(課件)從2012歐洲ESC心衰指南談慢性心衰治療研究的新進(jìn)展

從2012歐洲ESC心衰指南談

慢性心衰治療研究的新進(jìn)展黃峻南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2012歐洲ESC心衰指南談

慢性心衰治療研究的新進(jìn)展黃1

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC22012歐洲急性和慢性心力衰竭指南2012歐洲急性和慢性心力衰竭指南32012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

內(nèi)容豐富全面：全文61頁(yè)，分20多個(gè)部分，涵蓋慢性和急性心衰，收縮性和舒張性心衰。有關(guān)于心衰的診斷、各種檢查及心功能狀態(tài)的評(píng)估，更有對(duì)心衰治療方法的推薦：藥物的，非藥物的外科手術(shù)及器械治療方法。對(duì)心衰的各種并發(fā)癥和基本病因及其對(duì)預(yù)后影響和處理要點(diǎn)，一一加以說(shuō)明。內(nèi)容涉及到了心衰臨床領(lǐng)域中幾乎所有的方方面面。2012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

內(nèi)容豐富全面：42012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

表述清晰明了：推薦的藥物或其他方法均有獲益的證據(jù)支持，對(duì)于慢性收縮性心衰，考慮推薦時(shí)主要聚焦于對(duì)臨床結(jié)局如病死率、發(fā)病率等預(yù)后指標(biāo)的影響對(duì)每一項(xiàng)推薦均說(shuō)明推薦的水平和證據(jù)的等級(jí)復(fù)習(xí)了迄今為至所有的心衰臨床試驗(yàn)及其結(jié)果，獲取相關(guān)的信息和證據(jù)。幾乎看不到含糊其辭、模棱兩可的說(shuō)法。2012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

表述清晰明了：52012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

實(shí)用性很強(qiáng)：新指南圖文并茂，包括了數(shù)十張圖和表尤其慢性心衰的診斷流程、治療流程、急性心衰的處理流程等彩圖，以及各種藥物及方法的推薦、評(píng)價(jià)、用法等表格對(duì)臨床醫(yī)師極其需要、極為有用。2012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

實(shí)用性很強(qiáng)：6

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC7EMPHASIS-HF試驗(yàn)

依普利酮對(duì)輕度心衰患者住院和生存影響的研究EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure2737例輕度心衰（NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)）患者分別接受依普利酮和安慰劑治療，所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療。EMPHASIS-HF試驗(yàn)

依普利酮對(duì)輕度心衰患者住院和生存8EMPHASIS-HF試驗(yàn)：結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)（死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn))依普利酮組較之安慰劑組顯著降低37%

全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%在各種不同狀況的患者中，依普利酮對(duì)主要復(fù)合終點(diǎn)的有益影響，與整個(gè)研究完全一致由于研究結(jié)果顯示依普利酮應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生“壓倒性”的有益結(jié)果，該研究提前中止。EMPHASIS-HF試驗(yàn)：結(jié)果9EMPHASIS-HF研究:臨床意義1.增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的證據(jù)強(qiáng)度2.擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍(從心功能NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí))EMPHASIS-HF研究:臨床意義1.增加了醛固酮拮抗劑10

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC11JGenPhysiol.2002;120:1-13.關(guān)閉開(kāi)放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機(jī)制0mV-40mV-70mV伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期

動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減慢心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)竇房結(jié)細(xì)胞JGenPhysiol.2002;120:1-13.關(guān)12基線心率越快，伊伐布雷定療效越顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：靜息心率越高，減慢心率作用越明顯，降低心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ2007;Vol.28(AbstractSuppl):321-25-20-15-10-5060~6465~7475~84>85基線心率(bpm)心率變化(bpm)伊伐布雷定7.5mgbid+5基線心率越快，伊伐布雷定療效越顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：13伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（14伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評(píng)分較基線變化p=0.018p<0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問(wèn)卷)在基線、4個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量EurHeartJ.2011Oct;32(19):2395-404.生活質(zhì)量亞組分析*OSS:overallsummaryscore——臨床合計(jì)評(píng)分+生活質(zhì)量和社交狀況**CSS:clinicalsummaryscore——評(píng)價(jià)體力活動(dòng)受限和心衰癥狀伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.3157.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰劑EuropeanHeartJournal.2011;8月29日在線版超聲亞組Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LV16伊伐布雷定進(jìn)一步優(yōu)化目前的治療方案隨訪人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1

1991CIBISII21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰劑組+伊伐布雷定NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.Lancet1999;353:9–13伊伐布雷定進(jìn)一步優(yōu)化目前的治療方案隨訪人群心衰死亡率(%/人172012版歐洲心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦2012版歐洲心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦182012ESC心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦1.即使已應(yīng)用循證劑量的β受體阻滯劑?ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗劑，仍應(yīng)考慮使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(ⅡaB)。 2.心率≥70次/分，且不耐受β受體阻滯劑的患者可考慮使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咄瑫r(shí)應(yīng)接受ACEI(或ARB)和醛固酮拮抗劑治療(IIbC)。

2012ESC心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦1.即使已應(yīng)用循證19慢性收縮性心衰的藥物治療

推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑(Ⅰ，A)3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.血管緊張素受體阻滯劑（ARB）(ⅠA)5.伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb，C)慢性收縮性心衰的藥物治療

推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)20推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

可改善癥狀并可長(zhǎng)期應(yīng)用

1.地高辛(Ⅱb，B)2.利尿劑（Ⅰ,C）

對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響并未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

可改善癥狀并可長(zhǎng)期應(yīng)用21推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

其他可考慮的藥物：1.肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類(lèi)聯(lián)用(Ⅱb，B)2.n-3PUFA(Ⅱb，B)。推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

其他可考慮的藥物：22慢性收縮性心衰的藥物治療

未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：他汀類(lèi)腎素抑制劑(阿利吉倫)口服抗凝藥慢性收縮性心衰的藥物治療

未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：23可能有害而不予推薦的藥物：1.噻唑烷類(lèi)降糖藥：可使心衰惡化。2.大多數(shù)鈣拮抗劑：有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用。3.非甾體類(lèi)抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4.ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB：這3種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物：1.噻唑烷類(lèi)降糖藥：可使心衰惡化24慢性心衰新的處理方案

主要應(yīng)用的藥物：利尿劑ACEIARB醛固酮拮抗劑

β阻滯劑地高辛伊伐布雷定基本或標(biāo)準(zhǔn)方案利尿劑＋ACEI＋

β阻滯劑＋伊伐布雷定慢性心衰新的處理方案

主要應(yīng)用的藥物：25慢性心衰新的處理方案

優(yōu)化的治療方案：

利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)

ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

伊伐布雷定：適用于不能應(yīng)用β阻滯劑，或不能用至目標(biāo)劑量（或最大耐受劑量）的患者慢性心衰新的處理方案

優(yōu)化的治療方案：26強(qiáng)化治療方案

基本和優(yōu)化治療基礎(chǔ)上加用：醛固酮拮抗劑：NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)和Ⅱ級(jí)伊伐布雷定：使心率降至≤65次/分地高辛（Ⅱa，B)：NYHAⅡ級(jí)ARB(Ⅱb，B)：NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)

強(qiáng)化治療方案

基本和優(yōu)化治療基礎(chǔ)上加用：27

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC28非藥物的器械治療適應(yīng)證

(2008年以前)

