慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理(蘇州)課件

慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

長(zhǎng)橋街道基本情況社區(qū)特點(diǎn)：1985年成立，屬居住型社區(qū)轄區(qū)面積：5.87平方公里；占全區(qū)面積的10.69%常住人口：10萬(wàn)人；占全區(qū)常住人口的12.4%流動(dòng)人口：2.6萬(wàn)長(zhǎng)橋街道公共健康中心居委會(huì)數(shù)：32個(gè)總戶數(shù)：34126戶期望壽命：82.03歲男性：79.22歲女性：85.05歲轄區(qū)單位情況：學(xué)校：12所中小學(xué)；10所托幼機(jī)構(gòu)；5所中專(zhuān)職校；單位：上海中學(xué)；上海植物園；長(zhǎng)橋水廠醫(yī)院：無(wú)二、三級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院長(zhǎng)橋街道基本情況西南文化藝術(shù)中心上海植物園信息管理建立基于健康檔案的社區(qū)信息化，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生信息動(dòng)態(tài)管理借助區(qū)信息共享交互平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享全程就診一次性收費(fèi)門(mén)診和病房電子病史“中心”基本情況基本醫(yī)療服務(wù)，居民依賴度高

2010年對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：選擇到中心/站點(diǎn)就診的居民達(dá)45.49%，

徐匯區(qū)平均：36%2009年1-12月門(mén)診人次與去年同期比增長(zhǎng)11%2010年1-12月門(mén)診人次與去年同期比增長(zhǎng)4.1%2008、2009、2010年門(mén)診人次基本醫(yī)療服務(wù)，居民依賴度高72009年1-12月業(yè)務(wù)收入與去年同期比增長(zhǎng)6.2%2010年1-12月業(yè)務(wù)收入與去年同期比增長(zhǎng)5.6%2008、2009、2010年業(yè)務(wù)收入基本醫(yī)療服務(wù)，居民依賴度高8社區(qū)診斷社區(qū)診斷健康管理的基礎(chǔ)工作長(zhǎng)橋社區(qū)人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢(shì)長(zhǎng)橋社區(qū)的人文、社會(huì)環(huán)境長(zhǎng)橋社區(qū)的健康狀況長(zhǎng)橋社區(qū)的居民疾病譜長(zhǎng)橋社區(qū)影響健康的主要危險(xiǎn)因素及順位長(zhǎng)橋社區(qū)重要死亡原因順位社區(qū)資源和環(huán)境支持系統(tǒng)的現(xiàn)況機(jī)構(gòu)資源、經(jīng)濟(jì)資源、人力資源2010年長(zhǎng)橋社區(qū)60歲以上居民

活動(dòng)能力自我評(píng)價(jià)年齡組基本生活能力缺損率（%）

基本社會(huì)能力缺損率（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)60-1.11.91.51.94.13.065-3.22.83.04.350.04.770-4.06.05.15.313.19.575-6.214.410.414.724.419.780-17.820.719.431.640.036.285-37.539.538.656.762.660.290-38.761.252.567.781.676.3合計(jì)7.511.59.6

13.020.116.7標(biāo)化率6.811.09.0

11.819.115.62010長(zhǎng)橋社區(qū)居民高血壓

患病率和血壓異常率年齡組高血壓患病率（%）

血壓異常（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)15-0.70.80.82.00.21.130-2.91.72.35.42.03.540-10.79.410.010.27.08.550-25.734.730.211.98.310.060-46.456.551.414.69.612.170-56.063.960.114.311.913.080-47.350.348.912.915.314.3合計(jì)25.530.828.2

10.07.38.62010年長(zhǎng)橋社區(qū)居民糖尿病

患病率和血糖異常率年齡組糖尿病患病率（%）

血糖異常率（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)15-0.210.290.250.190.200.2030-0.650.470.560.800.980.9040-3.062.312.682.460.711.5550-7.8510.239.022.372.072.2160-15.1421.2118.133.562.793.1770-20.6926.6823.823.253.473.3680-14.6017.4516.151.694.463.26合計(jì)8.2710.869.57

2.071.962.01長(zhǎng)橋社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平長(zhǎng)橋社區(qū)上海市全國(guó)健康素養(yǎng)人口7.15%6.97%6.48%基本知識(shí)和理念素養(yǎng)人口17.92%健康生活方式和行為人口7.82%基本技能人口23.17%2010長(zhǎng)橋社區(qū)居民吸煙和飲酒情況吸煙與飲酒指標(biāo)長(zhǎng)橋社區(qū)全國(guó)城市全國(guó)城鄉(xiāng)男性女性合計(jì)現(xiàn)吸煙率（%）37.01.218.222.525.1吸煙者戒煙率（%）13.439.715.310.07.8開(kāi)始吸煙年齡（歲）22.830.123.121.621.6平均吸煙量（支/日）14.411.214.315.617.9半年內(nèi)每周飲酒率（%）16.21.98.81~2次飲酒率5.71.03.33.83.9至少三次飲酒率（%）10.40.95.56.88.6半年內(nèi)過(guò)量飲酒率（%）16.01.014.2

