抑郁癥殘留癥狀處理課件

重視抑郁癥殘留癥狀診治

促進(jìn)患者全面康復(fù)Contents4殘留癥狀的發(fā)生率1235臨床表現(xiàn)病理機(jī)制治療小結(jié)抑郁癥的治療目標(biāo)不僅僅是有效，而是提高治愈率，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義上的治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)?！钟粽系K防治指南。早在20世紀(jì)70年代，就有學(xué)者明確提出重性抑郁癥患者會有輕度、慢性殘留癥狀的觀點。認(rèn)為治療后仍然存在的殘留癥狀與抑郁癥長期的不良預(yù)后密切相關(guān)，只要存在殘留癥狀就難以取得痊愈，預(yù)示更可能復(fù)發(fā)，造成明顯的社會和職業(yè)功能損害。殘留癥狀的發(fā)生率抑郁癥殘留癥狀的發(fā)生率在既往研究報道中存在差異，低至32%，高至76%，可能與研究方法學(xué)和研究樣本大小的不同有關(guān)。臨床表現(xiàn)1、發(fā)生的時期：既可存在于急性期治療后，也可存在于疾病復(fù)發(fā)的前驅(qū)階段。2、臨床表現(xiàn)：（1）最常見的殘留癥狀包括焦慮（軀體和精神性焦慮）、煩躁不安和人際關(guān)系不合。這些癥狀可與患者病前或前驅(qū)期的人際關(guān)系不和及煩惱相重疊。（2）疲勞感、睡眠障礙、性功能障礙、抑郁情緒、內(nèi)疚感和罪惡感均是較常見的殘留癥狀。