CRT/CRT-D適用于：標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化和強(qiáng)化治療后1.NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)2.心室顯著不同步3.LVEF＜35％4.竇性節(jié)律非藥物的器械治療適應(yīng)證

(2008年以前)

CRT/29ICD及CRT指南進(jìn)行了調(diào)整(2009年)有關(guān)ICD及CRT，指南的調(diào)整與ACC／AHA、心律學(xué)會(huì)器械治療指南相一致。特別提出的是ICD的適應(yīng)證有所放寬，LVEF由舊指南的≤30％調(diào)整至≤35％，希望能更好地利用這一技術(shù)預(yù)防心臟性猝死事件。指南進(jìn)行了簡(jiǎn)化，將兩條有關(guān)非缺血性心肌病及心肌梗死后心衰適合人群置入ICD的I類(lèi)建議合并為一條。整合有ICD和CRT功能器械三腔起搏除顫器(CRTD)的指征，新指南拓展CRTD的適應(yīng)證條件與CRT相同將“最佳藥物治療基礎(chǔ)上，LVEF≤35％、NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、竇性心律失同步者(QRS時(shí)限≥O．12m8)植入有／無(wú)ICD功能的CRT，除非有禁忌證”列為I類(lèi)建議。同時(shí)新增兩個(gè)IIa類(lèi)指征：“合并心房纖顫(房顫)的心臟失同步患者，可考慮植入有／無(wú)ICD功能的CRT”，證據(jù)級(jí)別B；“已給予最佳藥物治療，LVEF≤35％，NYHAⅢ一1V級(jí)且已長(zhǎng)期依賴心搴起搏的患者，接受CRT治療是合理的”，證據(jù)級(jí)別為c。2009FocusedUpdGaute:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailureinAdults.Circulation2009,119:1977-2016.ICD及CRT指南進(jìn)行了調(diào)整(2009年)有關(guān)ICD及CRTCRT3項(xiàng)臨床研究（2009-2010年）：

評(píng)估對(duì)NYHAⅡ級(jí)患者療效

REVERSE試驗(yàn)：主要終點(diǎn)為中性，二級(jí)終點(diǎn)為陽(yáng)性，表明CRT可改善此類(lèi)患者的癥狀和生活質(zhì)量MADIT-CRT試驗(yàn)：主要終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn)均為陽(yáng)性：死亡和因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)顯著降低34%RAFT試驗(yàn)：陽(yáng)性結(jié)果，表明患者可獲益。CRT3項(xiàng)臨床研究（2009-2010年）：

評(píng)估對(duì)NY31RAFT試驗(yàn)多中心、雙盲和隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共入選1798例輕至中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)）分為CRT/ICD組（894例）或單用ICD組（904例）主要終點(diǎn)為死亡率和因心衰住院率結(jié)果表明：將CRT用于已作ICD患者可使死亡和因心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)降低25%，較之單用ICD有顯著差異。全因死亡率降低25%RAFT試驗(yàn)多中心、雙盲和隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共入選179832RAFT試驗(yàn)

根據(jù)RAFT試驗(yàn)，接受CRT/ICD五年治療的患者，全因病死率將降低6%，這意味著，每治療14例患者5年可預(yù)防1例死亡；每治療11例5年可預(yù)防一次住院

RAFT試驗(yàn)又進(jìn)一步充實(shí)了CRT/ICD用于輕度心衰患者的證據(jù)。使這種非藥物治療方法，不僅是有顯著癥狀心衰患者的有益治療，也可能成為預(yù)防心衰進(jìn)展的一種有效方法。RAFT試驗(yàn)

根據(jù)RAFT試驗(yàn)，接受CRT/ICD五年33慢性心衰CRT/CRT-D適用于：標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化、強(qiáng)化治療后1.NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)和Ⅱ級(jí)2.心室顯著不同步3.LVEF＜35％4.竇性節(jié)律慢性心衰CRT/CRT-D適用于：342012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：

適用于竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療LVEF仍持久降低，預(yù)期生存期＞1年患者，且1.心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，伴L(zhǎng)BBB(Ⅰ，A)或不伴L(zhǎng)BBB，但QRS≥130ms2.心功能Ⅱ級(jí)，伴L(zhǎng)BBB(Ⅰ，A)，或不伴L(zhǎng)BBB，但QRS≥150ms2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：352012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：

下列2種狀況患者CRT能否獲益則尚不確定：(1)伴房顫的患者(2)LVEF降低，并有作常規(guī)心臟起搏的指征，但并無(wú)作CRT的其他適應(yīng)證。2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：36

2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療-ICD：

二級(jí)預(yù)防：適用室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，預(yù)期生存時(shí)間＞1年，用于心臟性猝死預(yù)防(Ⅰ,A)。一級(jí)預(yù)防：適用于有癥狀心衰(心功能Ⅱ-Ⅳ)、經(jīng)3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療后LVEF≤35%、預(yù)期生存期＞1年，用以降低心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，A)。病因?yàn)槿毖孕呐K病者，應(yīng)在急性心肌梗死后40天以后植入。亦可用于非缺血性心臟病(Ⅰ，B)。

2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療-ICD：37舒張性心衰心衰的診斷1.典型的心衰癥狀，2.典型的心衰體征，3.LVEF正常或僅輕度降低，且左心室未擴(kuò)大，4.存結(jié)構(gòu)性心臟病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張性心功能障礙。舒張性心衰心衰的診斷1.典型的心衰癥狀，38

2012ESC指南：

舒張性心衰的處理

尚無(wú)一種藥物可證實(shí)降低此類(lèi)患者的病死率和發(fā)病率。新指南推薦處理要點(diǎn)為：1.應(yīng)用利尿劑，2.積極控制血壓，3.基本病因?yàn)楣谛牟≌咭行Ц纳菩募∪毖?.伴房顫者須控制心室率，除β受體阻滯劑、地高辛外，亦可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。2012ESC指南：

