Part7 糖尿病并發(fā)癥(三)課件

糖尿病的慢性并發(fā)癥Part7糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足1糖尿病各種并發(fā)癥的危害2一、糖尿病腎病變是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展3鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型5糖尿病腎病的篩查確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)查血清肌酐濃度，并計(jì)算GFR6糖尿病腎病的治療7糖尿病腎病的治療8正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)10中度非增殖期12增殖期14糖尿病性黃斑水腫分級病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心15糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議16隨訪主要觀察指標(biāo)17三.糖尿病神經(jīng)病變18糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實(shí)用篩查和診斷流程20糖尿病自主神經(jīng)病變：尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)21糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等23糖尿病神經(jīng)病變的治療對癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)24低診斷率50歲以上人群中對下肢動(dòng)脈病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)26周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑ABI：anklebrachialindex,踝肱指數(shù)；TBI：toebrachialindex，趾肱指數(shù)；PAD：peripheralarterialdisease，周圍動(dòng)脈疾病27診斷28PAD的分級Fontaine分期Rutherford分類分期臨床評估分級分類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失30PAD的治療31治療方法32五.糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率33發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染34糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有過足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變35糖尿病足的危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色36糖尿病足的危險(xiǎn)因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪37檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查3810g尼龍絲檢查不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個(gè)部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點(diǎn)的結(jié)果3910g尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測試點(diǎn)的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個(gè)過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種40128Hz音叉檢查震動(dòng)覺患者不能看到檢查者在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯(cuò)誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))如果患者在大拇趾處不能感覺振動(dòng)，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)41定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效42糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制