婦科(教案)課件

婦產(chǎn)科超聲診斷

婦科

第一節(jié)盆腔器官的超聲解剖

盆腔內(nèi)主要有子宮、卵巢及輸卵管，后兩者稱為附件.一.子宮

子宮是一厚壁的空腔器官，位于盆腔中央膀胱與直腸之間，呈前后略扁的倒置梨形，成年婦女子宮重約50g?？煞譃椋鹤訉m的超聲解剖1、三部：宮底、宮體、宮頸。

輸卵管入口以上較寬部位子宮底，宮底兩側(cè)為子宮角，子宮下端狹窄部分為子宮頸，呈圓柱狀，宮底與頸之間為子宮體。在子宮兩旁腹膜形成子宮闊韌帶2、二腔：宮腔、宮頸管子宮體內(nèi)為子宮腔，形呈上寬下窄的三角形，其容量約為5ml。子宮頸內(nèi)為子宮頸管，成年婦女長(zhǎng)約3cm；其下段稱為子宮頸外口，連接陰道頂端，故子宮頸以陰道附著部為界，分為兩部，即陰道上部與陰道部子宮的超聲解剖5、大小與比值：

成年婦女子宮長(zhǎng)約7-8cm，寬約4-5cm，厚2-3cm。子宮體與宮頸比例：嬰兒期為1：2；成年人為2：1；老人(絕經(jīng)后)為1：1。6、血管子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干。子宮動(dòng)脈發(fā)出一上行支和一下行支。下行支分布于陰道和宮頸。上行支主干沿途發(fā)出弓狀動(dòng)脈，上升至子宮角時(shí)即分為三支：一支分布于宮底，一支分布輸卵管，而一支分布至卵巢。弓狀動(dòng)脈即是子宮動(dòng)脈發(fā)出至子宮肌層的動(dòng)脈，并呈放射狀分布至粘膜層，我們稱之為螺旋動(dòng)脈。這些血管在肌層和粘膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)并與對(duì)側(cè)分支吻合。子宮的超聲解剖7、子宮動(dòng)脈多普勒頻譜曲線的特點(diǎn)一般主要通過(guò)血流阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)等有關(guān)參數(shù)的測(cè)定來(lái)觀察。①非妊娠期：波形顯示為收縮期的尖銳峰，舒張期速度減低并形成舒張?jiān)缙凇扒雄E”等特殊表現(xiàn)，并可觀察到隨月經(jīng)周期變化而變化。在分泌晚期和月經(jīng)期RI和PI值增高，增殖期為中間值，而分泌早期、中期減低。②妊娠期：RI和PI在放射狀動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈中明顯降低。表現(xiàn)為低阻型。③絕經(jīng)后：RI和PI均增高。子宮動(dòng)脈及其分布顯示水平很低，即使能顯示多無(wú)舒張其血流信號(hào)，呈高阻狀態(tài)。二、卵巢2、大小及重量

卵巢大小隨月經(jīng)周期變化而變化。成年女子卵巢約為4cmx3cmx1cm，重約5-6g。絕經(jīng)后卵巢萎縮變小、變硬。3、血液供應(yīng)

卵巢具有雙重血供，即腹主動(dòng)脈發(fā)出的卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈上升支分發(fā)出的卵巢支4、卵泡特點(diǎn)

排卵前正常卵泡最大直徑范圍為1.7-2.4cm，體積為2.5X8.5ml。有學(xué)者報(bào)道卵泡小于1.7cm，為未成熟卵泡，多不能排卵。第二節(jié)檢查方法與檢查前準(zhǔn)備一、

檢查方法1、經(jīng)腹超聲檢查2、經(jīng)陰道超聲檢查3、子宮、輸卵管聲學(xué)造影檢查4、彩色與頻譜多普勒觀測(cè)二超聲檢查技術(shù)超聲檢查技術(shù)：1.經(jīng)腹壁掃查2.經(jīng)陰道掃查3.經(jīng)直腸掃查4.經(jīng)宮腔掃查5.宮腔，輸卵管聲學(xué)造影6.超聲引導(dǎo)下穿刺檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備：1.經(jīng)腹壁掃查，需適度充盈膀胱,以清楚顯示子宮底為宜2.大便秘結(jié)者，前一天用通便藥排凈腸腔內(nèi)糞便，防止形成假象。3.陰超不需充盈膀胱，一般選擇月經(jīng)干凈后3－7天檢查。有陰道炎者，不宜行聲學(xué)造影。第二節(jié)檢查方法與檢查前準(zhǔn)備二、檢查前準(zhǔn)備1.經(jīng)腹壁掃查，需適度充盈膀胱,以清楚顯示子宮底為宜2.大便秘結(jié)者，前一天用通便藥排凈腸腔內(nèi)糞便，防止形成假象。3.陰超不需充盈膀胱，一般選擇月經(jīng)干凈后3－7天檢查。有陰道炎者，不宜行聲學(xué)造影檢查。膀胱充盈的意義

把腸管推移，更好顯示盆腔臟器識(shí)別子宮的一個(gè)標(biāo)志適當(dāng)充盈膀胱，可推開盆腔臟器，使子宮上移，顯示完整子宮。第三節(jié)

