員工補(bǔ)充醫(yī)療保險介紹(2013)課件

招商證券股份有限公司員工補(bǔ)充醫(yī)療保險介紹

招商海達(dá)遠(yuǎn)東保險經(jīng)紀(jì)（上海）有限公司2013年7月目錄內(nèi)容項目簡介您的員工福利計劃理賠指引員工福利查詢系統(tǒng)團(tuán)體意外險2013年5月1日零時起至2014年4月30日24時止團(tuán)體重疾險2013年5月1日零時起至2014年4月30日24時止團(tuán)體醫(yī)療險2013年5月1日零時起至2014年4月30日24時止醫(yī)療基金每年視當(dāng)年實際情況分配保險人：

保險經(jīng)紀(jì)人：招商海達(dá)遠(yuǎn)東保險經(jīng)紀(jì)（上海）有限公司

項目簡介

部門歸屬保障險種保險公司總部團(tuán)體意外險、團(tuán)體重疾險、團(tuán)體醫(yī)療險平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司營業(yè)部團(tuán)體意外險、團(tuán)體重疾險、團(tuán)體醫(yī)療險新華人壽保險股份有限公司廣東分公司全體醫(yī)療基金平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司目錄內(nèi)容項目簡介您的員工福利計劃理賠指引員工福利查詢系統(tǒng)您的員工福利計劃—保險計劃保險內(nèi)容主要保險責(zé)任疾病身故因疾病原因身故按保額給付意外傷害因意外導(dǎo)致的身故按保額給付

因意外導(dǎo)致的殘疾按比例給付

因意外導(dǎo)致的燒傷按比例給付意外醫(yī)療因意外導(dǎo)致的合理的門診、住院醫(yī)療費用，符合深圳市社保賠償標(biāo)準(zhǔn)的按照100%賠付附加團(tuán)體醫(yī)療險門急診：員工因疾病在醫(yī)院門急診治療，所發(fā)生的符合深圳市社會醫(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費用,按65%賠付,無免賠，一次門診費用限額500元住院費用：員工因疾病在醫(yī)院進(jìn)行住院治療，所發(fā)生的合理醫(yī)療費用，在社保所在地進(jìn)行社保賠償后的剩余部分，符合社保所在地社保賠償標(biāo)準(zhǔn)的自付部分按65%進(jìn)行賠償，自費藥品按80%比例賠付牙科門診治療：員工因因齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、牙髓治療、拔牙、阻生齒治療；牙周組織疾病而支出的符合社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按65%賠付。每人每年度的賠償限額人民幣1000元。您的員工福利計劃—保險計劃保險內(nèi)容主要保險責(zé)任女性生育費用女性員工在符合國家計劃生育法規(guī)條件下所支出的、符合深圳市社會醫(yī)療保險償付標(biāo)準(zhǔn)的生育醫(yī)療費用在扣除醫(yī)保費用后，按100%給付“生育醫(yī)療保險金”。每一保險年度內(nèi)的最高給付限額為6,000元重大疾病保險首次罹患指定（30種）的重大疾病按保額給付住院津貼保險住院現(xiàn)金給付，全年180天補(bǔ)充醫(yī)療基金員工所墊付的醫(yī)療費用或購藥費用，可憑發(fā)票申請理賠備注：員工保險計劃保險金額請登錄以下路徑進(jìn)行查詢

