醫(yī)院壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

9醫(yī)院壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范一、壓瘡的定義2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。二、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、壓瘡預(yù)防（一）壓瘡評估1、評估流程及評估頻次患者新入院或轉(zhuǎn)入時(shí)進(jìn)行評估，諾頓評分13—14分有壓瘡危險(xiǎn)，每周評估一次；評分9-12分提示有高度危險(xiǎn)，每周評估兩次；評分≤8分提示有極度危險(xiǎn)，每天評估一次。患者病情發(fā)生變化（如手術(shù)、分娩、病情惡化等）時(shí)，隨時(shí)評估，并根據(jù)評估采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。評估后及時(shí)登入高危壓瘡上報(bào)系統(tǒng)登記。2、一旦發(fā)生壓瘡（包括院外），按照壓瘡護(hù)理操作要點(diǎn)進(jìn)行處理，責(zé)任護(hù)士填寫《濰坊市人民醫(yī)院皮膚壓傷登記上報(bào)表》（一式兩份），并于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部或壓瘡小組，護(hù)理部或壓瘡小組接到報(bào)告后及時(shí)到到病區(qū)督導(dǎo)。出院后上報(bào)表一份護(hù)理部分析、保存，一份科室自行保存。（二）壓瘡預(yù)防措施1、根據(jù)病情使用《濰坊市人民醫(yī)院高危壓瘡患者危險(xiǎn)因素量化評估表（諾頓評分）》評估患者。2、鼓勵(lì)病人盡量進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助病人翻身時(shí)不要用拖拉或滑動(dòng)的方式以減少剪力與摩擦力。3、對活動(dòng)能力受限或長期臥床的病人，可使用氣墊床或采取局部減壓措施，將枕頭、楔形枕、靠墊等放置在骨突處以分散壓力。4、為減少剪切力與摩擦力，病情允許的情況下，床頭抬高不要過高（不超過30度），避免讓病人長時(shí)間傾斜坐位。5、保持皮膚清潔無汗液，定時(shí)清潔皮膚；衣服和床單位清潔干燥、無皺褶、無異物。6、大小便失禁者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)縮短翻身時(shí)間。7、注意營養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長。增加熱量的攝入，補(bǔ)充多種維生素。對于飲食障礙的患者應(yīng)考慮根據(jù)不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)合理補(bǔ)給，糾正貧血、低蛋白血癥，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。8、高危人群的骨突處皮膚，可使用半透明膜敷料或水膠體敷料保護(hù)。皮膚脆薄者慎用。9、病情需要限制體位的患者，采取切實(shí)可行的壓瘡預(yù)防措施。10、每班嚴(yán)密觀察嚴(yán)格交接患者皮膚情況。（三）預(yù)防壓瘡指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施。2、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，保持皮膚清潔干燥。3、指導(dǎo)患者功能鍛煉。（四）預(yù)防壓瘡注意事項(xiàng)1、不提倡患者使用熱水袋，感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2、受壓部位在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3、正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。四、壓瘡的臨床表現(xiàn)1、可疑的深部組織損傷：（1）皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。?）與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）（1）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測。（2）厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。（3）足跟部是常見的部位。（4）這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。2、壓瘡I期：（1）在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。（2）深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：（1）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。（2）此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。（3）可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。3、壓瘡Ⅱ期：（1）真皮部分缺失（2）表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍（3）伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）（4）無腐肉（5）也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：（1）表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍（2）無腐肉或瘀傷（bruising)（3）此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫（4）瘀傷表明有可疑的深部組織損傷4、壓瘡Ⅲ期：（1）全層皮膚組織缺失（2）可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露（3）有腐肉存在（4）但組織缺失的深度不明確（5）可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：（1）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同（2）鼻梁、耳廓、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍（3）相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍（4）骨頭或肌腱不可觸及或無外露5、壓瘡Ⅳ期：（1）是表淺潰瘍（2）可能擴(kuò)展到肌肉和/或支全層組織缺失（3）伴有骨、肌腱或肌肉外露（4）傷口床的某些部位有腐肉或焦痂（5）常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：（1）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異（2）鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）（3）有可能造成骨髓炎（4）可以直接看見或觸及骨頭/肌腱6、不明確分期(Unstageable)：（1）全層組織缺失（2）潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：（1）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期（2）足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。五、壓瘡護(hù)理操作要點(diǎn)1、可疑的深部組織損傷皮膚評估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥；如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。2、Ⅰ期（StageⅠ）：處理原則：解除局部受壓

，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，定時(shí)翻身，避免壓瘡進(jìn)展；敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。3、Ⅱ期（StageⅡ）：處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦、防止破裂、促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，外面覆蓋水膠體敷料或泡沫敷料，視傷口滲出液多少?zèng)Q定更換頻次。4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理：處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

。（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：（1）存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋5、壓瘡護(hù)理的各期注意事項(xiàng)（1）摩擦力和剪切力的管理：床頭抬高不得超過30°，必要時(shí)使用牽吊裝置，使用床單移動(dòng)患者。（2）潮濕的管理：使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免，按照翻身計(jì)劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水。（3）營養(yǎng)管理：營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補(bǔ)充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入，補(bǔ)充多種維生素。六、壓瘡的管理（一）難免壓瘡的界定以強(qiáng)迫體位如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、