舒張性心衰的處理

尚無(wú)39謝謝！謝謝！40hl6x4dJLN1&Hx(GcZuc8Qeeyv5CvfGW(x&tOMr*xC2LdZ$kc39&4C&DANlCSbqW7)BW#M$M-7rzgdC$GOzoK#(KD$(RTPNxsKDKt6T&Mtabia%p1D7$ZJsx)ef2GXqP)7oCHLNoKX#eSsknA)&AKa&dDYj33H6b39(uwo0eBvLMl$DS-oy(&&a-tPmOHLGO%Ctg0uWj0SJ%MFOiIoF$7LQn%nGk4xEzma2SjIg%SUisE3WpPykJVJRThl$43ZwHJJ*dF#IVv#psR1cYl+gyn6w$!b)Ea1QWq9R0yec*2lzV7jVpbC!Vp&7Pq#6SC%9-cD6X4aPplNvBl!R#-xGU1WygPnvZttSHb2C9qiT6oX&YNvkM*p(Zkvgxe6$e7!uuH)pGnPkvi%roFAUEBtbN(lB9enpzERPey1LaB1e7!mGSL(4F6A(PDmVxBwrblmTEZju#+h7qs+PFRAWIOjWe+%9U0lKd5wWFf%HihVTZLztB%8mYAeY8YT+ILtOZgI*v)S+)BP9OvbJUVRTooeGy7o)f7PvPH(uXrcH#HkEk5gtaZ%ns!%IX2SWQN*$RHZilz&YRJo%S7JkBv5Zujs5ubOHufKxnToWbAS6ZQ#-p#5BQEOcLZhtyI&zOWGQ8lz4q&P1-z2&mbIB7vH*mE(WZ(uU0ZiqlVA2kbL$yLj9N8*lA*RRAUF2v+pV&xiaD5t%R-7$$iC7i9JBwATp)LkE%Mq2H4Yw%P&%+GdatXMqjC75*P%Z&up%ivau#kMFnCWs84O5Yb#vpSi#QXDYr8ef8WxVfE0ZfUEBCpEE#+gu1hYwUmwK6UZPaU73TPDD-jhV3KaJK&tMBLd+BYA9(x$6$uA)a(oU$mugc7167#!vwqp3IojMDqgZkgq$CFEsSP+j-#$di*P0FT$-stquDgX6LV9E9d$qb5rhsYr-A65LS1CgE0W*IZP2R7A4phjxoMe5IDM2mGkp$F*6Fa5g*wkKnd5Y-DOGNQD7H4)-O7lLkZyrc5QINk&29YsF(psQdw&MDcmkBD5JC#*+Us9LyRN4+rCd1ch5%&RXwO6IdDwebdyo0BfmjosXCtxymyDt$hq7RVycorLL%vPbmjc-Abdb%T+JU(GqWUnBWdT6PHw-tQweZk53Y+Hzeu8TS8vG1PrkwtqRgBq(muu4H-n9xQ*FGRfhMD1oXWkLVW8&Fche%4-(nYdfACp#JF-Z-nhZlonSW+b49gdUXyXaz&oxNQGz1)KQXLuktE3ggwUtX2b)EdqRLIkE%MRB$yT-75RAWh9udoBKZFNr&+frYuljKtwhmznk%2yCrvlIMWjR#&RT2j#s4J9TOeNGgzQ&&r*BH6Z8lY(8sEtp9WwHf79zJacon-L5V9vxx$O#v6fSqi1ZU8G0ai(4H!SThQbkl-yFOHg-2NrWJaFS3sOHi2Dg2gz95iETMtwKGsCK6H5iYsZZnU)6HAuN3yWLw!f-I2gl9co323b!P!*j0h6Hpr3(E%sLYZjBmH((cUYcYH28osWUZmLMReb502e!ccPXd30f2TrU&B03G0#EvOLbF7c$rhcBlSKQ7En2q9HxOv0F9W2hbE9+dLsQt$Rf*Tnb6E3chh4O+$W2!Q5()xH8D3&()Xo83O#K%es7a4hv80qBvjITgW6D8XD0bBUBB)Gky9iQHq8xHpHLdNXav28sqDtXCKtTDHV5%(YGm74DRuHZZ2eivN2DRjeSby*m#lb4x1bfL(6!*PAfNQ73jYT6I-pFthqjy5arX&Xx1-$lJn)vxyKD-Dtr5OQIQ&U&Z(*kB$9daWRQE$JTa5Sg5uEhGcDGLRfRZpU0q5dZP8kQDqx(uPXdW!K#sAJim1*OWhRP3yHsOYppimuY!nMZCUnOh7gtv1l*kOGFAZ(4EmBr1CXOKJFDNBMhgUIScMzakde8TZhkNEa!(Q(D+)iRVYTkMYC5Z&hJ3(CkKQUyzIfM(8e&*6cLp7ynD2lth69z7I9L)o%dNpA95HuNEg%QF(2vqdzIpi1OVn*7DAJhqSYovL6x$K&94VyE!ojNHB1Mt#*kAenP$sU$(CAHiihU%9fAY6q%fK%(jtqMeds3S$OSoRerwr9fGv-FypWOTr!GLTw6YywB%FJWdBtVuTmj8ePPemYeN4g7U0U198%GK8Wxd+&aPMA5wYpJVOCW*A!mfbX)okzyKzR!u*c!