臨床表現(xiàn)（3）近年來，有研究提出一種出現(xiàn)于重性抑郁殘留階段的所謂“功能減退現(xiàn)象”，認(rèn)為這是一種以患者感到不能滿足自身期望和不能妥善處理現(xiàn)存問題為特征，同時還伴有無助、絕望、或者放棄體驗的情緒狀態(tài)，這種情緒狀態(tài)至少持續(xù)一個月并不斷泛化，也可在軀體障礙癥狀之前或癥狀惡化時出現(xiàn)。病理機(jī)制生物學(xué)標(biāo)志持續(xù)存在可直接表明抑郁不能完全緩解且易于復(fù)發(fā)。遺憾的是，臨床上對這些異常的生物學(xué)標(biāo)志與抑郁癥出現(xiàn)復(fù)雜殘留癥狀和（或）生物學(xué)標(biāo)志的持續(xù)存在，是一個最基本和最核心的臨床現(xiàn)象，是一個促成抗抑郁藥治療后復(fù)發(fā)的、危險的神經(jīng)生物學(xué)因素，即使患者通過治療獲得明顯的療效甚至痊愈也仍然如此。病理機(jī)制當(dāng)然，不能忽視的是，應(yīng)激性生活事件和抑郁患者的性別差異與焦慮等殘留癥狀、前驅(qū)癥狀和抑郁反復(fù)發(fā)作也有密不可分的聯(lián)系。此外，患者既往抑郁復(fù)發(fā)的次數(shù)和療效是否穩(wěn)定，以及治療是否充分等因素均與之有關(guān)，臨床工作中同樣應(yīng)予足夠的重視。殘留癥狀的治療首先，對有殘留癥狀的抑郁患者最好在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上同時給予認(rèn)知行為治療。不少臨床研究顯示，認(rèn)知行為治療可顯著減輕殘留癥狀，并且可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。一項追蹤2年的研究顯示，認(rèn)知行為治療后復(fù)發(fā)率降至25%,而以“臨床管理”為治療手段的對照組復(fù)發(fā)率為80%。不同的復(fù)發(fā)率當(dāng)然與殘留癥狀的輕重和復(fù)雜程度密切相關(guān)；反之，通過改善殘留癥狀或防止殘留癥狀加劇，能減低抑郁患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險。殘留癥狀的治療其次，對有殘留癥狀的抑郁患者的藥物治療應(yīng)有別于療效好、無殘留癥狀的抑郁患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)貫徹充分劑量，足夠療程的原則，尤其是療程要更長。關(guān)于療程，美國國家衛(wèi)生研究所抑郁癥治療合作項目研究發(fā)現(xiàn)，16周的藥物或心理治療對于大多數(shù)抑郁患者想要獲得痊愈和持續(xù)緩解是不充分的。關(guān)于藥物劑量，普遍認(rèn)為保持急性期治療劑量作為維持治療的劑量，可有效降低復(fù)發(fā)率。殘留癥狀的治療近年來，有主張聯(lián)合使用2種不同類型的抗抑郁藥或聯(lián)合使用2種不同藥效學(xué)特征的SSRIs治療難治性抑郁癥。此種方法是否可同樣應(yīng)用于抑郁患者殘留癥狀的治療？可能是一個見仁見智的問題！其療效和安全性尚需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗全方位予以驗證。應(yīng)該指出，抑郁癥殘留癥狀的治療往往要經(jīng)歷較長的治療過程，如何在此過程中保證患者治療的安全性，平衡好治療效益與風(fēng)險的關(guān)系是臨床醫(yī)生要嚴(yán)肅對待、認(rèn)真考慮的復(fù)雜問題。對于難治性抑郁來說，要在嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，在嚴(yán)密監(jiān)控和及時處理聯(lián)合2種以上抗抑郁藥治療時可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的過程中進(jìn)行，切不可濫用。對于具有殘留癥狀的抑郁患者，特別是老年抑郁患者，原則上不宜使用。殘留癥狀的治療再有，抗抑郁藥的選擇，應(yīng)視不同的殘留癥狀、結(jié)合抗抑郁藥的藥效學(xué)特性進(jìn)行。殘留癥狀的治療對以殘留焦慮癥狀為主的患者，應(yīng)避免選用能激活5-HT2受體亞型、引發(fā)藥源性焦慮的抗體抑郁藥，如氟西汀，最好選用較少或不激活此亞型受體的藥物，如米氮平等。當(dāng)然，對具有良好抗焦慮作用的抗抑郁藥如文拉法辛、度少西汀、艾司西酞普蘭等，長程足量的治療對緩解殘留癥狀多有裨益。丁螺環(huán)酮、坦度羅酮是具有抗抑郁作用的抗焦慮藥，對殘留性焦慮癥狀均有較好的療效。對于老年抑郁患者持續(xù)存在的焦慮，是否采用高劑量的SSRLs制劑或加用γ氨基丁酸制劑、如氯硝西泮，或抗痙攣藥加巴噴丁、拉莫三嗪等，其療效和安全性需要進(jìn)一步的研究予以證實，一旦實施，還要認(rèn)真權(quán)衡效益與風(fēng)險之間的關(guān)系，以患者能耐受為前提。對有精力缺乏、疲勞感的殘留癥狀可選用對5-HT2受體有激活作用的抗抑郁藥，如氟西汀州對我巴胺（DA）系統(tǒng)有興奮激活作用的安非它酮；對伴有甲狀腺素水平低下的慢性疲勞癥狀可選用甲狀腺瘤此外，也有使用中樞神經(jīng)興奮劑苯丙胺、哌甲酯和莫達(dá)菲尼治療，但此類藥物不能長期使用，以名藥物濫用與依賴性及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，抑郁癥的臨床表現(xiàn)常有所謂軀體化現(xiàn)象，患者可能較長時間以殘留癥狀形式有各種軀體不適癥狀，如纖維肌痛癥、腸激惹綜合征和偏頭痛等。對此類慢性疼痛，傳統(tǒng)上，TCAs有較好的療效，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。目前，新型抗抑郁藥在許多方面已取代TCAs,有研究發(fā)現(xiàn)，度洛西汀能有效緩解抑郁癥的慢性疼痛，其作用較阿米替林更明顯。小結(jié)總之，抑郁癥的殘留癥狀是影響抑郁患者實現(xiàn)全面康復(fù)的重大障礙，對精神科醫(yī)生而言，有效診治殘留癥狀是實現(xiàn)抑郁癥臨床痊愈目標(biāo)的關(guān)鍵。有鑒于抑郁癥殘留癥狀的