1個月的患者④慢性排菌患者復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復治患者因做藥敏，上述方案無效的復治排菌患者可參考耐多藥肺結核的化療方案，并根據(jù)藥敏實驗加以調整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術條件是可手術治療。7.3耐多藥肺結核的治療

定義：對至少包括INH和RFP≥2種藥物產(chǎn)生耐藥的結核病為MDR-TB?；煼桨福好咳沼盟?，療程延長至21個月；WHO推薦一線和二線抗結核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物：①SM，標準化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在標準短程化療方案強化期中應用，目前常使用③EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物：①氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素②硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺③氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞類結核菌有協(xié)同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好④環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應用受限⑤對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預防其他藥物產(chǎn)生耐藥性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感7.3耐多藥肺結核的治療

WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期≥3個月，鞏固期≥18個月，總療程＞21個月若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。八、糖皮質激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；可以穩(wěn)定細胞內溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結核分枝桿菌的變態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重。糖皮質激素治療結核的不同情況：(1)結核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應常規(guī)予以糖皮質激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30mg／d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。(2)結核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎上使用糖皮質激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松30--40mg／d：可同時加用鞘內注射，一般為地塞米松3～5mg／次及異煙肼100mg／次，2—3次／周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白<700mg／L時逐漸減少糖皮質激素用量。(3)結核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質激素。一般潑尼松20～30mg／d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。(4)血行播散性肺結核：當肺內炎癥滲出導致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護重要臟器功能。一般為潑尼松30–40mg，總療程不超過8周，病情好轉后逐漸減量。下列情況下使用糖皮質激素需要慎重：(1)耐多藥結核病：糖皮質激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險，使病情惡化。(2)艾滋病與結核病并發(fā)、結核病HIV感染者、結核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細胞免疫功能已經(jīng)嚴重下降，應用糖皮質激素使細胞免疫功能抑制更嚴重，加重病情惡化。(3)肺結核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結核病。(4)妊娠肺結核：妊娠期及分娩后機體免疫力下降，分娩時腹壓急劇下降，易導致肺結核惡化，糖皮質激素治療后進一步抑制細胞免疫功能，更易導致病情惡化。另外，糖皮