循證護(hù)理在1例多發(fā)性骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

循證護(hù)理在1例多發(fā)性骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用徐雅萍，劉建梅，楊坤，聶智青【本文關(guān)鍵詞語(yǔ)】循證護(hù)理;多發(fā)性骨折;圍手術(shù)期循證護(hù)理又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理，是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理新概念，是指慎重、精確和明智地應(yīng)用一種以當(dāng)下所能獲得的、有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)歷體驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者施行最佳護(hù)理方法的護(hù)理理論[1]。多發(fā)性骨折的特點(diǎn)是病情緊急、復(fù)雜，損傷部位多，并發(fā)癥多，常有不同水平的應(yīng)激心理反應(yīng);而及時(shí)、有效、全面地評(píng)估患者，制定正確的護(hù)理辦法并積極做好圍手術(shù)期護(hù)理是降低并發(fā)癥、減少傷殘率和死亡率的關(guān)鍵。我院于2010年7月17日收治1例多發(fā)性骨折的患者，對(duì)其采取及時(shí)有效的治療辦法，并施行循證護(hù)理，獲得很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1病例介紹患者，女，27歲，既往體健，因“從高處墜落，傷后即感右腰骶部、右大腿遠(yuǎn)端疼痛伴活動(dòng)受限，下頜部出血、疼痛〞急診入院?；颊呱裰厩宄?，查體：體溫36.6℃，脈搏110次/min，呼吸20次/min，血壓84/64mmhg(1mmhg=0.133kpa)。立即行中心靜脈置管，給予補(bǔ)液抗休克治療，予以同型血紅細(xì)胞懸液1600ml，血漿400ml，外周抗炎、多巴胺升壓治療;同時(shí)給予下頜部外傷清創(chuàng)縫合術(shù);急行攝x線(xiàn)胸片檢查未見(jiàn)異常，腹部b超檢查未見(jiàn)異常，x線(xiàn)檢查提示：右股骨髁間骨折、右髕骨骨折、雙側(cè)恥骨支骨折、左肱骨大結(jié)節(jié)骨折，ct檢查提示：右側(cè)骶骨骨折(denisⅱ型)、右側(cè)髖臼骨折。術(shù)前一直給予氧氣吸入、留置尿管、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液化痰抗感染等治療護(hù)理辦法，于7月18日在局麻下行右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，于8月2日在全麻下行右股骨髁間骨折、右髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，左肱骨大結(jié)節(jié)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好于8月17日出院。2循證方法根據(jù)臨床理論的中心問(wèn)題，確定檢索本文關(guān)鍵詞語(yǔ)，應(yīng)用電子和期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找證據(jù)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及實(shí)用性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，將所獲得的證據(jù)和護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能、臨床經(jīng)歷體驗(yàn)、患者的愿望和需求相結(jié)合，制訂并施行護(hù)理計(jì)劃。3循證護(hù)理3.1疼痛3.1.1提出問(wèn)題骨折后部分組織腫脹、皮下瘀血;骨折引起神經(jīng)損傷使神經(jīng)的敏感性增長(zhǎng)而疼痛加劇;圍手術(shù)期患者體位受限使舒坦度降低疼痛感增長(zhǎng)。3.1.2循證支持對(duì)于手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)0~10數(shù)字評(píng)分量表，當(dāng)疼痛水平≤5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以?xún)?nèi)的方法止痛，并能夠報(bào)告醫(yī)生;當(dāng)疼痛水平≥6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生并使用有效的止痛藥物[2]。3.1.3護(hù)理干涉創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，做好圍手術(shù)期的心理護(hù)理，向患者介紹合理的翻身方法，適當(dāng)給予藥物止痛，加強(qiáng)病情觀(guān)察。3.1.4效果觀(guān)察患者學(xué)會(huì)有效的翻身技巧，可在輔助器材幫助下自行翻身，自訴疼痛不適感逐步緩解，對(duì)治療效果滿(mǎn)意。3.2壓瘡3.2.1提出問(wèn)題患者由于多處骨折致活動(dòng)受限不易翻身且翻身時(shí)有疼痛感，故不肯意活動(dòng)，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生于部分。3.2.2循證支持壓瘡發(fā)生的重要因素是壓力、剪切力、摩擦力、潮濕。根據(jù)壓瘡嚴(yán)重度的分級(jí)[3]評(píng)定為ⅰ度。3.2.3護(hù)理干涉堅(jiān)持床單位的清潔枯燥，給予防褥瘡氣墊連續(xù)應(yīng)用，床頭置秋千架，部分給予涼液墊、克己水囊手套及減壓敷料緩解不適，給予心理支持發(fā)動(dòng)患者自動(dòng)改變體位，定時(shí)觀(guān)察部分受壓皮膚的變化情況。3.2.4效果觀(guān)察患者自動(dòng)參與后，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的工作經(jīng)歷體驗(yàn)，采用由起始時(shí)每2h觀(guān)察1次逐步過(guò)渡到4h1次、8h1次的動(dòng)態(tài)護(hù)理，至出院時(shí)，患者ⅰ度壓瘡消失，皮膚完好性好。3.3便秘3.3.1提出問(wèn)題患者由于損傷性疼痛、臥床后體位改變、飲食形態(tài)發(fā)生變化、排便姿態(tài)改變等原因出現(xiàn)便秘。3.3.2循證支持王榮君等[4]提出盡早幫助和提醒患者1～2天排便1次，對(duì)跨越2天未排便患者及時(shí)處理，給予使用開(kāi)塞露通便，可起到預(yù)防便秘，促進(jìn)患者早日康復(fù)的作用。3.3.3護(hù)理干涉提供隱蔽環(huán)境，建立排便習(xí)慣，給予飲食指點(diǎn)、心理護(hù)理，指點(diǎn)患者床上活動(dòng)及推拿腹部，給予開(kāi)塞露灌腸。