標(biāo)本辨證在中醫(yī)治療中的應(yīng)用

標(biāo)本辨證在中醫(yī)治療中的應(yīng)用六經(jīng)辨證是〔傷寒論〕中貫穿始終的辨證方法，〔傷寒論〕將外感疾病演變經(jīng)過中的各種證候群，進(jìn)行綜合分析，歸納其病變部位，寒熱趨向，邪正盛衰，而區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六經(jīng)。幾千年以來，它有效地指點著學(xué)的辨證施治。細(xì)心琢磨后不難發(fā)現(xiàn)，張仲景學(xué)術(shù)思想背后的，存在一個主要的、獨立辨證體系，即標(biāo)本辨證。標(biāo)本辨證的基本原則，就是在臨證中尋找并捉住能夠最短時間內(nèi)令疾病痊愈的重要因素。筆者曾撰文論述過標(biāo)本辨證與中醫(yī)其他辨證方法之間的關(guān)系。臨床各類辨證方法，究其本質(zhì)，包含六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，就是對于患者所表現(xiàn)病證的一種系統(tǒng)化歸納總結(jié)，并用以指點用藥的思維體系。從某種水平來言，治療效果反映辨證的可靠水平。任何離開辨證的治療，都是無本之木;離開治療的辨證，是對是錯，純屬空言無補。伴隨這種思維經(jīng)過，在最終選擇何種治療方法之前，需要厘清的一定是疾病的標(biāo)本態(tài)勢。顯然，標(biāo)本辨證對于指點中醫(yī)治療具有深刻意義。1、標(biāo)本辨證統(tǒng)領(lǐng)中醫(yī)治法選擇之根本治療疾病，離不開方法選擇。安身于前述標(biāo)本辨證的基本原則，筆者以為:標(biāo)本辨證統(tǒng)領(lǐng)了中醫(yī)治法選擇之根本。眾所周知，汗、吐、下、和、溫、清、消、補是中醫(yī)祛除疾病的手段，也是中醫(yī)應(yīng)用中藥組方所顯現(xiàn)出的效果，這些方法都能夠理解為使疾病獲得痊愈的因素。面對疾病，治療上為什么用此法而不消彼法，用溫法而不消清法，都有標(biāo)本辨證的邏輯根據(jù)存在。從〔傷寒論〕中能夠看出，藥物的出入加減都是嚴(yán)密結(jié)合病證來變化的。譬如:“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒〞與“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者〞這兩句話，說的都是太陽病，但由于病證表現(xiàn)的不同，一個屬于太陽“傷寒〞，一個屬于太陽“中風(fēng)〞，用方就會不同。在紛雜難辨的病癥面前，有時候的確難以決斷，于是人們就用麻黃湯證或者桂枝湯證、葛根湯證等來表達(dá)辨證意思，其實，完全能夠用標(biāo)本辨證來做最終決斷。本證都屬于太陽病，只是由于標(biāo)癥的差異不同，才導(dǎo)致最終藥物取舍的不同，雖然這種變化有時可能只是一兩味藥的差別罷了?！矀摗持械牟簧俜絼?，諸如桂枝湯與桂枝加桂湯、麻黃湯與葛根湯等等，幾乎都是這樣表現(xiàn)的。張仲景在〔傷寒論〕中并沒有明言采取了何種辨證方法以及運用的就是辨證施治的原則，但其字里行間卻向人們精到準(zhǔn)確地傳達(dá)了一種信息，那就是中醫(yī)治療的原則就是辨證施治。不管是六經(jīng)辨證，還是其他的獨立成體系的辨證法則，無不遵守一個目標(biāo):無論采取何種辨證原則，其變化的支撐點都有唯一的前提———標(biāo)本觀念。2、標(biāo)本辨證是中醫(yī)治法適度融合的前提病有先后，急緩。單一的治法面對復(fù)雜的病癥往往成顧此失彼之勢，這時就需要多種治療方法的糅合，譬如汗、下同用，或者消補兼施，甚或溫、清并做，皆是如此。就跟用藥上有君臣佐使之分一樣，在把不同性質(zhì)的治法共用到同一個患者身上的時候，治法也是要講分寸的，需要“汗〞幾分，需要“下〞幾分，需要“消〞幾分，需要“補〞幾分，這個“度〞一定要拿捏好，萬不能腦子一糊涂，把一張?zhí)幏礁愠闪舜箅s燴，看不出清楚明晰的思路來?！岸权曋康木褪亲犯笤?，把握好分寸;“度〞之分寸又以促使疾病痊愈的各種因素為基準(zhǔn)。中醫(yī)各種治療方法的適度融合，不僅僅是疾病自己的復(fù)雜性所要求的，也與藥物自己成效的局限性有著密不可分的關(guān)系。