金蝶EHR

我的工作臺我的薪資薪資期間

201305您的子女保險計劃保險內(nèi)容主要保險責(zé)任保險金額門急診員工子女因疾病或意外傷害事故，在指定（或認(rèn)可）醫(yī)院進(jìn)行門診治療,所發(fā)生的符合深圳市社會醫(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費用,按50%賠付,無免賠，每次門診賠償限額為500元，全年最高賠付3000元2萬住院費用員工子女因疾病或意外傷害事故，在指定（或認(rèn)可）醫(yī)院進(jìn)行住院治療,所發(fā)生的符合深圳市社會醫(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費用,按100%賠付目錄內(nèi)容項目簡介您的員工福利計劃理賠指引員工福利查詢系統(tǒng)就醫(yī)時的注意事項就醫(yī)時一定要使用社保卡嗎？（1）門診就醫(yī)時如果可以使用社?？ǎ埍M量使用社?？ā＃?）由于員工補(bǔ)充住院醫(yī)療保險的理賠是建立在社保賠付基礎(chǔ)上的，因此在進(jìn)行住院治療請一定使用社?？ńY(jié)算。（3）女性員工在申請生育保險時，社保中有女性生育保險的員工請先向社保結(jié)算，結(jié)算后的剩余費用可再向保險公司提出理賠申請。社保中沒有女性生育保險的員工可直接申請保險公司的理賠。（4）由于各地對少兒醫(yī)保的執(zhí)行力度不同，因此員工子女就醫(yī)時無論是否選擇使用社?？ǎ上虮ｋU公司申請理賠。理賠單據(jù)準(zhǔn)備理賠申請項目理賠申請資料備注員工門急診醫(yī)療1、2、7、10、12、13、15子女門急診醫(yī)療1、2、3、7、10、12、13、15員工補(bǔ)充住院醫(yī)療和補(bǔ)貼1、2、9、12、13、14、15子女住院醫(yī)療1、2、3、9、12、13、14、15意外醫(yī)療1、2、6、7、9、10、12、13、14、15生育保險1、2、4、5、7、8、9、10、12、13、14、15重大疾病1、2、7、9、10、11、15第7、9、10、11項資料需原件醫(yī)療基金1、2、12、7、9、10、11、13、15如醫(yī)療費用收據(jù)為子女或配偶，需再提供第3、4項資料意外身故1、2、6、15（受益人）、16、17、18、19、20活期銀行賬戶需為受益人賬戶意外傷殘1、2、6、7、9、10、15、21疾病身故1、2、15（受益人）、16、17、18、19、20活期銀行賬戶需為受益人賬戶理賠申請書被保險人身份證明子女出生證明或戶口本復(fù)印件結(jié)婚證復(fù)印件計劃生育服務(wù)證意外事故證明門急診病歷（含封面）母嬰保健手冊出院小結(jié)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報告單疾病診斷證明書12.醫(yī)療費用收據(jù)（原件）13.醫(yī)療費用清單14.社會醫(yī)療保險費用結(jié)算清單（原件）15.銀行活期存折復(fù)印件16.受益人身份證明17.受益人與被保險人關(guān)系證明18.死亡證明19.戶籍注銷證明20.殯葬證明21.殘疾鑒定書理賠服務(wù)流程是否在理賠時效內(nèi)，保險公司將做出理賠決定。將理賠款轉(zhuǎn)賬劃入員工個人賬戶，并通知員工。理賠結(jié)束被保險人發(fā)生保險事故，到醫(yī)院進(jìn)行正常治療，重大案件請在5日內(nèi)向服務(wù)專員或公司報案。治療結(jié)束，員工整理理賠材料，打包交人力資源部。招商海達(dá)服務(wù)專員到人力資源部收取理賠材料。審核內(nèi)容：1、材料是否齊全2、是否屬于拒賠案件。通知員工補(bǔ)齊材料審核材料理賠資料詳解新華人壽理賠申請書理賠資料詳解平安養(yǎng)老門診理賠申請書理賠資料詳解平安養(yǎng)老團(tuán)體人身保險理賠申請書適用于：住院、意外傷害、意外醫(yī)療、重大疾病、女性生育等理賠理賠資料詳解發(fā)票原件理賠資料詳解醫(yī)療費用清單理賠資料詳解門診病歷復(fù)印件理賠資料詳解出院記錄/出院小結(jié)理賠資料詳解母嬰保健手冊理賠資料詳解意外事故說明理賠資料詳解出生證明復(fù)印件理賠資料詳解身份證銀行卡復(fù)印件注意：平安養(yǎng)老會默認(rèn)第一次提交理賠的銀行賬戶為賠款賬戶，如有銀行賬戶變動，請另行通知我們！理賠資料詳解醫(yī)學(xué)檢查報告單包括血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、X光、胃鏡、喉鏡等所有與確定疾病病癥相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查報告其他疑問問：公司今年所安排的保險計劃與往年相比有何不同？答：公司今年所安排的保險計劃與往年相比，主要有一下幾點區(qū)別：

