科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

胃脘痛論治內(nèi)三科彭輝2017年9月一、辨胃脘痛，當(dāng)先審因析機(jī)胃腑喜潤(rùn)喜降，凡打破這一特性致痛者，均為其致病因素。初起多由情志郁結(jié)，肝逆犯胃，脾胃納運(yùn)受制，氣機(jī)阻滯而痛；或飲食不節(jié)，饑飽失常，胃腑和降不能而致痛；或寒溫失調(diào)，寒凝氣血不通而痛。病久則氣郁化火，或濕聚久而化熱，可灼擾胃腑而痛；又濕聚生痰，蘊(yùn)郁于中，胃腑不降而痛；或氣滯不運(yùn)血行、久病入絡(luò)而致胃腑絡(luò)脈瘀阻而痛。病機(jī)：胃中氣血阻滯、胃腑失于和降，不通則痛二、臨床辨證，應(yīng)須掌握要點(diǎn)1、辨緩急一般來(lái)講，邪氣犯胃所致胃脘痛多為急性胃脘痛；臟腑失調(diào)，胃脘痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重則多為慢性胃脘痛。如慢性胃脘痛出現(xiàn)嘔血、便血者，應(yīng)屬急證范疇。亦可根據(jù)疼痛的性質(zhì)確定緩急，如病人訴說(shuō)鉆頂樣痛、刀割樣痛、絞痛、擰痛、咬痛、撕裂樣痛、灼痛等為急性胃脘痛。如果脘腹部疼痛伴有板狀腹、拒按、反跳痛等，則提示病情較重，乃屬外科急腹癥范疇，另當(dāng)別論。二、臨床辨證，應(yīng)須掌握要點(diǎn)3、辨寒熱如胃脘冷痛，喜熱飲食，泛吐清水者，多屬寒證；如胃脘灼熱痛，喜食生冷，泛吐酸水者，多屬熱證。寒熱證中又有虛實(shí)之分。二、臨床辨證，應(yīng)須掌握要點(diǎn)4、辨氣血“治病之要識(shí)，在于明白氣血”（《醫(yī)林改錯(cuò)》）胃脘痛氣證包括氣虛、氣滯、氣陷、氣逆等，各有其要。氣虛證為脘痛綿綿不休，面黃乏力等；氣滯證多胃脘脹痛，攻竄脅背等；氣陷證表現(xiàn)為脘部墜脹疼痛，喜按喜臥；氣逆證可見(jiàn)胃痛食后尤甚，噯氣頻頻，時(shí)作嘔惡等。胃脘痛血證包括血虛、血瘀二證。血虛不榮者見(jiàn)胃脘隱隱掣痛，喜按，面唇爪甲無(wú)華等候；血瘀阻絡(luò)者為胃痛如刺如割，疼痛持續(xù)，痛處不移，入夜痛甚等特點(diǎn)。出血證常伴發(fā)于氣虛、陰虛、濕熱、火郁、血熱等證型中。二、臨床辨證，應(yīng)須掌握要點(diǎn)5、辨證與辨病相結(jié)合診治胃脘痛，辨證與辨病相結(jié)合，借助于胃鏡、B超、X線、CT、生化指標(biāo)等明確是單純胃腑本體疾病，還是兼夾有肝、膽、胰腺等其他臟器疾病，然后針對(duì)性用藥。如兼肝膽疾病可適加清利肝膽藥；兼胰腺炎則合施清泄通腑。做到明確診斷，不延誤病情。三、臨證施治，衡以“通”字為要“脾宜升則健，胃宜降則和”（葉天士）胃和的關(guān)鍵在于胃氣潤(rùn)降，出入有序。胃痛的成因很多，有外感，有內(nèi)傷；有寒，有熱；有虛，有實(shí)；或在氣，或在血，復(fù)雜多變，所以通法當(dāng)隨其因而異。“夫通則不痛，理也，但通之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也，上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也，虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以瀉下為通，妄矣。”（《醫(yī)學(xué)正傳》）“通字須究氣血陰陽(yáng)”（葉天士）四、辨證用藥，貴于分癥論治2、痞滿其因緣于胃氣不降，或由虛，或由實(shí)，引發(fā)虛痞、實(shí)痞。虛則補(bǔ)之，又分氣虛、陰虛、血虛之別。多選用太子參、白術(shù)、山藥、百合、茯苓、石斛、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、地黃等以補(bǔ)其虛，復(fù)其順。實(shí)則瀉之，又別氣滯、寒凝、熱郁、食積、濕阻、血瘀之異，常用佛手、厚樸花、草果、蓽撥、山梔、黃芩、仙鶴草、雞內(nèi)金、谷麥芽、萊菔子、決明子、薏苡仁、蒼術(shù)、石菖蒲、莪術(shù)、丹參等瀉其實(shí)，歸其久。五、分型論治，注意病癥兼夾1、肝胃氣滯治以理氣和胃方用：四逆散合四磨湯加減2、寒邪客胃治以散寒止痛方用：良附丸合香蘇飲加減