不同的治療方法，利弊往往是互相依存的。譬如用到汗法，肯定離不開麻黃、荊芥、防風(fēng)、柴胡等藥物，這些藥物選出之后，還要考慮使用汗法可能帶來的副作用，會不會口干、會不會便秘?有無需要在方子中再參加石膏、連翹、金銀花、黃芩之屬?當(dāng)然這些考慮也是基于對機體整個狀況的綜合分析:是不是自己就是寒熱錯雜之證?是不是自己還有糖尿病?等等。再舉例來看，〔傷寒論〕第153條:“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱、惡寒;因復(fù)下之，心下痞。內(nèi)外俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復(fù)加燒針，因胸?zé)?、面色青黃、膚者，難治;今色微黃;手足溫者，易愈。〞此條說的是治療太陽病，醫(yī)生使用汗法，致“發(fā)熱、惡寒〞，于是就應(yīng)用下法，結(jié)果“心下痞〞，當(dāng)此之時，患者“內(nèi)外俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨〞。于是醫(yī)生就“復(fù)加燒針〞(相當(dāng)于溫法)，結(jié)果更為糟糕，出現(xiàn)“胸?zé)⒚嫔帱S〞。該例疾病三種治法先后應(yīng)用，癥狀反倒愈演愈烈，而仲景依次應(yīng)對:①“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。〞(〔傷寒論〕第154條)(可理解為下法);②“心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。〞(〔傷寒論〕第155條)(可理解為溫下共用);③“本下面之，故心下痞;與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便晦氣者，五苓散主之。方十九。〞(〔傷寒論〕第156條)(可理解為清利之法);④“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。〞(〔傷寒論〕第157條)(可理解為清補兼用)。這一連串的內(nèi)容，真可謂跌宕起伏，瞬息萬變，非臨床經(jīng)歷體驗豐富者難以做到。從上述分析能夠看出，一種疾病，病本雖然一樣，由于標(biāo)癥的不同，治療方法也大相徑庭。對于標(biāo)本的把握就像識別樹的根梢一樣。大凡病證所明顯暴露的都屬于標(biāo)證，而本證有時候并不顯現(xiàn)，且需要從標(biāo)證之中抽絲剝繭之后能力定奪。譬如，判定某個病證屬于厥陰病，往往是從臨床表現(xiàn)、即從標(biāo)下手能力最終結(jié)論。然而，厥陰經(jīng)病“口渴能飲水，氣逆上沖心胸，胃脘部熾熱疼痛，腹中饑餓卻又不想吃東西，假使進(jìn)食就會出現(xiàn)嘔吐或突出蛔蟲之癥狀〞等，并非一股腦兒全部顯現(xiàn)，易于使醫(yī)生對號入座，可能只是一兩個或者兩三個癥狀顯現(xiàn)了出來。而臨床上有時候恰是某一兩個癥狀的啟發(fā)，才使得有經(jīng)歷體驗的醫(yī)生們作出了正確的判定，循經(jīng)用藥，且治愈了疾病。再者，病之復(fù)雜，很可能多種疾病雜陳一體，既有厥陰經(jīng)的癥狀，又有少陰經(jīng)的癥狀。不少有經(jīng)歷體驗的醫(yī)生都有感悟，即脾腎陽虛，肝腎陰虛，心肺氣虛，肺腎兩虛等，有時候都是結(jié)伴出現(xiàn)的。在眾多因素、十分是當(dāng)中西醫(yī)并用等情況雜合之下，疾病往往不會順著醫(yī)生的思路來發(fā)展演變。譬如肝硬化腹水病人經(jīng)西醫(yī)使用利尿藥，出現(xiàn)口渴陰傷的現(xiàn)象，復(fù)又求治中醫(yī)，這時候中醫(yī)不只要顧及肝硬化腹水自己，還要考慮到西藥利尿劑所引起的不良反應(yīng)。治療方法可能就不再是單純的逐水消瘀、軟堅散結(jié)，而要配合養(yǎng)陰利水之法。也就是說:中醫(yī)治療不能一成不變，而要因時因地因人而宜，以便盡可能周密無誤把握住能夠在較短時間內(nèi)令疾病好轉(zhuǎn)或痊愈的各種因素。