3.3.4效果觀(guān)察患者便秘緩解，舒坦感加強(qiáng)。3.4肺部感染3.4.1提出問(wèn)題患者于骨折后長(zhǎng)期臥床不能坐起、受疼痛影響咳嗽排痰能力下降、術(shù)中行氣管切開(kāi)氣管插管、口部創(chuàng)傷咀嚼困難致長(zhǎng)期行流食，易發(fā)生肺部感染。3.4.2循證支持經(jīng)系統(tǒng)化檢索得知：及時(shí)徹底吸痰、霧化吸入、氣道濕化、定時(shí)翻身叩背能夠堅(jiān)持呼吸道通暢，加強(qiáng)人工氣道管理是防治肺部感染最有效的辦法[5]。3.4.3護(hù)理干涉加強(qiáng)病房環(huán)境管理，給予患者飲食指點(diǎn)加強(qiáng)機(jī)體免疫力，定時(shí)行口腔護(hù)理，給予翻身叩背，教會(huì)患者深呼吸行有效咳嗽，術(shù)中行氣管插管對(duì)患者刺激加強(qiáng)且術(shù)后患者抗拒吸痰，遵醫(yī)囑給予化痰藥及抗生素，鼓勵(lì)患者多飲水。3.4.4效果觀(guān)察患者住院期間未出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象。3.5泌尿系感染3.5.1提出問(wèn)題患者不適應(yīng)體位改變，自行排尿困難，給予留置導(dǎo)尿，而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿是造成膀胱上行感染的因素。3.5.2循證支持減少留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染是一項(xiàng)綜合的預(yù)防辦法。有文獻(xiàn)報(bào)道：留置時(shí)間、腔外途徑、腔內(nèi)途經(jīng)、意識(shí)障礙水平、年齡、侵入性操作均為留置尿管致尿路感染的相關(guān)因素，應(yīng)針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防[6];根據(jù)林薇等[7]的觀(guān)點(diǎn)：一次性集尿袋以每周更換2次的效果最佳，與賀彩芳等[8]的研究結(jié)果一致。3.5.3護(hù)理干涉嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，定時(shí)更換導(dǎo)尿管及一次性集尿袋，早晚各行會(huì)陰護(hù)理1次;同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水以生理性?xún)?nèi)沖刷代替人工外沖刷，建議攝入富含維生素c的食物以酸化尿液，改變尿液ph值抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，盡早鏟除尿管是防止泌尿系感染的關(guān)鍵。采用干涉辦法，指點(diǎn)患者積極行盆底肌肉鍛煉和縮肛運(yùn)動(dòng)，拔管前行間歇夾管定時(shí)開(kāi)放施行個(gè)體化放尿，鍛煉膀胱反射性排尿功能的再建立，減少二次導(dǎo)尿的發(fā)生。3.5.4效果觀(guān)察患者尿管鏟除成功可自行床上排尿，未發(fā)生泌尿系感染。3.6深靜脈血栓3.6.1提出問(wèn)題患者長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量小，體內(nèi)脂肪堆積，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓。3.6.2循證支持靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀況和長(zhǎng)期臥床是深靜脈血栓構(gòu)成的重要因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：壓力梯度長(zhǎng)襪是當(dāng)前上應(yīng)用較為廣泛的預(yù)防深靜脈血栓構(gòu)成的產(chǎn)品，是使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨(dú)特的最合適人體血流動(dòng)力學(xué)的壓力形式，能有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá)138%，還能對(duì)靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈瘀滯和增長(zhǎng)回流，降低末端腓腸靜脈血栓[9];早期功能鍛煉能明顯減少下肢骨折術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生率[10]。3.6.3護(hù)理干涉做好健康教育，早期指點(diǎn)患者行肢體功能鍛煉，保衛(wèi)患肢，術(shù)后給予抗栓藥物、穿壓力梯度長(zhǎng)襪，鼓勵(lì)患者積極行功能鍛煉，加強(qiáng)肢端觀(guān)察。3.6.4效果觀(guān)察患者能夠正確行功能鍛煉，未發(fā)生深靜脈血栓。4討論隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和患者對(duì)醫(yī)療需求的提升，單一的經(jīng)歷體驗(yàn)護(hù)理形式已不適于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展要求，而循證護(hù)理能夠有效地提升護(hù)理質(zhì)量、整合衛(wèi)生資源，能夠促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。循證護(hù)理將會(huì)為護(hù)理專(zhuān)業(yè)帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)?！疽韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)】1張宏,朱光君.循證護(hù)理研究進(jìn)展.中外醫(yī)學(xué)·護(hù)理分冊(cè),2002,21(4)：154-156.2趙繼軍,崔靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用.雜志,2009,44(4):383-384.3thejoannabriggsinstitute,成磊,胡雁.壓瘡的處置.中華護(hù)理雜志,2009,44(6):570-572.4王榮君,嚴(yán)孚瑩.骨科臥床患者應(yīng)用開(kāi)塞露預(yù)防便秘的護(hù)理干涉.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(11):121-123.5王惠冰.應(yīng)用循證護(hù)理解決骨科住院患者常見(jiàn)問(wèn)題的理論.中華護(hù)理雜志,2004,39(3):174-175.6賀彩芳，楊碎麗，周琦，等.腦血管病患者留置導(dǎo)尿致尿路感染相關(guān)因素研究.當(dāng)兵的人護(hù)理雜志，2005，22(4)：14-15.7林薇，李道快，王陳蓮.留置導(dǎo)尿患者一次性集尿袋的更換時(shí)間.當(dāng)兵的人護(hù)理雜志，2010，27(6)：473-474.8