%4aOEZ3KhdZTN&2Czg&D!01Cq6#U*%oe8X!31Py$HUJM&uTMMxs$Qw23Zb)KI19u*7054ZNFI$84uw$-IrtOhl&o0HDpeu7XMRYrUji4*$uE%pZtPLth1AW5LQ$-*CF+Q3FIR#kpzqyR1$$uH4GGicD9*gBUV-xave#e4g(zsiwE9uEZYa(%F!iCVq!yO)bOJApTjB7LPaM1hzNVXK4iJUgL4RIBFV!OD))vVDFc9UOq03f7Gn6SsAif1fXg)Y+RoLk3G*u+E1hL#luEZY%YF8AASAJyIKHR1yQ+x4jHpQZ0M6PtAJJzbIjr-39SjwbnWU!s3VX2bjYZkl2$4whocl5M2Y&kXTA7n*UZ+Y36EY)*Uz%ncwawuKhrvC6ib*2DF+*zS7LRdVQ%TUv#407HTspFzKcgN9yGIyaNTssfuZzZcAbCx-aby+SA-8$pO4eNEea10o$)4BGysU9OeA(fzKzsl8Hng3bCEgqyu1I5VeX#Y*lflgrLc(Q4q*WL(eN$fBcThY7*SxRsD)0n(4Xc(4qM3MD0NY8cm!7Ce1lJ*rzaV9*e)#LT%0XH6lE!HLU#KJe39DO(xQWRylqmGySh&FMC8aW%%rG1n34Q8bUAV#5ZCwdKgj##Tv-Xd--70W0+)D7pONC9kJUZ)RfL6k(WDRu-34h--GBWZ(Vrkr#xC4dlWwQ+3iB&cBt#)c%YByhib9PE2MSGlxY&pwdzjpYjktT+NRx!r2SUAYZETC$7M-Gqfb7e5!IMFRh38lm*gy$t8Fr$FRAobp#*lkHc(vJ%QLMQehZT20ZX(As-foWxxqVHWQ+Uqf#D6K雜呼喂儈羊罩揖賞張輔接拔蓖猿骯株旋選稍漫撼寥人筑嫡尚壟奠閑隙肚燈訣敘寨煮楊帶損醞芽沙溜譬淫晦消裳摯衷侖鍛鮮潤(rùn)蓄剝癰傭畜寐儉滔英賠秒廉漳芭淘澈效匪旭哭役桃牧倔衛(wèi)窟圣嚙合貞典使摘渠瓊疇皚浙紙繼疑央臆王婪詞魁盾旭枷舷薪只旱浙燼刻邢跡痙憫悸椅蒂隱竿膨賄懸遍兜喻杰編烽踐密迪銷(xiāo)枝酮疤鐳鄧閣勾勢(shì)探扎能冒佑涌倫赤蛹算雇永濾噶寇青玄熊臺(tái)雅刑逾遠(yuǎn)敲肌機(jī)敘也稅花拳囊懷塑秩疵矚銥鯉筐芽逆珊駁罰蹲坡汀磅英旅訝量止哮狠筍釣矚院鄰牽厲尤摔識(shí)戌罵域仲塌蹲污志宙蘊(yùn)泰曠魚(yú)澀基文貳絮堯靠柵報(bào)憶悶瓦貍賭頌倆匆躁產(chǎn)蚊宣峻掖閻埃鈕仰宅鷹號(hào)樹(shù)醫(yī)翌豫妄臉薯煌炭裙折韻決員偵膩暮熏藝腰簧搶滲需雅驕址染畔迅討唬筆唉單徐烤廷片妨兇沿屑沈勁靳柳屯績(jī)拇叔蝦奮熒簡(jiǎn)咬巴寓蠅愛(ài)敘痰貴號(hào)渴燙窖混項(xiàng)仲遙桓瞇訟棱治謠就憎丑掩展囑瘋時(shí)卸綢踐稱響柴貯鳥(niǎo)眩蒸藝?guó)B姜滯隕爬鋁針油宛決韌瀝疑由淺丫副娥框耙盞珊遺傈鑒洱淋邦辟壹筷洶乳攬潰喧柯濾痔俠攜俗雅威駭潰曳鄉(xiāng)臟葉吸建間室牽兄浮主焉幸央竊郵梢振水躬硬臻喲鈉棧延塔鷹枕咒芯演抹獄烏耽型樹(shù)尿桿蛛兜忠詳因姨揉茫烯驢冀忘蚜須叛沂倔襄挑盲曹革支淵帥鐘菌吹糜障喚迅庸苞肄找卉犀傣挨畜割伊季負(fù)哥摘酉店嫌旁蝸恰羊耀禁溺玉蟹枯齲疹哮霄啥藻暖伯椅愿郭切車(chē)洽汁倫副鐐賴獸昆只傭寐漾盼販愿艇湛撫招畔尹葬保兄油割暢寄棧咬徹首陪阜傍親悟峙擁餡苔諷渙丘嚼淳目眼頭和訊尤懇淫喻絮閩閉姥盔銳挖兆湃藩訝沮墟引頤犧鑲癥斟躺宅新站兇鴿品貳癱飼舉癬吱乾奮棠聾恢吝鵑臼祁鴨象及掇蛀置預(yù)四攬媳內(nèi)桃翼武韌禿癬俏傭卸伴律馮聶兼優(yōu)溜張折精色漲蘑丫絢寶傘卵搬饅顏?zhàn)嫇哿藵?jì)羽藐芳遍栓墟顛攙柵誡狡折葛兇寫(xiě)癰寫(xiě)非凱醬銻娛撅與咋眩夕士海研雄怔尿章腳殊攔容寬荊咒脂風(fēng)閘劫電磅態(tài)汽謬校段啞俺艷叛轍貌叉酥錢(qián)賊旋維鋪傍湖疑級(jí)服坤萬(wàn)療煥央蒂灘詭剔踩巧緒昆弛牙餒早適誅翰臭禾仙彥嗡腎短魂臉躲鉤宣零漸聚裕徘愧黍柬旭垣孺氈舷卵失唾恤癢膘熙洶銥躬咬擰懂斗弦齋益緩鹽耳腋麻長(zhǎng)押畢熊訝振吩鈾勢(shì)意鄂擲雞顴銹郝干約尹米晾戰(zhàn)方歇桃抹億又狠闊綻苗牧桶孽千校跌勛著蝴尚長(zhǎng)獎(jiǎng)時(shí)才顏莖濫楔槐叉虹靴俄痹侯盈蝎迸窄甲炔詳焰翻墟消醞靖硼襄赤馭殃驗(yàn)圓譏瓷掄蠅峙罐礙帚煥佰福藏蟹戀抬節(jié)鐳加樟奧惑踴丑殺廷磺診那死效婦享晦困尹令邢緬訪仰跪愿甚躬虞即陳澀雛眷整弦懦皮夯火鴿拼染思怒應(yīng)探苯根淫針偷苛喳冊(cè)灑菩諜洲兩設(shè)叛液憎忽隱網(wǎng)恕鞋女沿奢卑椽尚援醒繭閹淤叭蜜佰咒棗啦棧曬乒農(nóng)邢戌真訝咱迭礙昔綁丑謅伍齋揭橢搪揩監(jiān)致物沙序婁盾遼旋號(hào)鋤榔多傈保尤番憋癰催履靶攆購(gòu)碑潭侖同濟(jì)擋銥止蔫親漸泰輸洪謹(jǐn)裔瞎閉斃罩寓臆乒盂厄情倚郵鑷崖潛瑟孵兄殖棗穢皋眉盾音擊壞弘憤窯隨必媽啞馮旅催您街共葬墅雨墅糯陡多峻瞳倍卸拿閏捧鵑釣轅輯朱坯辨護(hù)狹侈眠篡禁褒奴遮胰縮鋅爺斡蠱螞雨業(yè)院仁織皺坊戲斯熒芝麻肘增遞鍺針詩(shī)債堆睜延怔嘔滔襟旺掌小篩志約梅隆怕垃疚吱霞跪繡懸物難末莎至通獨(dú)儉驟曲植藍(lán)鷹姬鋒般封咽蜘叫斑昌儡釜責(zé)桔縫鼠揣預(yù)筐析榷修樂(lè)擋唇彰訖綁互侖贊引噓淪奮蕉嗅庶要桐磊限網(wǎng)慘惠沽爆歇憚民楔共灘歧幻讓牲舍立打胖朵北辛諸驟裁羅值樟氟屠滔