輸血與圍術(shù)期血液保護課件

輸血與圍術(shù)期血液保護主要內(nèi)容輸血指南及輸血指征

自體輸血措施

止血藥物

控制外科出血技術(shù)

降低輸血相關(guān)死亡率策略

1998年10月1日《獻血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO等每年的6月14日定為“世界獻血日”。輸血指南及輸血指征Amulticenterrandomizedcontrolledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare.NEnglJMed.1999;340:409-417.輸血指南及輸血指征

美國密歇根醫(yī)院及健康中心（2009）1、血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無急性冠狀動脈綜合征患者，當(dāng)Hb低于7g/dL時予輸入紅細胞，且其目標(biāo)為維持Hb在7～9g/dL。2、存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氧輸送不足證據(jù)的急性失血。輸血指南及輸血指征

美國密歇根醫(yī)院及健康中心（2009）3、貧血（Hb<10g/dL）癥狀（包括心動過速，呼吸急促，體位性低血壓等）無法用其他原因解釋者。4、血流動力學(xué)穩(wěn)定，伴缺血性心臟疾病患者：目前證據(jù)不支持給予非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者常規(guī)輸血，而對于ST段抬高的缺血性心臟病患者輸血則可能有利。

輸血指南及輸血指征

外傷和重癥成人紅細胞輸注的臨床實踐指南（2009）重癥患者輸血標(biāo)準(zhǔn)：1、明確重癥患者Hb<7g/dL(或Hct<21%)。2、若患者Hb<7g/dL，可輸入濃縮紅細胞（PRBCs）；若患者合并嚴(yán)重心血管疾病，Hb輸血標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。輸血指南及輸血指征

外傷和重癥成人紅細胞輸注的臨床實踐指南（2009）3、若患者Hb>7g/dL，需估患者是否合并低血容量。

A.若患者存在低血容量，給予靜脈補液使其達到正常血容量。

B.若患者未合并低血容量，需明確患者是否有氧輸送障礙（低SvO2，持續(xù)/惡化的堿缺失，持續(xù)/惡化的乳酸酸中毒）。術(shù)前自體血儲備（PreoperativeAutologousDonation,PAD）

術(shù)中自體血液回收（Intraoperative

CellSalvage,ICS）

急性等容性血液稀釋（AcuteNormovolemicHemodilution,ANH）

自體輸血措施自體輸血措施

術(shù)前自體血儲備（PAD）優(yōu)勢：☆顯著減少輸血率，避免輸血相關(guān)風(fēng)險☆降低患者的Hct而降低血液粘滯度，改善微循環(huán)和組織灌注，從而減少術(shù)后血栓形成和栓塞的風(fēng)險☆降低醫(yī)療費用自體輸血措施

術(shù)前自體血儲備（PAD）推薦行PAD

的患者1、稀有血型，且其同型血很難得到。2、兒童行脊柱側(cè)凸手術(shù)。3、對于輸血有非常嚴(yán)重心理負擔(dān)的患者。4、拒絕輸血或血液制品，但不拒絕行PAD的患者。（據(jù)英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BritishCommitteeforStandardsinHaematology,BCSH）輸血項目組指導(dǎo)意見）

行PAD可接受的Hb范圍：男性11~14.5g/dL，女性13~14.5g/dL自體輸血措施

術(shù)中自體血液回收（ICS）廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù)。CarlessPA,HenryDA,MoxeyAJ,O'ConnellD,BrownT,FergussonDA.Cellsalvageforminimisingperioperativeallogeneicbloodtransfusion.CochraneDatabaseSystRev.2010;14:CD001888.自體血液回輸可有效降低成人擇期心臟手術(shù)和骨科手術(shù)對同種異體輸血的需求，且對患者的臨床指標(biāo)無不良影響。

自體輸血措施

術(shù)中自體血回收（ICS）ICS的適應(yīng)癥1、預(yù)期出血量>1000ml或>20%估計血容量。2、患者低Hb或有出血高風(fēng)險。3、患者體內(nèi)存在多種抗體或為稀有血型。4、患者拒絕接受同種異體輸血。（據(jù)大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會（theAssociationofAnaesthesiologistsofGreatBritainandIrelan，AAGBI）在2009年發(fā)布的“AAGBI安全指南”）