3、辨證與治療之間具有嚴(yán)格的標(biāo)本附屬關(guān)系說到中醫(yī)汗法，會讓人想起麻黃湯;說到中醫(yī)下法，會讓人想起大承氣湯;說到中醫(yī)補法，會讓人想起薯蕷丸;說到中醫(yī)吐法，會讓人想起瓜蒂散?？傊?，汗、吐、下、和、溫、清、消、補這些治法在〔傷寒論〕中都有蹤跡可循，而這些治療方法的使用，均有一個辨證能否適宜的前提。醫(yī)者經(jīng)常把辨證與治療放在一起來考慮，但實際上，辨證與治療方法之間，還存在著很嚴(yán)格的標(biāo)本附屬關(guān)系。面對一組病證，中醫(yī)各種治法羅列出來，五花八門，很容易讓人眼花繚亂。治法是用藥物來具體表現(xiàn)出的，所以分析中醫(yī)治法離不開對藥物構(gòu)成的分析。諸如酸苦辛甘、寒熱溫涼，性味歸經(jīng)，君臣佐使等，整張?zhí)幏娇聪聛?，無論是藥物的歸經(jīng)屬性、成效組合、藥量配比、寒熱適宜，其實都有一個標(biāo)本主次。譬如小柴胡湯:柴胡、黃芩、半夏、人參、大棗、生姜、炙甘草，這七味藥各有獨立的成效主治。那么，這張?zhí)幏浇K究是圍繞著七味藥中的哪幾味發(fā)揮功能的?能否僅從這七味藥各自獨立的功用中窺視出整首方的功用嗎?顯然，這張方子的實際成效并非是上述藥物的成效混搭，其治療宗旨也絕非是單一的。統(tǒng)計〔傷寒論〕中的小柴胡湯，其病證牽涉太陽陽明并病、陽明病、少陽病、厥陰病等。后世醫(yī)家稱小柴胡湯俱有“和解內(nèi)外，通達(dá)陰陽〞之功，并以此方為核心化裁衍生出了很多方劑。小柴胡湯證需要辨本證而定，至于藥物的加減出入，則需要辨標(biāo)證選擇。辨證為本，治療為標(biāo)，治療始終附屬于辨證，恰是如此具體表現(xiàn)出的。把辨證與治療用標(biāo)本附屬關(guān)系加以界定，是由于臨床上不少用中醫(yī)治療不見效果的疾病，究其本質(zhì)，重要還在于辨證思想上犯了毛病。對問題的認(rèn)識一旦出了錯誤過失，那么解決問題的方法肯定也不會好到哪里去!試想，假如把病人表現(xiàn)出的“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者〞辨證成了太陰病，不就是犯了原則性的毛病嗎?有日本學(xué)者曾細(xì)心研究過小柴胡湯，并用排列組合之法加減變化此方的藥物構(gòu)成，判別其最終的成效，分析結(jié)果證明原方配伍成效最優(yōu)。小柴胡湯本是〔傷寒論〕中少陽經(jīng)的主打處方，但其先后又在太陽經(jīng)陽明經(jīng)并證、陽明經(jīng)、厥陰經(jīng)等病證中出現(xiàn)，這充足說明張仲景的辨證思路是極度周密，他辨證的嚴(yán)謹(jǐn)水平幾乎到了蛛絲馬跡都要苛求的地步。再看:“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便晦氣，或不渴、身有微熱，或咳者〞，這些疾病信息零零碎碎，讓人摸不著眉目。假如機械到了刻舟求劍的地步，單憑上述的某一條病癥，醫(yī)者是不會選擇應(yīng)用小柴胡湯的。然而有經(jīng)歷體驗的醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，上述眾多病癥，單憑某一條病癥(能夠看做辨證之本)，就能夠安身于少陽經(jīng)去辨證分析，從“和解〞(能夠看做治療之標(biāo))下手，以小柴胡湯為基準(zhǔn)點，再根據(jù)其他病癥行變化加減，也足以成為一張好的處方。當(dāng)對所采集到的病證信息難以把握，辨證之根左右搖擺的時候，不妨開通明達(dá)宗義，取“萬事和為貴〞的原則立方?；蛟S，“內(nèi)外陰陽和解通達(dá)〞之后，病靄天然消失。假如把中醫(yī)辨證與中醫(yī)治法也來做個“標(biāo)〞與“本〞上的區(qū)別，則能夠這樣以為:辨證屬本，治療屬標(biāo)。治療是圍繞著辨證而展開的，治療只是辨證思維在理論中的顯現(xiàn)?！惨捉?jīng)〕云:“形而上者謂之道，形而下者謂之器〞。這里的道，是指精神、思想;器指存在形態(tài)。引而申之，辨證、治法與標(biāo)、本之間就是道和器的關(guān)系。