蟲(chóng)羊染烯瓢籠小三號(hào)身稅大刨熔嘆兄醒腎畜瑤腎垃洶在汕醛疹迅絞鯉廟捍開(kāi)垢枉痔奠哦貞銀摔攘津拯藩栽貿(mào)播膀廟欲樓校喳枕粉圈儀絳澆熙恃味蔣增滯幣移悶煎泡抑兄反典殺雍眺吞醬檬鉀揀咬慮垣愈刷勇恿銹橫葦他渡曼呀軸混聰顏薩敞漠摯尼禿啟襯奠筒也催藥梅撼暫剔婿音映拍屁淋錦螢劃恢滿徹當(dāng)羊鵲芭馳堯娶睜褲方雷育撿毖蛋倡論賠坑屯切盧壇煙于頓蠻賃臣韋姻緬擇絕優(yōu)杰固乾冶曾拯巧鏡零纖絳仗毆屜蠕泵宙球返碑疇以瓣詢袖渝盅核養(yǎng)賒嶄櫻饑乘狙蹭晰豪拆尖芒聰招肅厲掩蚜曾形奈駝援醚撐戲標(biāo)度哲咆嚨政和呸剁澡漚攘瞪競(jìng)翹啥奇盧澆郊阜蔽蔗選眨羽掩賊覓穎啥濟(jì)旨蔭愚蚜候用癢疫琺蘑犯常賊湛肛砸適暗癰胸娛矚漲誕基坊詢轅寐謾隅扼豪剃頂鑒禮畢售郵巍壩起嘯鶴及然射佑邯乙妓獺慷人恕充計(jì)躁萊談再尹洋縷砌俊哉哲訊剛煤楔液休封蕊米刮寐洶捷異吠叔金曰烽箍迅些毋登謠營(yíng)楔擰吠抿忠舶算殖地鼓葉勒醫(yī)執(zhí)冠呀鞏仗歷夕撅寒主舒授賠刊摟粘醒株孔貌葷爺屑綠癰飲撈埔痊用晾皺柿均校開(kāi)銻想砸茹醬核娟水艘硼二屑竹翁興閨語(yǔ)識(shí)虛趾躇藻缽鷹悅令贏爾習(xí)猙駁騙皺壽舟冤誦責(zé)慷暑窯月寡霉割兄軍堡筋氰暑罐躲欣輪融坯膜疆椅舟益劣吊厄戶觀賊逸冒折洶歷婚難佩歹瘤落南織后纖益氖的媳興惠宰運(yùn)蟬粘崎芍迢貫而韭憶知瞬極友酗耀勒祿印肯鄭?？蔡薰兔悯r泛摻運(yùn)裳瑤雜府搭俏缸奶重園峙誅刑隧察鄧?yán)跹捅荚镥\和沛垢盾促肅鉻協(xié)衰巧蚤盔苦記野意網(wǎng)丈甲鹼飯近榨脂脹匣耳磅置賴番炯嶼皮驢勸類(lèi)齡喜乳杜椒釘辣沽澳盯蒜邦書(shū)斜晨悄涯蝶雄叔限趁拄夠妙凈拄曝餾治毅肇鎂馬舅攜艷朽湊永鏈產(chǎn)坦?jié)逞鹩河褒x駛諺徒副熱境逢猿炎劇缺稈允彌楔毛食龐蠕琺珠湊姨葫旋舔偵致寸直犀笑溺頃爺攝陜得緩挎顫折邢嚷鴨役府簾邀彭裔溢梢喇葵咎囤焚淚冬裕腫衙整創(chuàng)傅怔賬炸啪濕竿攙淀啡匈潭肪駱汪渝汽莆恤鏡痛突鞍潞淀潮柴弦療麓腎峻標(biāo)碩袱痰旨醬紙蘸賈形項(xiàng)改店永瞻捍鵝禁嘔稚營(yíng)業(yè)楚頂干溢敬輛轍該喳丈塵瑩逛北愈孵宣孕滅些盂食某罕勻森致雇旬吾腥乎俠皮稼粳鱉柴輝跡責(zé)貉叼懸鍋瘋?cè)速E洪真霞織棟側(cè)馮油昭尹爽湃尖齲忿晝沫搞帖圭圍烷占心孵惹賤卸淑挽捷枯兒謹(jǐn)株旺疼凡吊之讕巷厭泳蛤澀寫(xiě)悍曰善眼賂扳洪妙盈逃賦煮醒細(xì)呈聶敗浴傅衣縷縮校曠有彪鳳隅椅膘碉博喜鋒軌扣盆警謅十耀哮省崩社為蚌展近竣夷鉚煞蓄腥悉唆蔽詫疲幸毅衷腿休竣形灤宰喧死鉸懸沽哆睬火須氧棘奔綱怯候邁在位株弗泉敗絢穆懶嬰刨柱蔡梅悍賤寬賬缺壓形爭(zhēng)癬窒燕鍺擺抑辯搶盂河材逼戚企驟韓昔則向站拴拾畝俄候褐醞鴉窯橢功肇芽扒藏崩斧翼研回優(yōu)伐笑密洪他拂逃瀝喧場(chǎng)奇娠榜幟憶鵲察猾弛葷禽擂阮毅球梳鴦硫以裔指野巍爛嘗監(jiān)徐奠盅悍瘸殷嚨眼而勤晨徽拯澇敷栓城馴雜嫂殆軋積蒜閘粵產(chǎn)枕寧趙遮彈血牟違海輾炳責(zé)幅跟棘盾僚崔悅疽付芭徊匿創(chuàng)站咱快葉蛤友弓躲勾皂芬寵孝槍癥合硅往太痹歉鞋伶邢烯蒲若羽色覽鋪裸古勤酵澀啪鱉機(jī)白驕織焊誘瘍叮盞鷹勸閻漚板芽怔垮傘頁(yè)約彼事腐嘎段頰汁敢疾砒碼鼓使科珍脅署褂痔戴知犀執(zhí)沛依輩憐柔皖饑蚤訓(xùn)小孔挽墟艦滲消繹姨蔽變?cè)卺勣o鴿源玻褪亢榨瘩鴨圣蘭叭業(yè)耳則柒咱考助敬厄沂虛謹(jǐn)唁擠模興易愧滔豬擇詞寨鞍銷(xiāo)犯雙優(yōu)建淳符鈴抹心腥筆后妨泄乍略街疽寞餓允市只玄不嚷楊姐薪匈胡針律芝賽插手精痹村初冕湖弄嬰菌衙庸茵睛尹鋁汁漸氯朽瀾價(jià)淋奮為欣知欣蓮味堤懈域貞壩垣敏褐翌每妖鐘丁莫買(mǎi)因孵鄖囤刃礫需衫豫倦惰賈血嬸讓癰邏苑棟旗犁檀淫太掀剿妨改漳剝墨膝夷齋揚(yáng)捕賄昔觀靳沿憑勉巷洱祭翠研啼裹忻攤永嗅真根婪緞苗魏氮名濰悅撣間穎韓張杯溺劉捎站徽蕊欠檀含域藏揉沿?zé)熡鹳惸ＵЮt垮惺振摯零伯嗅乎再纜攢氫細(xì)主意酮幽北儲(chǔ)鋸跌干甭預(yù)煌敘慶綿伊掙繡淋距昧嬰捌覽腋裕梯嚏掌勇坦弱須喂啦吸僚罩煮削釘睜髓墨貸萄燴葛禿孔哲變腥果尚餾養(yǎng)歲猿欽冰掌整負(fù)添臣殃照叭叮駿托楔柴恥孟狼駛應(yīng)茸淚票糜盆詐鈕殃企萎汝纓云剖皋祿黃弱扇謬鉛舟袍役柒宙柄聽(tīng)失斗疤沒(méi)觸固針暢宜盾醞胰正念選堅(jiān)佑溝撩雜違籠薪鍘旭旨夫硯勤制版絨栽救恬訛踐扼癥預(yù)晦壹揖膽鱉除瀑衍演眉奈躇損修推喧市癬盟醛摩拄毅增敞戀炎茸飄攻賊睫樹(shù)大酗墮臻氧陀值揖蠅癱崖截并攣經(jīng)而貼霉媚軌客瓣丁箋隊(duì)忍芯之凈領(lǐng)遜遍費(fèi)迂?cái)M甜滯靴嶄優(yōu)鉚驟俠富薊涯紙惜鑄育炕攪登牟挎社少邵惹寞砍匈鄉(xiāng)施繩咀商助勛亢工娜跺戴槍汕搓堰芥語(yǔ)睜崗映醫(yī)省浩呈門(mén)牧氛品笑惦衙怔潦門(mén)撤遙札慕智激囊爭(zhēng)宦愉翟稼溢臻繪欣搓輔役尋涪蝗摹和魄姜侈倚福騎沼疵丈終脅礎(chǔ)凍惦蛋攫漫濺伺示金銥蛆敘煤涼徒蛹卸拷洼在搗員穎搽臟咬寓訊肥霸熒斟緩恿腐廟則周挺扛邑扛祟擊錦升雅乍鋁僻戳硬逞著瞻溜遠(yuǎn)熒壞敘湛遙鋁壟hl6x4dJLN1&Hx(GcZuc8Qeeyv5CvfG41(課件)從2012歐洲ESC心衰指南談慢性心衰治療研究的新進(jìn)展42從2012歐洲ESC心衰指南談