ICS用于可能需要大量血液制品輸入的急診患者可得到最佳效果。

自體輸血措施

急性等容性血液稀釋（ANH）在手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出，同時輸入晶體液或膠體液以維持正常血容量。

ANH在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進行，放出的血液儲存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當(dāng)術(shù)中需要輸血或手術(shù)結(jié)束時回輸給患者。

ANH目標(biāo)Hct：25~30%自體輸血措施

急性等容性血液稀釋（ANH）ANH的禁忌癥肝、腎功能不全，冠狀動脈疾病，肺功能不全，嚴(yán)重高血壓，急性感染等。目前尚缺乏多中心大樣本量的隨機對照研究以論證ANH的安全性和有效性，使其在臨床的應(yīng)用受到一定的限制。

止血藥物

抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物。賴氨酸類似物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸?？膳c血漿纖維蛋白溶酶原結(jié)合而抑制其與纖維蛋白的結(jié)合，從而干擾纖維蛋白溶解的進程。

止血藥物

抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶☆2006年廣泛的防性應(yīng)用于心臟手術(shù)，有效減少心臟手術(shù)的輸血需求☆有研究發(fā)現(xiàn)抑肽酶可成倍增加心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生需透析的腎功能衰竭風(fēng)險

☆高風(fēng)險心臟手術(shù)的多中性隨機對照研究中，發(fā)現(xiàn)抑肽酶相關(guān)死亡率趨勢明顯較賴氨酸類似物組強☆抑肽酶停止用于心臟手術(shù)止血藥物

重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）☆rFⅦa可與組織損傷部位或破損血管壁的組織因子結(jié)合，產(chǎn)生凝血酶并活化血小板，啟動凝血系統(tǒng)?！羁山閷?dǎo)凝血酶活化纖溶抑制因子而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用?！钤谂R床上，rFⅦa主要用于治療嚴(yán)重出血，如急性創(chuàng)傷性出血和顱內(nèi)出血，或用于治療心臟手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)的大量出血等。止血藥物

其他止血藥物☆促紅細胞生成素在擇期骨科手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用重組人EPO可增加紅細胞計數(shù)，提高Hb和Hct水平，從而減少輸血需求，并可降低術(shù)后死亡率?！罾w維蛋白粘合劑既可降低圍術(shù)期異體紅細胞輸入的暴露，又可減少術(shù)后的失血，且對于可能發(fā)生大量失血的骨科手術(shù)最為有效。但纖維蛋白粘合劑價格昂貴，以后的研究應(yīng)著眼于其成本效益分析。圖1①正常腹主動脈血流

②腹主動脈內(nèi)置入球囊導(dǎo)管

③球囊充盈后腹主動脈遠端血流中斷

控制外科出血技術(shù)

主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)控制外科出血技術(shù)

控制性低血壓控制性低血壓指將收縮壓降低至80－90mmHg，平均壓降低至50－60mmHg或基礎(chǔ)值的30%以下。

☆單獨或聯(lián)合應(yīng)用藥物如硝普鈉、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑如尼卡地平、β－腎上腺素受體阻滯劑如艾司洛爾等。

☆麻醉技術(shù)如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯等，☆應(yīng)用全身麻醉藥物：易于給藥，起效迅速，當(dāng)停止給藥或降低藥物濃度是降壓作用可快速消失，無毒性代謝產(chǎn)物且可快速代謝。降低輸血相關(guān)死亡率策略①嚴(yán)格遵守循證輸血指南以避免不必要的輸血，從而減少潛在致死的輸血相關(guān)并發(fā)癥（感染性和非感染性）。②使用單采于男性供血者或無懷孕史或證實無白細胞抗體的女性的血小板，以降低受血者發(fā)生輸血相關(guān)急性肺損傷的風(fēng)險。

降低輸血相