（1）承保公司不同。根據(jù)您所屬的部門，公司今年為營業(yè)部投保的團(tuán)體意外傷害保險、重大疾病保險、團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險、團(tuán)體醫(yī)療保險（包括門診、住院、女性生育、牙科治療及公共醫(yī)療保額）、住院補(bǔ)貼保險的承保公司為新華人壽保險股份有限公司廣東分公司。公司今年為總部投保的團(tuán)體意外傷害保險、重大疾病保險、團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險、團(tuán)體醫(yī)療保險（包括門診、住院、女性生育、牙科治療及公共醫(yī)療保額）、住院補(bǔ)貼保險的承保公司為平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司。

（2）團(tuán)體醫(yī)療保險保險金額不同。公司今年為您投保的團(tuán)體醫(yī)療保險中，門診醫(yī)療與住院自付部分的保險金額合并使用。

其他疑問問：今年除醫(yī)療基金外，其他保險都更換了保險公司，我在理賠時應(yīng)當(dāng)注意哪些問題？答：今年公司為您投保的團(tuán)體意外傷害保險、重大疾病保險、團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險、團(tuán)體醫(yī)療保險（包括門診、住院、女性生育、牙科治療及公共醫(yī)療保額）、住院補(bǔ)貼保險均更換為新華人壽保險股份有限公司廣東分公司承保。在理賠時，您需要注意，如果您的醫(yī)療費用發(fā)生在2011年5月1日之前，您的理賠仍由平安財產(chǎn)保險有限公司深圳分公司處理。如果您的醫(yī)療費用發(fā)生在2011年5月1日之后，您的理賠將由新的承保公司新華人壽保險股份有限公司廣東分公司處理。其他疑問問：什么是團(tuán)體人身意外傷害保險？答：團(tuán)體人身意外傷害保險為對被保險人因意外傷害造成的身故、燒傷以及殘疾，由保險公司提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，此項保險可以彌補(bǔ)員工遭受意外傷害時個人和家庭遭受的經(jīng)濟(jì)損失。意外事故是指被保險人因遭遇外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的并使被保險人身體受到傷害的客觀事件。其他疑問問：什么是意外傷害醫(yī)療保險？如何申請意外傷害醫(yī)療保險的理賠？答：意外傷害醫(yī)療保險是指員工因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)在保險公司指定（或認(rèn)可）醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合深圳市社保償付標(biāo)準(zhǔn)的部分按100%賠償。

意外傷害醫(yī)療保險的理賠申請資料與門急診理賠、住院理賠相同，詳細(xì)可參考本手冊第二部分第二條理賠須知中理賠單證的內(nèi)容。需要注意的兩點是：1.需要提供意外事故說明，以說明事故發(fā)生的原因和經(jīng)過。意外事故說明可以由員工本人自己寫，本人簽字后原件隨其他理賠資料一同交到保險公司（意外事故說明模板請見附錄6）；2.因意外傷害事故導(dǎo)致的治療期通常都較長，在申請意外傷害醫(yī)療費用理賠時，需在治療結(jié)束、不再發(fā)生新的醫(yī)療費用時申請，同一起事故不能多次賠付。其他疑問

問：我的補(bǔ)充醫(yī)療基金的額度有多少？子女和配偶如何享用？答：公司為您所購買的補(bǔ)充醫(yī)療基金額度可以在公司的人力資源系統(tǒng)中查詢，查詢路徑是登陸金蝶EHR

我的工作臺

我的薪資

薪資期間。如果您的子女或配偶需要申請理賠，所需提供的理賠申請資料是理賠申請書、醫(yī)療費用收據(jù)（原件）、您的身份證復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件、子女或配偶的關(guān)系證明文件。其中，理賠申請書的被保險人應(yīng)為理賠實際申請人，醫(yī)療費用收據(jù)（原件）的姓名必須是子女或配偶的姓名，您所需要提供的關(guān)系證明文件主要是子女的醫(yī)學(xué)出生證明復(fù)印件和配偶的結(jié)婚證復(fù)印件。其他疑問問：我要使用什么樣的發(fā)票才能申請補(bǔ)充醫(yī)療基金的理賠？答：醫(yī)療保險基金理賠的醫(yī)療費用必須符合以下條件：