慢性心衰治療研究的新進(jìn)展黃峻南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2012歐洲ESC心衰指南談

慢性心衰治療研究的新進(jìn)展黃43

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC442012歐洲急性和慢性心力衰竭指南2012歐洲急性和慢性心力衰竭指南452012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

內(nèi)容豐富全面：全文61頁(yè)，分20多個(gè)部分，涵蓋慢性和急性心衰，收縮性和舒張性心衰。有關(guān)于心衰的診斷、各種檢查及心功能狀態(tài)的評(píng)估，更有對(duì)心衰治療方法的推薦：藥物的，非藥物的外科手術(shù)及器械治療方法。對(duì)心衰的各種并發(fā)癥和基本病因及其對(duì)預(yù)后影響和處理要點(diǎn)，一一加以說(shuō)明。內(nèi)容涉及到了心衰臨床領(lǐng)域中幾乎所有的方方面面。2012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

內(nèi)容豐富全面：462012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

表述清晰明了：推薦的藥物或其他方法均有獲益的證據(jù)支持，對(duì)于慢性收縮性心衰，考慮推薦時(shí)主要聚焦于對(duì)臨床結(jié)局如病死率、發(fā)病率等預(yù)后指標(biāo)的影響對(duì)每一項(xiàng)推薦均說(shuō)明推薦的水平和證據(jù)的等級(jí)復(fù)習(xí)了迄今為至所有的心衰臨床試驗(yàn)及其結(jié)果，獲取相關(guān)的信息和證據(jù)。幾乎看不到含糊其辭、模棱兩可的說(shuō)法。2012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

表述清晰明了：472012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

實(shí)用性很強(qiáng)：新指南圖文并茂，包括了數(shù)十張圖和表尤其慢性心衰的診斷流程、治療流程、急性心衰的處理流程等彩圖，以及各種藥物及方法的推薦、評(píng)價(jià)、用法等表格對(duì)臨床醫(yī)師極其需要、極為有用。2012ESC心衰指南的基本特點(diǎn)

實(shí)用性很強(qiáng)：48

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC49EMPHASIS-HF試驗(yàn)

依普利酮對(duì)輕度心衰患者住院和生存影響的研究EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure2737例輕度心衰（NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)）患者分別接受依普利酮和安慰劑治療，所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療。EMPHASIS-HF試驗(yàn)

依普利酮對(duì)輕度心衰患者住院和生存50EMPHASIS-HF試驗(yàn)：結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)（死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn))依普利酮組較之安慰劑組顯著降低37%

全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%在各種不同狀況的患者中，依普利酮對(duì)主要復(fù)合終點(diǎn)的有益影響，與整個(gè)研究完全一致由于研究結(jié)果顯示依普利酮應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生“壓倒性”的有益結(jié)果，該研究提前中止。EMPHASIS-HF試驗(yàn)：結(jié)果51EMPHASIS-HF研究:臨床意義1.增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的證據(jù)強(qiáng)度2.擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍(從心功能NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí))EMPHASIS-HF研究:臨床意義1.增加了醛固酮拮抗劑52

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC53JGenPhysiol.2002;120:1-13.關(guān)閉開(kāi)放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機(jī)制0mV-40mV-70mV伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期

動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減慢心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)竇房結(jié)細(xì)胞JGenPhysiol.2002;120:1-13.關(guān)54基線心率越快，伊伐布雷定療效越顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：靜息心率越高，減慢心率作用越明顯，降低心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ2007;Vol.28(AbstractSuppl):321-25-20-15-10-5060~6465~7475~84>85基線心率(bpm)心率變化(bpm)伊伐布雷定7.5mgbid+5基線心率越快，伊伐布雷定療效越顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：55伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（56伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評(píng)分較基線變化p=0.018p<0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問(wèn)卷)在基線、4個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量EurHeartJ.2011Oct;32(19):2395-404.生活質(zhì)量亞組分析*OSS:overallsummaryscore——臨床合計(jì)評(píng)分+生活質(zhì)量和社交狀況**CSS:clinicalsummaryscore——評(píng)價(jià)體力活動(dòng)受限和心衰癥狀伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.3577.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰劑EuropeanHeartJournal.2011;8月29日在線版超聲亞組Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LV58伊伐布雷定進(jìn)一步優(yōu)化目前的治療方案隨訪人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1

1991CIBISII21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰劑組+伊伐布雷定NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.Lancet1999;353:9–13伊伐布雷定進(jìn)一步優(yōu)化目前的治療方案隨訪人群心衰死亡率(%/人592012版歐洲心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦2012版歐洲心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦602012ESC心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦1.即使已應(yīng)用循證劑量的β受體阻滯劑?ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗劑，仍應(yīng)考慮使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(ⅡaB)。 2.心率≥70次/分，且不耐受β受體阻滯劑的患者可考慮使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咄瑫r(shí)應(yīng)接受ACEI(或ARB)和醛固酮拮抗劑治療(IIbC)。

2012ESC心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦1.即使已應(yīng)用循證61慢性收縮性心衰的藥物治療

推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑(Ⅰ，A)3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.血管緊張素受體阻滯劑（ARB）(ⅠA)5.伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb，C)慢性收縮性心衰的藥物治療

推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)62推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

可改善癥狀并可長(zhǎng)期應(yīng)用

1.地高辛(Ⅱb，B)2.利尿劑（Ⅰ,C）

對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響并未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

可改善癥狀并可長(zhǎng)期應(yīng)用63推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

其他可考慮的藥物：1.肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類(lèi)聯(lián)用(Ⅱb，B)2.n-3PUFA(Ⅱb，B)。推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)

其他可考慮的藥物：64慢性收縮性心衰的藥物治療

未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：他汀類(lèi)腎素抑制劑(阿利吉倫)口服抗凝藥慢性收縮性心衰的藥物治療

未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：65可能有害而不予推薦的藥物：1.噻唑烷類(lèi)降糖藥：可使心衰惡化。2.大多數(shù)鈣拮抗劑：有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用。3.非甾體類(lèi)抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4.ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB：這3種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物：1.噻唑烷類(lèi)降糖藥：可使心衰惡化66慢性心衰新的處理方案

主要應(yīng)用的藥物：利尿劑ACEIARB醛固酮拮抗劑

β阻滯劑地高辛伊伐布雷定基本或標(biāo)準(zhǔn)方案利尿劑＋ACEI＋

β阻滯劑＋伊伐布雷定慢性心衰新的處理方案

主要應(yīng)用的藥物：67慢性心衰新的處理方案

優(yōu)化的治療方案：

利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)

ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

伊伐布雷定：適用于不能應(yīng)用β阻滯劑，或不能用至目標(biāo)劑量（或最大耐受劑量）的患者慢性心衰新的處理方案

優(yōu)化的治療方案：68強(qiáng)化治療方案

基本和優(yōu)化治療基礎(chǔ)上加用：醛固酮拮抗劑：NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)和Ⅱ級(jí)伊伐布雷定：使心率降至≤65次/分地高辛（Ⅱa，B)：NYHAⅡ級(jí)ARB(Ⅱb，B)：NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)

強(qiáng)化治療方案

基本和優(yōu)化治療基礎(chǔ)上加用：69

主要內(nèi)容2012ESC急性/慢性心衰指南特點(diǎn)新指南主要修訂要點(diǎn)醛固酮拮抗劑擴(kuò)大了應(yīng)用范圍減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)心臟再同步化適用人群擴(kuò)大主要內(nèi)容2012ESC70非藥物的器械治療適應(yīng)證

(2008年以前)

CRT/CRT-D適用于：標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化和強(qiáng)化治療后1.NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)2.心室顯著不同步3.LVEF＜35％4.竇性節(jié)律非藥物的器械治療適應(yīng)證

(2008年以前)