正常子宮及附件聲像圖

縱切面：前傾或平位的子宮呈倒置梨形。前方為充盈的膀胱，其后方為子宮，有時(shí)可見到一側(cè)卵巢。橫切面：膀胱仍在前方，子宮在后方。子宮底或體略呈扁圓形或橢圓形。兩側(cè)子宮角延伸出闊韌帶及雙側(cè)卵巢。子宮內(nèi)膜的周期性變化子宮內(nèi)膜的回聲隨月經(jīng)周期而改變。月經(jīng)期（1－4天）內(nèi)膜回聲不清，有時(shí)見到宮腔內(nèi)小片狀，條狀無(wú)回聲區(qū)，為不凝固宮血。增殖期（5－14天）呈一細(xì)線狀，回聲稍低，與子宮肌層分界不清，并漸漸增厚至1－3mm。分泌期（15－28天）子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，表現(xiàn)為線狀回聲的周圍有增寬的弱回聲，或呈團(tuán)塊狀回聲晚期達(dá)3－6mm（若分不清宮腔回聲時(shí)，前后壁內(nèi)膜共厚約6－12mm）回聲增強(qiáng)，呈梭形或臘腸形，與肌層分界明顯。檢查注意事項(xiàng)充盈膀胱勿過(guò)度,一般尿液400-500ml為宜,不超過(guò)500ml,若過(guò)度充盈,子宮受壓明顯,宮頸拉長(zhǎng),囊腫,卵泡等受壓變形,測(cè)量不準(zhǔn)確.一般情況差者,可經(jīng)尿管注入生理鹽水,切忌任意使用利尿劑.未婚女性,月經(jīng)期,老年女性不宜使用陰超.作陰超時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔.經(jīng)直腸掃查時(shí),若遇到子宮后方腫塊過(guò)大,探頭插入困難,不宜勉強(qiáng).若腫物過(guò)小,或較深,以及與臨床檢查有出入時(shí),應(yīng)結(jié)合內(nèi)診配合檢查.探頭接觸皮膚時(shí),用力要適度和均勻.探頭應(yīng)變換各種角度,以觀察回聲變化.聲像圖觀察內(nèi)容位置:正常情況下,子宮可前,中,后位,亦可稍向左或右傾斜.卵巢位于子宮兩側(cè),可偏于子宮前方,后方或上方.輸卵管一般不易觀察,但若大量腹水時(shí),可清晰顯示.識(shí)別子宮的標(biāo)志是宮腔內(nèi)膜線及宮頸宮體的連續(xù)性.注意觀察腫塊與子宮的關(guān)系.大小,形態(tài):對(duì)子宮,卵巢及腫塊均應(yīng)測(cè)量其大小,描述其形態(tài),包膜,外形等作為客觀指標(biāo),便于隨訪時(shí)做參考,以觀察療效.內(nèi)部回聲:內(nèi)部回聲取決于內(nèi)部所含組織的聲學(xué)性質(zhì),界面大小和多少,其前方組織性質(zhì)對(duì)其亦有很大影響,一般可將腫塊的內(nèi)部回聲分為囊性,實(shí)性,混合性三類.子宮周圍組織情況:較大腫塊可用手推動(dòng),以觀察其與周圍組織的關(guān)系.有無(wú)盆腔及腹腔積液,有無(wú)侵潤(rùn)膀胱及直腸,鑒別周圍腸管的干擾.觀察有無(wú)蠕動(dòng),或囑其大便后,復(fù)查.婦科超聲檢查適應(yīng)癥子宮疾患:子宮肌瘤,子宮肉瘤,子宮腺肌癥,腺肌瘤,子宮體癌等卵巢疾患:各種卵巢腫瘤,非贅生性囊腫,卵巢子宮內(nèi)膜異位等輸卵管疾患:輸卵管妊娠,輸卵管積水等盆腔疾患:盆腔炎,盆腔結(jié)核等妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病生殖道畸形卵泡發(fā)育的監(jiān)測(cè)與意義灰階實(shí)時(shí)超聲目前已成為監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育的重要手段，可以根據(jù)超聲圖像判斷有無(wú)卵泡發(fā)育，及是否成熟和排卵，連續(xù)的超聲檢查可觀察卵泡發(fā)育全過(guò)程。月經(jīng)第五天始觀察，隔日一次，約7－8次，卵泡大小約17－24mm，17mm以下的卵泡為未成熟卵泡。第四節(jié)盆腔腫塊聲像圖分類一般從物理特性上分為：1、囊性、2、實(shí)性、3、混合性。

第五節(jié)子宮疾患

一.子宮肌瘤子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤。1、病理特點(diǎn)：它是由子宮內(nèi)不成熟的平滑肌細(xì)胞增生而形成，是球形實(shí)質(zhì)性腫瘤。它是盆腔的良性腫瘤，好發(fā)于30-50歲的育齡婦女。90%生于子宮體部，始于肌層，向阻力小的方向生長(zhǎng)。腫瘤切面呈灰白色，具有旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地較韌。其與周圍肌組織有明顯界限，雖無(wú)包膜，但由于周圍肌層受壓，形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域-假包膜。子宮肌瘤分類據(jù)生長(zhǎng)部位不同，分為子宮漿膜下、肌壁間、粘膜下、宮頸肌瘤、子宮闊韌帶肌瘤。肌瘤變性當(dāng)肌瘤直徑大于4cm以上時(shí)，由于供血障礙，營(yíng)養(yǎng)缺乏可發(fā)生繼發(fā)變性，如水腫，玻璃樣變、囊性變、紅色變性、脂肪變，鈣化和肉瘤樣變。