2010年長(zhǎng)橋社區(qū)居民BMI超標(biāo)比例年齡組體重超重率（%）

肥胖率（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)15-18.85.212.210.62.46.630-26.213.919.415.33.48.840-31.719.825.612.77.610.050-30.627.829.111.111.111.060-31.129.130.114.513.614.070-29.324.026.411.315.213.480-26.121.123.312.510.411.2合計(jì)27.620.824.1

12.26.310.7標(biāo)化率26.517.722.0

12.37.59.8長(zhǎng)橋街道居民膳食每日平均攝入量與國(guó)家推薦攝入量對(duì)比

每日平均攝入量（克）國(guó)家推薦攝入量（克）谷類(lèi)、薯類(lèi)259.1250-400蔬菜類(lèi)246.7300-500水果類(lèi)86.5200-400畜禽肉類(lèi)137.6250-75魚(yú)蝦類(lèi)82.1350-100蛋類(lèi)40.625-50奶類(lèi)及制品97.6300大豆類(lèi)及堅(jiān)果30.530-50油28.925-30鹽13.26空氣根據(jù)區(qū)環(huán)境監(jiān)測(cè)資料顯示：2010年室外空氣臭氧為0.038mg/m3；2.5微米粒徑可吸入顆粒物（PM2.5）年平均濃度0.033mg/m3；2003－2010年長(zhǎng)橋社區(qū)

影響健康主要危險(xiǎn)因素分析（男性）危險(xiǎn)因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不參加體育鍛煉91.1582.7785.5585.5545.7440.2340.1052.90吸煙44.0546.7043.6743.6746.9042.6141.2737.00超重38.6143.8238.4538.4526.0127.2230.2124.10膳食結(jié)構(gòu)不良25.6733.1236.7236.7216.8017.1018.9219.36肥胖17.3120.8120.1020.106.807.108.2012.2飲酒5.626.135.835.8317.7318.6221.2321.38吸煙不參加體育鍛煉超重膳食結(jié)構(gòu)不合理不參加體育鍛煉膳食結(jié)構(gòu)不合理超重肥胖影響男性健康的主要因素影響女性健康的主要因素

健康管理的任務(wù)是針對(duì)這些情況，指導(dǎo)社區(qū)居民加強(qiáng)體育鍛煉，控?zé)熂昂侠盹嬍车取?006年~2010年長(zhǎng)橋社區(qū)慢性病

患病情況長(zhǎng)橋社區(qū)高血壓、糖尿病患者核實(shí)情況病種合計(jì)死亡人戶分離其他實(shí)際人數(shù)愿意參加參加率(%)高血壓19227605195572715940746846.85糖尿病61362766893524819246951.23合計(jì)253638812644107920759993747.86

突出一個(gè)理念打造一個(gè)平臺(tái)（一）（二）組建一支隊(duì)伍建立一份檔案（三）（四）

轉(zhuǎn)變一個(gè)模式（五）31“防治結(jié)合、關(guān)愛(ài)在家”，為慢性病患者提供溫馨、連續(xù)、個(gè)性化綜合服務(wù)突出一個(gè)理念

“關(guān)愛(ài)家園”建筑面積280平方米，設(shè)有健康關(guān)愛(ài)室、專(zhuān)家指導(dǎo)室、中醫(yī)關(guān)愛(ài)室、心理關(guān)愛(ài)室、保健關(guān)愛(ài)室、康復(fù)咨詢室、健康教育室打造一個(gè)平臺(tái)健康咨詢室健康教育室保健關(guān)愛(ài)室心理關(guān)愛(ài)室交流室專(zhuān)家指導(dǎo)室中醫(yī)關(guān)愛(ài)室中心醫(yī)護(hù)人員(82人)三、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家（40人）科研機(jī)構(gòu)企業(yè)社區(qū)（居委）志愿者慢病患者及其家屬志愿者（80人）組建一支隊(duì)伍39