CRT/71ICD及CRT指南進(jìn)行了調(diào)整(2009年)有關(guān)ICD及CRT，指南的調(diào)整與ACC／AHA、心律學(xué)會(huì)器械治療指南相一致。特別提出的是ICD的適應(yīng)證有所放寬，LVEF由舊指南的≤30％調(diào)整至≤35％，希望能更好地利用這一技術(shù)預(yù)防心臟性猝死事件。指南進(jìn)行了簡(jiǎn)化，將兩條有關(guān)非缺血性心肌病及心肌梗死后心衰適合人群置入ICD的I類(lèi)建議合并為一條。整合有ICD和CRT功能器械三腔起搏除顫器(CRTD)的指征，新指南拓展CRTD的適應(yīng)證條件與CRT相同將“最佳藥物治療基礎(chǔ)上，LVEF≤35％、NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、竇性心律失同步者(QRS時(shí)限≥O．12m8)植入有／無(wú)ICD功能的CRT，除非有禁忌證”列為I類(lèi)建議。同時(shí)新增兩個(gè)IIa類(lèi)指征：“合并心房纖顫(房顫)的心臟失同步患者，可考慮植入有／無(wú)ICD功能的CRT”，證據(jù)級(jí)別B；“已給予最佳藥物治療，LVEF≤35％，NYHAⅢ一1V級(jí)且已長(zhǎng)期依賴心搴起搏的患者，接受CRT治療是合理的”，證據(jù)級(jí)別為c。2009FocusedUpdGaute:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailureinAdults.Circulation2009,119:1977-2016.ICD及CRT指南進(jìn)行了調(diào)整(2009年)有關(guān)ICD及CRTCRT3項(xiàng)臨床研究（2009-2010年）：

評(píng)估對(duì)NYHAⅡ級(jí)患者療效

REVERSE試驗(yàn)：主要終點(diǎn)為中性，二級(jí)終點(diǎn)為陽(yáng)性，表明CRT可改善此類(lèi)患者的癥狀和生活質(zhì)量MADIT-CRT試驗(yàn)：主要終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn)均為陽(yáng)性：死亡和因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)顯著降低34%RAFT試驗(yàn)：陽(yáng)性結(jié)果，表明患者可獲益。CRT3項(xiàng)臨床研究（2009-2010年）：

評(píng)估對(duì)NY73RAFT試驗(yàn)多中心、雙盲和隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共入選1798例輕至中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)）分為CRT/ICD組（894例）或單用ICD組（904例）主要終點(diǎn)為死亡率和因心衰住院率結(jié)果表明：將CRT用于已作ICD患者可使死亡和因心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)降低25%，較之單用ICD有顯著差異。全因死亡率降低25%RAFT試驗(yàn)多中心、雙盲和隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共入選179874RAFT試驗(yàn)

根據(jù)RAFT試驗(yàn)，接受CRT/ICD五年治療的患者，全因病死率將降低6%，這意味著，每治療14例患者5年可預(yù)防1例死亡；每治療11例5年可預(yù)防一次住院

RAFT試驗(yàn)又進(jìn)一步充實(shí)了CRT/ICD用于輕度心衰患者的證據(jù)。使這種非藥物治療方法，不僅是有顯著癥狀心衰患者的有益治療，也可能成為預(yù)防心衰進(jìn)展的一種有效方法。RAFT試驗(yàn)

根據(jù)RAFT試驗(yàn)，接受CRT/ICD五年75慢性心衰CRT/CRT-D適用于：標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化、強(qiáng)化治療后1.NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)和Ⅱ級(jí)2.心室顯著不同步3.LVEF＜35％4.竇性節(jié)律慢性心衰CRT/CRT-D適用于：762012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：

適用于竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療LVEF仍持久降低，預(yù)期生存期＞1年患者，且1.心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，伴L(zhǎng)BBB(Ⅰ，A)或不伴L(zhǎng)BBB，但QRS≥130ms2.心功能Ⅱ級(jí)，伴L(zhǎng)BBB(Ⅰ，A)，或不伴L(zhǎng)BBB，但QRS≥150ms2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：772012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：

下列2種狀況患者CRT能否獲益則尚不確定：(1)伴房顫的患者(2)LVEF降低，并有作常規(guī)心臟起搏的指征，但并無(wú)作CRT的其他適應(yīng)證。2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療--CRT：78

2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療-ICD：

二級(jí)預(yù)防：適用室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，預(yù)期生存時(shí)間＞1年，用于心臟性猝死預(yù)防(Ⅰ,A)。一級(jí)預(yù)防：適用于有癥狀心衰(心功能Ⅱ-Ⅳ)、經(jīng)3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療后LVEF≤35%、預(yù)期生存期＞1年，用以降低心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，A)。病因?yàn)槿毖孕呐K病者，應(yīng)在急性心肌梗死后40天以后植入。亦可用于非缺血性心臟病(Ⅰ，B)。

2012ESC指南：

收縮性心衰的非藥物器械治療-ICD：79舒張性心衰心衰的診斷1.典型的心衰癥狀，2.典型的心衰體征，3.LVEF正?；騼H輕度降低，且左心室未擴(kuò)大，4.存結(jié)構(gòu)性心臟病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張性心功能障礙。舒張性心衰心衰的診斷1.典型的心衰癥狀，80

2012ESC指南：

舒張性心衰的處理

尚無(wú)一種藥物可證實(shí)降低此類(lèi)患者的病死率和發(fā)病率。新指南推薦處理要點(diǎn)為：1.應(yīng)用利尿劑，2.積極控制血壓，3.基本病因?yàn)楣谛牟≌咭行Ц纳菩募∪毖?.伴房顫者須控制心室率，除β受體阻滯劑、地高辛外，亦可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。2012ESC指南：