子宮肌瘤2、臨床表現(xiàn)

①漿膜下肌瘤多無(wú)明顯癥狀，由于肌瘤生長(zhǎng)緩慢，當(dāng)長(zhǎng)到一定程度時(shí)，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如壓迫膀胱引起尿頻、排尿困難或尿潴留。壓迫直腸引起便秘，或在下腹觸到腫塊；②肌壁間肌瘤可見月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或間期縮短；③粘膜下：月經(jīng)過(guò)多，可有不規(guī)則陰道出血。子宮肌瘤3、

超聲聲像圖特征(1).子宮增大或出現(xiàn)局限性隆起，致子宮切面形態(tài)失常(2).肌瘤結(jié)節(jié)部一般呈圓形低回聲區(qū)或等回聲區(qū)或分布不均的強(qiáng)回聲區(qū)，有時(shí)可見假包膜形成的低回聲暈圈(3).子宮內(nèi)膜移位與變形(4).膀胱產(chǎn)生壓迫與變形(5).繼發(fā)變性時(shí)，可見邊界模糊無(wú)回聲區(qū)或邊界清晰的圓形無(wú)回聲區(qū)及強(qiáng)回聲光團(tuán)或弧形光帶，其后伴聲影(6).彩色多普勒超聲檢查：多數(shù)肌瘤周圍顯示環(huán)狀或半環(huán)狀血流。(多為高速低阻血流)子宮肌壁間肌瘤的超聲表現(xiàn)肌壁間肌瘤最多見，其超聲圖像可見：子宮增大，增大的程度與子宮肌瘤的大小及數(shù)目有關(guān)。多發(fā)肌瘤常表現(xiàn)為子宮形態(tài)失常，宮壁表面凹凸不平。單發(fā)肌瘤多為結(jié)節(jié)狀低回聲，亦可為高回聲及等回聲。內(nèi)部回聲多不均勻，可有增強(qiáng)區(qū)與減弱區(qū)互相混雜，也可有肌瘤變性的一些表現(xiàn)，如鈣化，液化等，少數(shù)后方尚可見聲衰減。如肌瘤壓迫宮腔，可見宮腔線偏移或消失。漿膜下肌瘤聲像圖子宮形態(tài)不規(guī)則，表面有球狀或結(jié)節(jié)狀突起?；芈暢嗜趸蛑械然芈?。加壓進(jìn)行掃查時(shí)，瘤體與子宮無(wú)分離現(xiàn)象。少數(shù)可見帶蒂的肌瘤，易與卵巢腫瘤相混淆粘膜下肌瘤的超聲圖像位于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤，超聲圖像可見“宮腔分離征”宮腔內(nèi)可見中等或弱回聲團(tuán)塊，即杯內(nèi)球狀少數(shù)蒂較長(zhǎng)的肌瘤可脫入頸管及陰道，可見宮頸管徑增大，其間有腫瘤團(tuán)塊，回聲強(qiáng)弱不等。宮腔線多扭曲不規(guī)則。。子宮肌瘤變性的聲像圖表現(xiàn)玻璃樣變：最常見。變性區(qū)呈質(zhì)地較軟的組織，回聲呈弱回聲區(qū)，后壁回聲略增強(qiáng)。液化或囊性變：瘤體內(nèi)形成腔隙，內(nèi)有液體，圖像見肌瘤部位出現(xiàn)液性無(wú)回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，后壁回聲增強(qiáng)。鈣化：由于血液循環(huán)障礙，鈣鹽被其組織成分及其他變性物質(zhì)吸收而沉積，即形成“營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化”，超聲圖上可見肌瘤周圍呈一強(qiáng)回聲光環(huán)，亦可見弧形強(qiáng)回聲帶伴后方高度衰減，即形成“子宮石”。亦可見點(diǎn)狀，散在強(qiáng)回聲光斑。脂肪變性：肌瘤內(nèi)可見高回聲變化

子宮肌瘤囊性變

4、鑒別診斷

⑴.子宮肥大癥：患者常有多產(chǎn)史，子宮均勻增大，但不超2個(gè)月妊娠子宮，內(nèi)診觸不到瘤體。⑵.子宮腺肌癥：即子宮內(nèi)膜內(nèi)在性內(nèi)膜異位癥，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)多、痛經(jīng)明顯，子宮大多呈對(duì)稱性增大，且有經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小的特點(diǎn)。超聲所見：子宮多呈均勻性增大，邊緣輪廓規(guī)則，內(nèi)膜線居中。子宮肌層回聲強(qiáng)弱不均，月經(jīng)前后大小有變化，但腺肌瘤與肌瘤有時(shí)不易鑒別。⑶.卵巢腫瘤：卵巢實(shí)性腫瘤與子宮粘連時(shí)，易與漿膜下肌瘤相混淆，其主要鑒別要結(jié)合病史外，超聲中從瘤體與子宮關(guān)系來(lái)區(qū)別。脈沖多普勒檢測(cè)：卵巢腫瘤多為高速低阻或高速高阻頻譜。4、鑒別診斷⑷.盆腔炎性包塊：因盆腔炎性包塊易與子宮粘連，因而誤診為子宮肌瘤，但炎性包塊多為雙側(cè)或位于后盆腔部，多為實(shí)性不均質(zhì)性(多為低回聲)，有時(shí)有無(wú)回聲區(qū)，且包塊無(wú)包膜，周界不清，外形不規(guī)則，與周圍組織有粘連，并可找到正常子宮。⑸.子宮內(nèi)膜增殖癥：易誤診為粘膜下肌瘤，尤其是子宮內(nèi)膜增生呈梭形瘤樣高回聲。但超聲上仔細(xì)檢查可見粘膜下肌瘤與宮壁之間有裂隙，而宮內(nèi)膜增殖癥不具有。⑹.子宮畸形：主要為雙子宮及雙角子宮。雙子宮為左右各一，呈對(duì)稱狹長(zhǎng)的宮體，橫斷時(shí)兩側(cè)宮內(nèi)膜回聲互相分離。雙角子宮橫斷時(shí)呈“蝶翅樣”表現(xiàn)