（1）必須是員工本人及配偶、子女所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（2）必須提供在衛(wèi)生局注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在藥監(jiān)局注冊的藥店出具的真實收據(jù)或發(fā)票(有財稅印章)；其中在衛(wèi)生局注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括但不僅限于醫(yī)院、私立醫(yī)院、牙科診所、體檢機(jī)構(gòu)、美容醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等。

（3）費用類型。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用包括但不僅限于疾病或意外就診、體檢、少兒體檢、眼科治療、康復(fù)治療等。在藥店發(fā)生的費用為購買藥品的費用。

（4）收據(jù)或發(fā)票在財政部或稅務(wù)局（地稅局和國稅局）規(guī)定的使用期之內(nèi)

（5）收據(jù)或發(fā)票上有“稅務(wù)監(jiān)制章”并加蓋銷售單位的“發(fā)票專用章”

（6）收據(jù)或發(fā)票上的付款方或姓名是員工本人、員工配偶或子女；

（7）收據(jù)或發(fā)票上的日期最好為2009年1月1日之后。其他疑問問：醫(yī)療基金理賠還需注意哪些問題？答：根據(jù)保監(jiān)會2012年9月對基金類產(chǎn)品的監(jiān)管要求，在申請醫(yī)療基金理賠時需保證費用發(fā)生的真實性，在提供理賠資料時需提供如下資料以證明費用的正式性：

（1）如果提供醫(yī)院所出具的醫(yī)療費用收據(jù)，需一并提供醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書、醫(yī)療病歷、出院小結(jié)或出院記錄、醫(yī)療費用原始憑證、醫(yī)療費用結(jié)算清單、入出院證明或附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學(xué)方法檢驗報告的疾病診斷證明書。醫(yī)療費用收據(jù)的時間需與病歷、醫(yī)療費用結(jié)算清單、病歷等一系列相關(guān)資料的日期一致。

（2）如果提供藥店出具的發(fā)票，發(fā)票內(nèi)容需包含藥品明細(xì)、數(shù)量、單價、金額等基本要素。如果藥店出具的發(fā)票中沒有包含以上信息，需提供藥店出具的購藥清單，清單日期與發(fā)票日期需保持一致。其他疑問問：如果我12年的基金沒有理賠完，可以和2013年的基金一起理賠嗎？答：可以。如果上一年度的基金沒有理賠完，可以和本年度的基金一同理賠。理賠時不需要區(qū)別基金年度，但需嚴(yán)格按照理賠要求提供理賠資料申請理賠。問：什么是重大疾病保險？重大疾病包括哪些？答：參加本保障計劃的被保險人，自保險合同續(xù)保之日起首次發(fā)病并經(jīng)專科醫(yī)生首次確診患有任何一項包含在其選擇的保障計劃內(nèi)的重大疾病，保險公司將按約定的保險金額給付保險金予被保險人。給付后，保險公司對該被保險人的保險責(zé)任隨即終止。您參加的保險計劃下對31種重大疾病提供保障。（詳情參見新華人壽保險股份有限公司廣東分公司印制的《招商證券員工醫(yī)療保險手冊》附錄4）其他疑問問：自付和自費項目是怎樣規(guī)定的？按照合同約定，保險公司又是如何處理的？答：自付項目指在社會醫(yī)療保險范圍內(nèi)，但根據(jù)規(guī)定需要您本人按比例承擔(dān)部分費用的藥品或治療項目；而自費藥品則是不在社會醫(yī)療保險范圍內(nèi)，完全需要您自行付擔(dān)的藥品、材料或治療項目。具體標(biāo)準(zhǔn)以被保險人所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定為準(zhǔn)。

對于自付項目，保險公司可以在社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的基礎(chǔ)上，對剩余部分按門診或住院的給付比例進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償。