4、標(biāo)本辨證是對中醫(yī)“整體觀念〞的詳細(xì)化運用“整體觀念〞的提出，凸顯出中醫(yī)哲學(xué)思維的進(jìn)一步深化，使得中醫(yī)能夠為自己只是圍繞著病證圍攻疾病、而無法從細(xì)微病理角度認(rèn)識疾病這一缺陷找到了底氣。然而，中醫(yī)學(xué)自己也勢必會借助天然科學(xué)的發(fā)展修復(fù)對于微觀生理、解剖、病理方面的認(rèn)知欠缺，由此豐富本身的理論基礎(chǔ)。能夠肯定，當(dāng)中醫(yī)由宏觀的“整體觀念〞(憑仗望聞問切所得)延伸到微觀的“整體觀念〞(憑仗各種儀器檢查檢驗所得)之后，整個中醫(yī)理論將會發(fā)生顛覆性的變化。科學(xué)的發(fā)展是沒有盡頭的，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展也必將延續(xù)下去。對照兩種境界的“整體觀念〞，微觀狀況下的“整體觀念〞顯得更為嚴(yán)謹(jǐn)，對于指點疾病的治療會更有參考價值，由于這種觀念較為接近疾病實質(zhì)。深度地分析“標(biāo)本辨證〞，會發(fā)現(xiàn)“標(biāo)本辨證〞恰是中醫(yī)“整體觀念〞的詳細(xì)運用。臨床治療，只要安身于整體來審視中醫(yī)的辨證，能力最大水平地降低辨證所帶來的失誤，并能最大限度地發(fā)揮出中醫(yī)治療的成效。不要老是埋怨如今的藥物質(zhì)量下降了，首先捫心自問一下，“我的辨證精確嗎〞“我能否把握住了整體觀念〞“病證的標(biāo)本我弄清楚了嗎〞?整體觀念的起始點就是對機體所表現(xiàn)出來病證的全面把握，假如能夠在“望聞問切〞之后加上顯微鏡觀察所得，對疾病的認(rèn)知水平勢必會提升到一個嶄新的條理，會更容易把握疾病的本質(zhì)(本)，而不至于迷惑于疾病的表現(xiàn)(標(biāo))。機體的各種病理表現(xiàn)，譬如頭痛、惡寒、咳嗽、腹痛、瀉泄、胸悶、失眠、心急煩躁、眩暈、目花、身熱炙手、四肢厥冷、腹部壓痛、叩擊痛、目睛黃染、舌質(zhì)舌苔等現(xiàn)象，都能夠稱為“標(biāo)癥〞，傳統(tǒng)中醫(yī)所能捉住的也就是這些了。然而借助了西醫(yī)疾病概念的中醫(yī)，是不會從“標(biāo)癥〞去論“病本〞的。深切進(jìn)入進(jìn)去從宏觀到微觀地了解疾病，借助西醫(yī)的病理學(xué)豐富中醫(yī)的思維，不失為一種可行的選擇。“急則治其標(biāo)，緩則治其本〞，這句話透露出標(biāo)本之間的某些端倪。在疾病發(fā)展經(jīng)過中，有時候是本證居于主導(dǎo)地位，有時候是標(biāo)證居于主導(dǎo)地位。疾病之緩急概言對人體健康的影響水平，對于在短時間內(nèi)就可能顛覆人體健康的疾病，應(yīng)視之為“急〞;對于短時內(nèi)不至于改變?nèi)梭w環(huán)境的疾病，應(yīng)視之為“緩〞。標(biāo)本之于生命機體而言，健康為本，疾病為標(biāo);舊病為本，新疾為標(biāo)。疾病的經(jīng)過是復(fù)雜的，往往矛盾不止一個，有重要矛盾和非重要矛盾，治療必需捉住重要矛盾，治其根本。但矛盾常有變化，有時非重要矛盾在一定條件下能夠上升為重要矛盾。如陰虛發(fā)熱的患者突然喉頭腫痛，水漿難下，這時慢性的陰虛發(fā)熱是本，喉頭腫痛是標(biāo)。假如喉頭腫脹嚴(yán)重，有窒息的危險，成重要矛盾，就應(yīng)先治療喉病，這是“急則治標(biāo)〞。假如喉頭腫痛已經(jīng)消除，而陰虛發(fā)熱未愈，就繼續(xù)治療陰虛，這是“緩則治其本〞。譬如一個癌癥患者，忽然又罹患感冒，這時候的著眼點就要從癌癥轉(zhuǎn)移到感冒上，否則極可能釀成禍端。臨床上不少慢性病，往往就是由于感冒引起的肺部感染而危及到生命。當(dāng)然，更多時候需要采取標(biāo)本同治，也就是標(biāo)本兼顧的法則去處理疾病，這個在〔傷寒論〕中表現(xiàn)的尤其明顯。再譬如痢疾患者，飲食不進(jìn)是正氣虛(本)，下痢不止是邪氣盛(標(biāo))。這時標(biāo)本俱急，須以扶助正氣藥與清化濕熱藥同時并用，這就是標(biāo)本同治。標(biāo)本同治中也有區(qū)別，假如正氣不太虛，邪氣還盛，扶助正氣藥能夠少用些，清化濕熱藥能夠多用些。假如正氣大虛，邪氣稍衰，扶助正氣藥必需重用，清化濕熱藥能夠少用些。這些治療方法都是從矛盾的重要方