二、子宮體癌因其發(fā)生于子宮內(nèi)膜，又稱子宮內(nèi)膜癌(子宮內(nèi)膜腺Ca)1、病理改變

由于病變發(fā)生于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜組織異常增厚，質(zhì)硬而脆，并可逐漸波及整個(gè)內(nèi)膜向周圍浸潤(rùn)，侵犯整個(gè)子宮，因此肉眼觀分為三型：(1)彌漫型：

病變侵及子宮內(nèi)膜大部分或整個(gè)內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜顯著增厚，并可伴有不規(guī)則的乳頭狀突起，并浸及肌層。(2)局限型：病變僅侵及子宮內(nèi)膜一部分，常見于子宮底部?jī)?nèi)膜，可伴有肌層的浸潤(rùn)，子宮體有輕度增大。(3)息肉型：癌腫向?qū)m腔突出呈息肉狀，癌組織侵及范圍較小。2、臨床表現(xiàn)

好發(fā)于50歲以上的絕經(jīng)婦女。主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，晚期病人由于Ca組織的壞死、破潰，陰道可排出血膿性組織分泌物及爛肉樣組織。合并感染，排液惡臭。若宮頸管堵塞，可形成宮腔積膿。若Ca組織刺激子宮，浸犯淋巴組織壓迫神經(jīng)則可引起腹痛。3、聲像圖特點(diǎn)

(1).子宮增大，輪廓規(guī)則(2).彌漫型：子宮內(nèi)膜呈不均勻增厚。局限型：局部呈團(tuán)塊回聲，當(dāng)癌組織有壞死、出血時(shí)，可見不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。(3).癌組織阻塞子宮頸管時(shí)可表現(xiàn)宮腔積液，積膿或積血所致的無(wú)回聲區(qū)。(4).經(jīng)陰道超聲可檢測(cè)子宮內(nèi)膜Ca肌層浸潤(rùn)深度，一般分為：無(wú)肌層浸潤(rùn)、肌層浸潤(rùn)小于50%、肌層浸潤(rùn)大于50%。同時(shí)可觀察宮頸管是否累及，這對(duì)于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷有重要意義。一般絕經(jīng)后子宮厚度小于4-6cm者，內(nèi)膜Ca可能性小，內(nèi)膜厚度大于10mm，結(jié)合聲像圖其它特征，可有助于對(duì)內(nèi)膜Ca的診斷。3、聲像圖特點(diǎn)（5）CDFI：主要經(jīng)陰道彩色多普勒檢測(cè)子宮動(dòng)脈及病變處血流，表現(xiàn)為內(nèi)膜Ca腫瘤周邊及內(nèi)部可見較豐富的血流。CDFI檢測(cè)為低阻特征，RI閾值為0.4-0.6。4、鑒別診斷

子宮內(nèi)膜Ca缺乏特征性圖像，常與子宮肌瘤變性、多發(fā)性肌瘤及絨Ca、子宮平滑肌肉瘤等圖像類似，鑒別較困難。但子宮內(nèi)膜Ca患者多為絕經(jīng)期后出現(xiàn)的子宮出血，陰道排液，下腹及腰骶部疼痛等，且患者多有肥胖、高血壓、糖尿病三聯(lián)癥這表現(xiàn)。三.子宮發(fā)育異常

1、病因先天性子宮發(fā)育異常是生殖器官畸形中常見的一種。由于子宮是胚胎期兩側(cè)付中腎管向中線橫行伸延會(huì)合而形成的，其中付中腎管的頭側(cè)端發(fā)育形成兩側(cè)輸卵管口，尾端側(cè)匯合形成子宮。所以，如果胚胎期付中腎管在演變過(guò)程中受到某種因素的影響和干擾，可以在演變的不同階段中停止發(fā)育，形成各種發(fā)育異常的子宮。根據(jù)此把子宮畸形分為四類。三.子宮發(fā)育異常2、分類1).付中腎管停止發(fā)育：(1)如果雙側(cè)付中腎管在會(huì)合后短時(shí)間內(nèi)停止發(fā)育或完全未發(fā)育導(dǎo)致了幼稚子宮形成或先天性無(wú)子宮。(2)如果一側(cè)付中腎管停止發(fā)育，而另一側(cè)發(fā)育完全，形成單角單頸子宮，停止發(fā)育的一側(cè)可形成殘角子宮2、分類2).付中腎管會(huì)合不良：(1).雙子宮：全段付中腎管未會(huì)合，形成雙陰道、雙宮頸、雙宮體。付中腎管部分會(huì)合：可形成(2).雙角雙頸子宮(3).雙角單頸子宮(4).弓形子宮：付中腎管接近完全會(huì)合2、分類3).付中腎管會(huì)合后中隔未完全退化(1).縱隔子宮：中隔未退化(2).不完全縱隔子宮：僅部分中隔退化4).混合缺陷：包括子宮各種形態(tài)畸形。3、臨床表現(xiàn)