對于門診的自費項目，保險公司不予補(bǔ)償。

對于員工住院的自費項目，保險公司將按照給付比例給予自費藥品相應(yīng)的補(bǔ)償。其他疑問問：我如何知道哪些藥品和治療項目是能獲得賠償?shù)模男┦亲再M的呢？答：目前國內(nèi)的保險公司都按社會醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍執(zhí)行理賠。由于不斷更新，而且所列藥品多為化學(xué)藥品的名稱，對于非從醫(yī)人員來講無直接參考意義，但為了保障您的保險權(quán)益，避免保險公司拒賠自費藥，我們建議您在就診時先向醫(yī)生聲明，請他在社會醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍內(nèi)給您開藥，盡量不開或少開自費藥和自費項目。問：每次開藥有藥量限制嗎？答：一般常見病一次性門診開藥不超過七天；慢性病一次性門診開藥不超過十五天；急診一次性開藥不超過三天；對于明確診斷、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、心臟病及大病門診，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物，門診可酌情限1個月內(nèi)用量。上次門診有兩天以上余量。本次門診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。其他疑問問：如果我出差在外地，我應(yīng)該在什么醫(yī)院就診呢？答：在出差期間患病,您應(yīng)在當(dāng)?shù)貐^(qū)、縣級以上的公立醫(yī)院就診。出現(xiàn)急診和急救時，需要在有合法資質(zhì)的醫(yī)院就診，索取并保留好所有醫(yī)療記錄。問：如果我在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生了急診醫(yī)療費用如何報銷呢？答：員工因公務(wù)出境，在中國大陸以外的地區(qū)和國家所發(fā)生的急診醫(yī)療費用，對于屬于保險責(zé)任的部分，保險公司按照深圳市同等醫(yī)療水平所需費用標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療保險金的給付金額。其他疑問問：如果我不在社保所在地工作，在工作地發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)如何理賠？答：公司為您所購買的是補(bǔ)充住院醫(yī)療保險，因此住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用必須先由社保所在地的社保局結(jié)算后，才能申請保險公司的理賠。由于各地社會醫(yī)療保險政策的不同，部分地區(qū)需要在社保局辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移后才能申請社保理賠。如果您不在社保所在地工作，請先向社保所在地社保局確認(rèn)是否需要辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移，待辦理完畢后，您在工作地所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用可以申請社保所在地社保局理賠，之后再申請保險公司理賠。其他疑問問：如果我同時向幾家不同的保險公司投保，可否將醫(yī)療費用收據(jù)退還給我，以便再向其他保險公司索賠？答：可以。請您在申請理賠時在理賠申請書上注明。如果保險公司的賠償金額沒有超過醫(yī)療費用收據(jù)總金額的50%，將在醫(yī)療費用收據(jù)上加蓋保險公司理賠章注明已賠付金額，將費用收據(jù)原件退還給您；如果保險公司的賠償金額超過醫(yī)療費用收據(jù)總金額的50%，將在醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印件上加蓋保險公司理賠章注明已賠付金額，然后將費用收據(jù)復(fù)印件退還給您；保險公司如果已經(jīng)全額補(bǔ)償費用的，將不會退還費用收據(jù)。其他疑問問：為了保證我能夠按保障情況順利索賠，有哪些情況是需要特別留意的？答：對于以下情況也需要注意：

（1）有的員工由于工作忙，來不及看病，便讓家屬代為就診開藥。請注意：非本人就診的費用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保險福利，請不要讓他人代診，也不要您代替子女就診。在必要情況下，我們將向貴公司人力資源部核實。

（2）在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購藥的費用將不會獲得門診醫(yī)療保險的補(bǔ)償。（如自行到社保定點藥店購藥的費用就是無法報銷的！）

（3）無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費用將不會獲得賠償?shù)?。■注意：若員工診病過程中有名不符實的行為以獲取保險賠償,保險公司將拒付其部分或全部醫(yī)療費用；如果再次出現(xiàn)這種行為，保險公司將通過招商證券終止其醫(yī)療保險福利以保證大多數(shù)員工的權(quán)益。

如果您有任何問題，請隨時與我們聯(lián)系，如有任何意見或建議，歡迎隨時提出。其他疑問問：如果在日常操作中由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀原因?qū)е虏荒芴峁┩暾乃髻r的資料，在這些特殊情況下我有疑問，我該如何處理呢？答：我們理解您在就醫(yī)看病的時候可能遭遇的困惑和麻煩，但是對于理賠來說，所有費用的索