建立具有慢性病管理特色健康檔案，對(duì)長(zhǎng)橋社區(qū)前十位慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、腫瘤、胃炎、冠心病、腦卒中、膽結(jié)石、慢性肺部疾病、腰、頸椎?。﹦?dòng)態(tài)管理。建立一份檔案社區(qū)基地患者及家屬社區(qū)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變一個(gè)模式社區(qū)志愿者醫(yī)學(xué)院?？蒲袡C(jī)構(gòu)企業(yè)慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理二、三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)邀請(qǐng)市腫瘤醫(yī)院、中山、瑞金醫(yī)院、市一、市六、市八、龍華醫(yī)院專(zhuān)家大華醫(yī)院專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)與中心全科團(tuán)隊(duì)組成慢病管理鏈為社區(qū)慢性病患者提供健康咨詢、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、健身交流、康復(fù)培訓(xùn)等專(zhuān)家專(zhuān)科專(zhuān)病防治及咨詢營(yíng)養(yǎng)咨詢指導(dǎo)醫(yī)患心理溝通交流疏導(dǎo)各類(lèi)專(zhuān)題講座病友上網(wǎng)瀏覽及互動(dòng)中醫(yī)體質(zhì)測(cè)試及干預(yù)建立個(gè)人慢性病健康檔案

1、系統(tǒng)化：整合社會(huì)資源（二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家、科研機(jī)構(gòu)、企業(yè)）及社區(qū)資源（醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)志愿者、患者家屬、患者）用于慢性病綜合管理。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的介入解決了部分難治、難控的慢性病患者轉(zhuǎn)診不到位的問(wèn)題，可以在社區(qū)得到適合該患者的個(gè)性化的管理方案。做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不均，但服務(wù)均等。2、規(guī)范化：變?nèi)漆t(yī)生按分組定期隨訪的模式，為系統(tǒng)的、連續(xù)的、全程的聯(lián)動(dòng)式綜合管理模式。引入家屬監(jiān)督管理，改變分組管理中重“知、信”輕“行”的問(wèn)題，真正的做到“知、信、行”并，做到規(guī)范化管理。3、長(zhǎng)效化：通過(guò)建立“慢性病關(guān)愛(ài)家園”隨訪管理，改變以往的上門(mén)隨訪管理，變“我要管理”為“要我管理”，提高依從性，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效化。應(yīng)用效果一、高血壓、糖尿病患者管理和控制水平提高年份建卡數(shù)管理率（%）重點(diǎn)對(duì)象人數(shù)重點(diǎn)對(duì)象規(guī)范管理率（%）重點(diǎn)對(duì)象血壓控制率（%）2007年217616.13217686.2373.692008年351825.7210280.7889.572009年610244.95263987.4188.832010年750054.07536293.2282.93長(zhǎng)橋社區(qū)高血壓患者管理情況

長(zhǎng)橋社區(qū)糖尿病患者管理情況年份管理人數(shù)管理率（%）規(guī)范管理率（%）血糖控制率（%）2007年2694.9564.7145.452008年61811.1786.7479.252009年92916.8884.8783.722010年108620.4783.6282.62應(yīng)用效果50高血壓管理對(duì)象的自我管理比例2008年的12.31%提高到2010年的37.62%糖尿病管理對(duì)象的自我管理比例2008年的11.53%提高到2010年的58.95%應(yīng)用效果二、慢性病患者自我管理的能力得到了提高

根據(jù)測(cè)算，用于慢性病隨訪的時(shí)間由原來(lái)的平均10分鐘/次/人，下降到目前的平均5.8分鐘/次/人。應(yīng)用效果三、慢性病管理效率得到提升

改善了醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)“慢性病關(guān)愛(ài)家園”，結(jié)合慢性病患者在家園就診，我們直接影響慢性病患者的健康危險(xiǎn)因素，提出具有針對(duì)性的指導(dǎo)意見(jiàn)，有效的緩和了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者的信任度和依從性，發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員健康“守門(mén)人”的作用。應(yīng)用效果四、慢性病管理提高了患者的信任度

并在社區(qū)慢性病關(guān)愛(ài)家園進(jìn)行了應(yīng)用，從而開(kāi)拓了慢性病管理的新局面。目前已經(jīng)通過(guò)慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件對(duì)584名慢性病患者個(gè)人現(xiàn)存健康風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)五年主要疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，并提出相應(yīng)改善建議的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。應(yīng)用效果五、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件開(kāi)發(fā)形成

接待22個(gè)省市122批,1850人次接待美國(guó)、瑞典3個(gè)國(guó)家9批，42人次慢性病關(guān)愛(ài)家園應(yīng)用效果在“第六屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)論壇/中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)第三屆年會(huì)暨中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)”上進(jìn)行交流。在“第七屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)論壇/中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)第四屆年會(huì)暨中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)”上專(zhuān)題交流。中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海健康管理分會(huì)第一屆年會(huì)交流應(yīng)用效果《社區(qū)慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理》項(xiàng)目2010年獲徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)獎(jiǎng)2011年獲第九屆上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)主席學(xué)術(shù)報(bào)告廳共開(kāi)展國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告29次美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)院管理學(xué)院教授參觀慢病“家園”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院姜慶五院長(zhǎng)等老師參觀“家園”“中心”被中華醫(yī)學(xué)會(huì)選定為《中華健康