因子宮發(fā)育障礙程度不同而臨床表現(xiàn)各異。先天性無(wú)子宮或始基子宮無(wú)月經(jīng)。幼稚型子宮可無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少。雙子宮、雙角子宮患者可出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。子宮發(fā)育異常也常常是不孕、流產(chǎn)和難產(chǎn)的主要原因。4、超聲圖像

1)

先天性無(wú)子宮和幼稚子宮：先天性無(wú)子宮常合并先天性無(wú)陰道，超聲檢查時(shí)，無(wú)論縱橫切面上均不能顯示子宮圖像，但可見雙側(cè)卵巢。若能探測(cè)很小的子宮，大多無(wú)宮腔回聲，則稱為始基子宮。

縱切：兩側(cè)子宮狹長(zhǎng)，左右常對(duì)稱。兩側(cè)子宮內(nèi)?？梢妼m腔回聲。橫切：顯示雙子宮中間有間隙，呈分離狀，宮底部橫切呈“蝴蝶狀”，宮體橫切呈“亞鈴狀”。2)

雙子宮3)、雙角子宮

付中腎管尾端大部分會(huì)合，宮底部會(huì)合不全。因此，宮底橫切呈“馬鞍形”或“羊角形”，分角內(nèi)可見宮腔回聲。5、鑒別診斷

應(yīng)與子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔包塊。方法：主要要仔細(xì)觀察內(nèi)部回聲及相互位置關(guān)系，還可借助宮腔探針及宮腔聲學(xué)造影等方法。四.子宮積液

1、病因：子宮積液是子宮積血、積膿的總稱。前者多為處女膜閉鎖所致，而積膿則是宮腔積液、積血、癌灶壞死感染而引起，常見于宮頸癌放療后宮頸粘連；子宮體癌的組織壞死，出血等所造成。

2、臨床表現(xiàn)

處女膜閉鎖的患者青春期后月經(jīng)不來(lái)潮，而出現(xiàn)逐漸加重的周期性下腹疼。臨床檢查時(shí)可見處女膜部膨隆，透紫。子宮積膿臨床表現(xiàn)為陰道排出膿樣分泌物，有臭味，檢查子宮呈球狀增大、柔軟、有壓痛。3、超聲表現(xiàn)

1.

1)子宮積血：縱切時(shí)可見陰道內(nèi)有無(wú)回聲區(qū)顯示，界清，內(nèi)有彌漫光點(diǎn)分布。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，除陰道外，子宮內(nèi)可見有液暗區(qū)顯示，與陰道積液相連，形似“葫蘆”狀，再嚴(yán)重時(shí)，可見雙側(cè)輸卵管擴(kuò)張，形成不規(guī)則的液暗區(qū)顯示。2).子宮積膿：可見子宮球形增大，界清，宮腔內(nèi)呈液暗區(qū)顯示，并可有較多光點(diǎn)反射。4、鑒別診斷

應(yīng)與盆腔或卵巢囊腫區(qū)別。

五.宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器是我國(guó)采取節(jié)育的重要措施，用超聲檢查節(jié)育環(huán)方便、簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確，如節(jié)育器在宮內(nèi)有無(wú)下移、變形、嵌頓、穿孔、外游，帶器妊娠等，均可檢出。1、超聲圖像

由于節(jié)育器多種多樣，因此超聲所表現(xiàn)形態(tài)不一。常見金屬環(huán)表面切及可見有兩個(gè)反光強(qiáng)的“錐狀”回聲，其后方伴有上寬下窄的“慧尾”征，有時(shí)可見亮的光環(huán)全貌。T形節(jié)育器為一串念珠狀光條，此節(jié)育器常常上頂宮底下抵宮內(nèi)口，占滿宮腔。圓形節(jié)育器呈“口”字形或“二”字形。2、節(jié)育環(huán)位置判斷

以節(jié)育環(huán)上緣至宮底的距離為準(zhǔn)，一般不超過(guò)2cm(1.7-2.5cm)節(jié)育器位置下移

第六節(jié)卵巢疾患一、卵巢囊性腫瘤

卵巢囊腫是婦科常見的腫瘤，其發(fā)病率高，占卵巢腫瘤的90%，可發(fā)生于各種年齡。超聲對(duì)囊性病變有良好的鑒別力，已成首選方法。根據(jù)其病理類型分為：1、非贅性囊腫2、贅生性囊腫。卵巢非贅生性囊腫

并非卵巢腫瘤，而是一種特殊的囊性結(jié)構(gòu)，是臨床常見的一種疾患，常見有卵泡囊腫，黃體囊腫、黃素化囊腫、多囊性卵巢等。前三種潴留性囊腫為功能性，多能自行消失。