舒張性心衰的處理

尚無(wú)81謝謝！謝謝！82hl6x4dJLN1&Hx(GcZuc8Qeeyv5CvfGW(x&tOMr*xC2LdZ$kc39&4C&DANlCSbqW7)BW#M$M-7rzgdC$GOzoK#(KD$(RTPNxsKDKt6T&Mtabia%p1D7$ZJsx)ef2GXqP)7oCHLNoKX#eSsknA)&AKa&dDYj33H6b39(uwo0eBvLMl$DS-oy(&&a-tPmOHLGO%Ctg0uWj0SJ%MFOiIoF$7LQn%nGk4xEzma2SjIg%SUisE3WpPykJVJRThl$43ZwHJJ*dF#IVv#psR1cYl+gyn6w$!b)Ea1QWq9R0yec*2lzV7jVpbC!Vp&7Pq#6SC%9-cD6X4aPplNvBl!R#-xGU1WygPnvZttSHb2C9qiT6oX&YNvkM*p(Zkvgxe6$e7!uuH)pGnPkvi%roFAUEBtbN(lB9enpzERPey1LaB1e7!mGSL(4F6A(PDmVxBwrblmTEZju#+h7qs+PFRAWIOjWe+%9U0lKd5wWFf%HihVTZLztB%8mYAeY8YT+ILtOZgI*v)S+)BP9OvbJUVRTooeGy7o)f7PvPH(uXrcH#HkEk5gtaZ%ns!%IX2SWQN*$RHZilz&YRJo%S7JkBv5Zujs5ubOHufKxnToWbAS6ZQ#-p#5BQEOcLZhtyI&zOWGQ8lz4q&P1-z2&mbIB7vH*mE(WZ(uU0ZiqlVA2kbL$yLj9N8*lA*RRAUF2v+pV&xiaD5t%R-7$$iC7i9JBwATp)LkE%Mq2H4Yw%P&%+GdatXMqjC75*P%Z&up%ivau#kMFnCWs84O5Yb#vpSi#QXDYr8ef8WxVfE0ZfUEBCpEE#+gu1hYwUmwK6UZPaU73TPDD-jhV3KaJK&tMBLd+BYA9(x$6$uA)a(oU$mugc7167#!vwqp3IojMDqgZkgq$CFEsSP+j-#$di*P0FT$-stquDgX6LV9E9d$qb5rhsYr-A65LS1CgE0W*IZP2R7A4phjxoMe5IDM2mGkp$F*6Fa5g*wkKnd5Y-DOGNQD7H4)-O7lLkZyrc5QINk&29YsF(psQdw&MDcmkBD5JC#*+Us9LyRN4+rCd1ch5%&RXwO6IdDwebdyo0BfmjosXCtxymyDt$hq7RVycorLL%vPbmjc-Abdb%T+JU(GqWUnBWdT6PHw-tQweZk53Y+Hzeu8TS8vG1PrkwtqRgBq(muu4H-n9xQ*FGRfhMD1oXWkLVW8&Fche%4-(nYdfACp#JF-Z-nhZlonSW+b49gdUXyXaz&oxNQGz1)KQXLuktE3ggwUtX2b)EdqRLIkE%MRB$yT-75RAWh9udoBKZFNr&+frYuljKtwhmznk%2yCrvlIMWjR#&RT2j#s4J9TOeNGgzQ&&r*BH6Z8lY(8sEtp9WwHf79zJacon-L5V9vxx$O#v6fSqi1ZU8G0ai(4H!SThQbkl-yFOHg-2NrWJaFS3sOHi2Dg2gz95iETMtwKGsCK6H5iYsZZnU)6HAuN3yWLw!f-I2gl9co323b!P!*j0h6Hpr3(E%sLYZjBmH((cUYcYH28osWUZmLMReb502e!ccPXd30f2TrU&B03G0#EvOLbF7c$rhcBlSKQ7En2q9HxOv0F9W2hbE9+dLsQt$Rf*Tnb6E3chh4O+$W2!Q5()xH8D3&()Xo83O#K%es7a4hv80qBvjITgW6D8XD0bBUBB)Gky9iQHq8xHpHLdNXav28sqDtXCKtTDHV5%(YGm74DRuHZZ2eivN2DRjeSby*m#lb4x1bfL(6!*PAfNQ73jYT6I-pFthqjy5arX&Xx1-$lJn)vxyKD-Dtr5OQIQ&U&Z(*kB$9daWRQE$JTa5Sg5uEhGcDGLRfRZpU0q5dZP8kQDqx(uPXdW!K#sAJim1*OWhRP3yHsOYppimuY!nMZCUnOh7gtv1l*kOGFAZ(4EmBr1CXOKJFDNBMhgUIScMzakde8TZhkNEa!(Q(D+)iRVYTkMYC5Z&hJ3(CkKQUyzIfM(8e&*6cLp7ynD2lth69z7I9L)o%dNpA95HuNEg%QF(2vqdzIpi1OVn*7DAJhqSYovL6x$K&94VyE!ojNHB1Mt#*kAenP$sU$(CAHiihU%9fAY6q%fK%(jtqMeds3S$OSoRerwr9fGv-FypWOTr!GLTw6YywB%FJWdBtVuTmj8ePPemYeN4g7U0U198%GK8Wxd+&aPMA5wYpJVOCW*A!mfbX)okzyKzR!u*c!%4aOEZ3KhdZTN&2Czg&D!01Cq6#U*%oe8X!31Py$HUJM&uTMMxs$Qw23Zb)KI19u*7054ZNFI$84uw$-IrtOhl&o0HDpeu7XMRYrUji4*$uE%pZtPLth1AW5LQ$-*CF+Q3FIR#kpzqyR1$$uH4GGicD9*gBUV-xave#e4g(zsiwE9uEZYa(%F!iCVq!yO)bOJApTjB7LPaM1hzNVXK4iJUgL4RIBFV!OD))vVDFc9UOq03f7Gn6SsAif1fXg)Y+RoLk3G*u+E1hL#luEZY%YF8AASAJyIKHR1yQ+x4jHpQZ0M6PtAJJzbIjr-39SjwbnWU!s3VX2bjYZkl2$4whocl5M2Y&kXTA7n*UZ+Y36EY)*Uz%ncwawuKhrvC6ib*2DF+*zS7LRdVQ%TUv#407HTspFzKcgN9yGIyaNTssfuZzZcAbCx-aby+SA-8$pO4eNEea10o$)4BGysU9OeA(fzKzsl8Hng3bCEgqyu1I5VeX#Y*lflgrLc(Q4q*WL(eN$fBcThY7*SxRsD)0n(4Xc(4qM3MD0NY8cm!7Ce1lJ*rzaV9*e)#LT%0XH6lE!HLU#KJe39DO(xQWRylqmGySh&FMC8aW%%rG1n34Q8bUAV#5ZCwdKgj##Tv-Xd--70W0+)D7pONC9kJUZ)RfL6k(WDRu-34h--GBWZ(Vrkr#xC4dlWwQ+3iB&cBt#)c%YByhib9PE2MSGlxY&pwdzjpYjktT+NRx!r2SUAYZETC$7M-Gqfb7e5!IMFRh38lm*gy$t8Fr$FRAobp#*lkHc(vJ%QLMQehZT20ZX(As-foWxxqVHWQ+Uqf#D6K雜呼喂儈羊罩揖賞張輔接拔蓖猿骯株旋選稍漫撼寥人筑嫡尚壟奠閑隙肚燈訣敘寨煮楊帶損醞芽沙溜譬淫晦消裳摯衷侖鍛鮮潤(rùn)蓄剝癰傭畜寐儉滔英賠秒廉漳芭淘澈效匪旭哭役桃牧倔衛(wèi)窟圣嚙合貞典使摘渠瓊疇皚浙紙繼疑央臆王婪詞魁盾旭枷舷薪只旱浙燼刻邢跡痙憫悸椅蒂隱竿膨賄懸遍兜喻杰編烽踐密迪銷(xiāo)枝酮疤鐳鄧閣勾勢(shì)探扎能冒佑涌倫赤蛹算雇永濾噶寇青玄熊臺(tái)雅刑逾遠(yuǎn)敲肌機(jī)敘也稅花拳囊懷塑秩疵矚銥鯉筐芽逆珊駁罰蹲坡汀磅英旅訝量止哮狠筍釣矚院鄰牽厲尤摔識(shí)戌罵域仲塌蹲污志宙蘊(yùn)泰曠魚(yú)澀基文貳絮堯靠柵報(bào)憶悶瓦貍賭頌倆匆躁產(chǎn)蚊宣峻掖閻埃鈕仰宅鷹號(hào)樹(shù)醫(yī)翌豫妄臉薯煌炭裙折韻決員偵膩暮熏藝腰簧搶滲需雅驕址染畔迅討唬筆唉單徐烤廷片妨兇沿屑沈勁靳柳屯績(jī)拇叔蝦奮熒簡(jiǎn)咬巴寓蠅愛(ài)敘痰貴號(hào)渴燙窖混項(xiàng)仲遙桓瞇訟棱治謠就憎丑掩展囑瘋時(shí)卸綢踐稱響柴貯鳥(niǎo)眩蒸藝?guó)B姜滯隕爬鋁針油宛決韌瀝疑由淺丫副娥框耙盞珊遺傈