1、卵泡囊腫

成熟卵泡不破裂或閉鎖使卵泡液潴留形成卵泡囊腫，為生理性。超聲所見突出于卵巢表面，內(nèi)徑為1-3cm，一般不大于5cm，呈液暗區(qū)顯示，界清，有完整包膜，存在后壁回聲增強(qiáng)效應(yīng)，隨診可縮小或消失。2、黃體囊腫

常見，在月經(jīng)周期及妊娠早期均可見到。由卵巢黃體擴(kuò)張形成的囊腫，其直徑約3cm。超聲所見：卵巢內(nèi)可見無(wú)回聲區(qū)顯示，其內(nèi)可見有分隔的光帶或片狀高回聲區(qū)，囊腫直徑一般為3cm，有時(shí)黃體囊腫或黃體囊腫內(nèi)出血時(shí)可達(dá)８cm，發(fā)生自發(fā)破裂，與宮外孕破裂表現(xiàn)相似，需鑒別。

3.黃素囊腫是滋養(yǎng)葉疾患的一種特殊性囊腫，由體內(nèi)大量絨毛促性腺激素的刺激使卵巢發(fā)生黃素化反應(yīng)形成的囊腫，多為雙側(cè)性。聲像圖：卵巢切面內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，壁薄，界清，可呈分葉狀，內(nèi)有多條光帶分隔，囊腫大小不一，一般為3-5cm，但也有大者，隨滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤的治療，可自行消失。

4.多囊卵巢

表現(xiàn)為兩側(cè)卵巢增大，含多發(fā)性小囊腫，常合并排卵等內(nèi)分泌機(jī)能障礙，其中亦包括多囊卵巢綜合征。臨床常伴發(fā)有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖等。婦科檢查可見子宮多為正常，雙側(cè)卵巢明顯增大，包膜厚而堅(jiān)韌。超聲特點(diǎn)：1.

雙側(cè)卵巢均勻增大2.卵巢切面內(nèi)卵泡數(shù)目多于10個(gè)，直徑多數(shù)小于5mm3.經(jīng)陰道超聲可發(fā)現(xiàn)髓質(zhì)面積增大，回聲增強(qiáng)，血流豐富

二.卵巢贅生性囊腫㈠卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫也稱巧克力囊腫。卵巢是子宮內(nèi)膜異位常見部位，屬外在性內(nèi)膜異位。

1、病理卵巢子宮內(nèi)膜異位癥常見，50%以上累及雙側(cè)卵巢，囊內(nèi)含巧克力樣陳舊性血液，囊腫直徑一般為5-6cm，最大可達(dá)25cm，囊腫多與周圍組織緊密粘連。2、臨床表現(xiàn)：一般多有痛經(jīng)，呈繼發(fā)性漸進(jìn)性，有逐年加劇傾向，如陰道直腸隔受累，可在陰道后穹窿捫及或看到突出的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。正常陰道直腸隔不超過(guò)0.5cm。3、聲像圖表現(xiàn)

①圓形或不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，壁厚，內(nèi)壁欠光滑，中等大小。②由于血液的機(jī)化和纖維素的沉積，其內(nèi)可出現(xiàn)不均勻的回聲，可出現(xiàn)粘連帶，貼壁光塊，囊內(nèi)液體或?qū)嵭苑瓷洹＂墼陆?jīng)期檢測(cè)時(shí)，尚可顯示腫塊的腫大，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)細(xì)小光點(diǎn)，可隨體位移動(dòng)。④子宮被囊腫粘連經(jīng)常出現(xiàn)特有壓跡。由于囊腫具有多變性。因此，聲像圖可分為以下幾種類型：

(1).囊內(nèi)均勻光點(diǎn)型

子宮后方可見圓形囊腫，內(nèi)壁光滑，壁不厚，囊呈密集的低回聲光點(diǎn)反射。這種囊腫發(fā)病時(shí)間不長(zhǎng)，如突然長(zhǎng)大，可破裂。有壁可出現(xiàn)液體者，一般病程較長(zhǎng)，囊壁厚見與子宮粘連。

(2).單純囊腫型

此囊腫病程較長(zhǎng)。囊壁厚見與子宮粘連，囊內(nèi)清亮液的無(wú)回聲區(qū)。(3).囊內(nèi)團(tuán)塊型囊腫壁厚含較密集光點(diǎn)，內(nèi)壁含貼壁光塊或一層光塊，與子宮粘連密切，或囊壁很厚，內(nèi)部極密光點(diǎn)似實(shí)性，說(shuō)明此病期很長(zhǎng)，已不活躍。(4).多囊型囊腫內(nèi)可見粘連帶(不光滑且粗糙)及光點(diǎn)，需與卵巢囊腫區(qū)別。(5).混合型腫物為囊實(shí)相間的雜亂回聲，后壁界限常較模糊，不規(guī)則。上述類型可隨月經(jīng)周期相互演變。4、鑒別診斷

需與卵巢生理性囊腫，卵巢皮樣囊腫以及異位妊娠鑒別。當(dāng)囊腫破裂時(shí)，應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。卵巢贅生性囊腫㈡卵巢囊性畸胎瘤是一種常見卵巢腫瘤，發(fā)病率約16.4%。少女多見，常為單側(cè)。㈡卵巢囊性畸胎瘤1、病理：常為單側(cè)，雙側(cè)占10-20%。腫瘤體積中等。圓形，長(zhǎng)圓或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，表面光滑。切下擱置后內(nèi)含物凝固，逐漸變硬，切面為單房或多房，其中充満皮脂樣物混合有毛發(fā)。內(nèi)壁可厚薄不均，常突起結(jié)節(jié)，毛發(fā)由此而生，囊內(nèi)還有牙、齒、骨骼。良性畸胎瘤亦有實(shí)性者，但較少見。良性畸胎瘤惡變者約為5%。2、臨床表現(xiàn)：無(wú)特異臨床癥狀，如有囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或惡變可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3、超聲圖像及分類

①類圓形：壁厚，內(nèi)有密集光團(tuán)，反光強(qiáng)。②散在短光條型：囊內(nèi)含粗重短光條，反光強(qiáng)。③面團(tuán)征”：脂類顆粒粘集在一起成一大光團(tuán)或不規(guī)則光塊，粘在內(nèi)壁上。

④發(fā)團(tuán)征”：脂團(tuán)內(nèi)含發(fā)團(tuán)，表現(xiàn)為囊腫，內(nèi)有彎月形反光強(qiáng)回聲，后方衰減伴聲影。有時(shí)光團(tuán)狀物浮在液面上。⑤脂液分層型：囊內(nèi)有液平面，上方為脂類物，下層為液體，脂液分層。⑥難辨型：囊內(nèi)物與腸管回聲相似，混在腸管內(nèi)，容易漏診。⑦復(fù)雜型：囊內(nèi)結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，可見有光點(diǎn)、脂液分層、強(qiáng)光塊、發(fā)團(tuán)征、面團(tuán)征等，可為良性，但如果出現(xiàn)實(shí)性區(qū)，則回聲復(fù)雜，多見于惡性畸胎瘤。

㈢卵巢囊腺瘤(癌)囊腺瘤是發(fā)生于卵巢體腔上皮的良性上皮瘤，來(lái)自覆蓋卵巢表面的生發(fā)上皮，具高度多能性，如向輸卵管上皮化生則形成漿液性腫瘤，向?qū)m頸柱狀上皮化生則形成粘液性腫瘤。卵巢囊腺瘤是卵巢腫瘤中最常見腫瘤，且惡變率高。1、漿液性囊腺瘤

是最常見的卵巢腫瘤，大部分為良性，但具有較高惡變傾向。好發(fā)于30-40歲間，多為雙側(cè)，一般表現(xiàn)為單純性漿液性囊腺瘤和乳頭狀漿液性囊腺瘤兩種。1).單純性囊腺瘤超聲特點(diǎn)：

①腫瘤大小不一，一般為5-10cm，亦有極大者.②切面呈圓形或橢圓形的液暗區(qū)③囊壁薄，光滑，邊界清楚④多為單房，也可為多房性的細(xì)光帶分隔

2).漿液性乳頭狀囊腺瘤的超聲特點(diǎn)：

①切面呈圓形，可為單房或多房②囊壁上有大小不一的局限性光點(diǎn)、光斑結(jié)構(gòu)突向囊內(nèi)或移位于囊外③堅(jiān)質(zhì)的乳頭突起之間常有砂樣鈣化小體引起的明顯增強(qiáng)的回聲，為該腫瘤的一個(gè)特征。④囊腺瘤自行破裂后并發(fā)腹水。2、漿液性囊腺Ca此腫瘤發(fā)生穿孔或腫瘤表面的乳頭生長(zhǎng)，可引起漿性乳頭狀瘤病。臨床惡性結(jié)局成人多見。卵巢腫瘤切除后，種植乳頭自然消退。其生長(zhǎng)快，可發(fā)生腹腔擴(kuò)散，多為部分實(shí)性，部分囊性，并呈乳頭狀，占所有卵巢惡性腫瘤的40-60%，30%有砂粒樣鈣化。聲像圖特征：①囊性暗區(qū)中有散在浮動(dòng)光點(diǎn)、光團(tuán)，囊腫多為一側(cè)或雙側(cè)圓形。②囊壁不均勻增厚，有分隔時(shí)，隔膜厚而不均，囊壁乳頭突入囊內(nèi)或侵犯壁外。③若腫瘤伴有出血或不規(guī)則壞死脫落物時(shí)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見光點(diǎn)、光團(tuán)回聲隨體位改變移動(dòng)。④晚期可向子宮和腸管浸潤(rùn)或向腹膜廣泛性種植，引起腹水。粘連的腸管形成不規(guī)則或篩狀液性暗區(qū)，腸管常固定在腹壁。

3.粘液性囊腺瘤病理

較漿液性囊腺瘤為少，占所有卵巢良性腫瘤的20%，多為單側(cè)多房性，10%可見乳頭生長(zhǎng)于囊壁處。一般囊腫體積較大。如破裂可引起腹膜種植，產(chǎn)生大量粘液稱腹膜粘液瘤。聲像圖表現(xiàn)：

①腫瘤呈圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)多為單側(cè)性②邊緣光滑，輪廓清晰，囊壁厚而均勻(＞5mm)③無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有細(xì)弱散在光點(diǎn)及間隔光帶回聲，呈多房結(jié)構(gòu)，房腔大小不一。④腫瘤體積較大，內(nèi)徑多在10cm以上，甚至巨大占滿全腹。⑤少數(shù)腫瘤有乳頭狀物生長(zhǎng)時(shí)，囊壁上可見局限性光團(tuán)呈乳頭狀突向囊內(nèi)或壁外。

4.粘液性囊腺Ca病理：約占卵巢上皮性癌的40%。常局限一側(cè)，多由粘液性囊腺瘤演變而來(lái)，囊腔變多，間隔增厚，有增殖的乳頭狀物。超聲特點(diǎn)

①腫瘤呈橢圓形或分葉狀無(wú)回聲區(qū)，邊界回聲明顯增厚且不規(guī)則②囊腔內(nèi)有較多的間隔光帶，且不均性增厚，并有散大的光點(diǎn)和光團(tuán)。③增厚的囊壁可向周圍浸潤(rùn)，有向外伸展的局限性光團(tuán)，輪廓不規(guī)則，多伴有腹水。④多普勒顯示腫瘤新生頻譜為低阻波形。卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤較卵巢囊腫少見，但其種類多，有良性惡性及交界性之分。1、良性：纖維瘤、平滑肌瘤、纖維上皮瘤、甲狀腺瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等。2、惡性：卵巢腺瘤、內(nèi)胚竇瘤、肉瘤、絨毛膜上皮癌。3、交界性：腺瘤，腺纖維瘤，顆粒細(xì)胞瘤，實(shí)性畸胎瘤等。纖維瘤

是較常見的一種良性腫瘤，占所有卵巢腫瘤的2%-3%，多見于絕經(jīng)期婦女，多為單側(cè)。1937年美國(guó)外科醫(yī)生麥格(Meigs)首次報(bào)道，約為15%的纖維瘤伴發(fā)有腹水、胸水，具此三者稱為麥格綜合癥(MeigsSyndrome)。切除腫瘤后，胸、腹水可自行消失。

纖維瘤1、病理此腫瘤大小中等，實(shí)性，質(zhì)硬，多呈腎形或圓形，少數(shù)為葉狀，切面為白色或粘紅，組織排列呈漩渦狀，主要由棱形纖維母細(xì)胞或纖維細(xì)胞構(gòu)成2、臨床表現(xiàn)早期無(wú)明顯癥狀，到中晚期，可出現(xiàn)下腹部不適或腹脹感，或尿頻、尿急等，婦檢時(shí)下腹可觸到腫塊，少數(shù)病人可合并發(fā)有麥格氏綜合癥。隔肌受壓時(shí)，有呼吸困難，心悸，行動(dòng)不便。纖維瘤3、超聲圖像特點(diǎn)：①子宮輪廓清，大小形態(tài)正常②子宮左或右側(cè)可見腫瘤輪廓清晰，內(nèi)部呈均勻的低、中、高回聲，有些后方有衰減，可見有胸腹水。③彩色多普勒：血流不豐富，大多數(shù)無(wú)血流頻譜顯示。纖維瘤4、鑒別診斷①子宮漿膜下肌瘤②卵泡膜細(xì)胞瘤：子宮大，內(nèi)膜增厚，腫瘤呈圓或腎形，內(nèi)部回聲疏松，呈蜂窩狀。③內(nèi)胚竇瘤：發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦女，以實(shí)性為主，周邊有小囊，預(yù)后不佳。④實(shí)質(zhì)性卵巢癌：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清，邊緣不規(guī)則，可中斷。厚薄不均，內(nèi)部回聲雜亂，可伴不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，周圍粘連，有血性腹水，CDFI血流豐富。

卵巢癌

原發(fā)卵巢實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤多為發(fā)生于生殖細(xì)胞的腫瘤，主要見于兒童及青年。卵巢惡性腫瘤中，其中原發(fā)性占80%，其余20%為轉(zhuǎn)移性癌，主要來(lái)自子宮輸卵管，胃腸道或乳腺，后兩者轉(zhuǎn)移至卵巢的稱為庫(kù)肯勃瘤。(一).原發(fā)性實(shí)質(zhì)性卵巢癌1、病理：發(fā)生于生殖細(xì)胞，多見于兒童和未生育的婦女，腫瘤呈實(shí)性。較大時(shí)可發(fā)生中心部壞死，液化而形成囊腔，破裂后可轉(zhuǎn)移到盆腔子宮直腸窩、盆壁、腹膜和周圍臟器，呈結(jié)節(jié)狀和粘連多伴腹水。2、臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，因其生長(zhǎng)迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腹痛、坐骨神經(jīng)痛等。當(dāng)雙側(cè)卵巢均被瘤組織破壞時(shí)，可有月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)，晚期有惡病質(zhì)，消瘦，貧血乏力。(一).原發(fā)性實(shí)質(zhì)性卵巢癌3、超聲表現(xiàn)①腫瘤輪廓、邊緣不規(guī)則，壁厚薄不均。②后壁回聲不夠清晰或有衰減，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，呈雜亂的光點(diǎn)和光團(tuán)。③當(dāng)腫瘤有出血、壞死、囊性變或合并粘液樣結(jié)構(gòu)時(shí)，均可在局部形成液暗區(qū)。④常伴粘連、腹水⑤如有轉(zhuǎn)移，盆腔內(nèi)及腹腔內(nèi)可見大量大小不等的實(shí)性團(tuán)塊⑥彩色多普勒：腫瘤部位血流豐富，多為動(dòng)脈譜具有高速低阻特征。

(二).轉(zhuǎn)移性卵巢癌1.

病理：常保持卵巢外形，活動(dòng)，多雙側(cè)