動物診療機構(gòu)申請表及驗收表說課材料

資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除編號：《動物診療許可證》申請表申請單位（蓋章）：填 表 日 期： 年 月 日江蘇省農(nóng)業(yè)委員會印制word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除填表注意事項1、填寫時請使用鋼筆、黑色簽字筆或下載表格打印，字跡工整、清晰；2、申請表填寫內(nèi)容真實、有效，封面加蓋單位印章，申請表右上角“編號”為受理機關(guān)的受理順序號；3、申辦機構(gòu)必須提供相關(guān)資質(zhì)證明材料復(fù)印件，并請統(tǒng)一使用A4紙復(fù)印件；4、資質(zhì)材料復(fù)印件請按下列順序編號并裝訂成冊：從業(yè)人員身份證、資格證及健康證等證明材料、場所使用權(quán)證明、選址區(qū)位圖、布局平面圖、設(shè)施設(shè)備清單、制度文本。5、新辦診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)簽署所在縣（市、區(qū)）獸醫(yī)行政管理部門意見，縣級無獸醫(yī)行政管理部門的由上一級獸醫(yī)主管部門辦理。6、經(jīng)營范圍可根據(jù)機構(gòu)經(jīng)營情況多項選擇打 “√”。7、技術(shù)人員中的 “獸醫(yī)人員資格證書編號 ”應(yīng)分別注明執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書編號。word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除動物診療許可證申請表機構(gòu)名稱地址電話郵政編碼法人代表身份證號碼機構(gòu)類型□動物醫(yī)院√動物診所（門診部）經(jīng)營范圍√動物診療□動物經(jīng)營□寵物配種□寵物用品經(jīng)營□寵物美容姓名性別年齡學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獸醫(yī)人員執(zhí)業(yè)注冊或資格證書編號助理備案號技術(shù)人員word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除一、診療場所面積（附權(quán)屬證明或租賃合同）申二、周邊環(huán)境(距離畜禽養(yǎng)殖場所、屠宰加工場所、動物交易場所應(yīng)不少于200米，需區(qū)位圖并注明距離)：報三、布局情況（診療室、手術(shù)室、藥房等及場所出入口標(biāo)注清楚，需附平面圖） ：四、診療設(shè)施（包括診療器械、手術(shù)器械、化驗儀器、檢查器械、消毒器械等，需附近器械清單）：單位五、制度情況（制度清單并附制度文本）條件情況及附件審核情況及結(jié)果word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除檢查驗收報告檢查人員簽字：檢查組組長簽章 年 月 日《江蘇省動物診療機構(gòu)行政許可現(xiàn)場檢查表》應(yīng)作為檢查驗收報告的附件材料。獸醫(yī)行政管理部門意見簽章 年 月 日許可證編號 動診證【 】第 號 發(fā)證日期領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期附件3：word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除《動物診療許可證》填寫規(guī)范根據(jù)《動物診療機構(gòu)管理辦法》的規(guī)定，農(nóng)業(yè)部統(tǒng)一設(shè)計了新版《動物診療許可證》 (正、副本)格式，并規(guī)范了證書填寫的下列要求?！秳游镌\療許可證》 由省農(nóng)委統(tǒng)一印制，副本第二頁右下角處有 “江蘇省農(nóng)業(yè)委員會印制 ”字樣。一、正本填寫規(guī)范(一)關(guān)于許可證號動物診療許可證號由 “注冊機構(gòu)+動診證+【】+流水號”組成，【】內(nèi)填寫動物診療機構(gòu)類別，為動物醫(yī)院的填寫“醫(yī)院”，為動物診所或門診部的填寫“診所”。例：江蘇省揚州市寶應(yīng)縣為動物醫(yī)院頒發(fā)的證書編號為“寶動診證【醫(yī)院】第XX號”，為動物診所或門診部頒發(fā)的證書編號為“寶動診證【診所】第XX號”。(二)關(guān)于正本內(nèi)容1．診療機構(gòu)名稱。應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的名稱，與工商注冊登記名字一致，如“XX動物醫(yī)院”、“XX動物診所”、“XX寵物門診部”。2．法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名應(yīng)當(dāng)與其居民身份證姓名一致。3．診療活動范圍。具備從事動物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)條件的，應(yīng)當(dāng)在診療活動范圍一欄中填寫“動物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機構(gòu)，word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除應(yīng)當(dāng)在診療活動范圍中填寫 “動物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)(不含顱腔、胸腔和腹腔手術(shù) )”。4．從業(yè)地點，為持證機構(gòu)所在地。例：江蘇省 ×市×縣（市、區(qū)）。（三）關(guān)于發(fā)證機關(guān)蓋章和發(fā)證日期動物診療許可證（正本）應(yīng)當(dāng)加蓋縣級人民政府獸醫(yī)主管部門公章。發(fā)證日期，漢字書寫。例：二 〇一一年九月二十二日。二、副本填寫規(guī)范動物診療許可證由省農(nóng)委統(tǒng)一印制，副本第二頁右下角處有“江蘇省農(nóng)業(yè)委員會印制”字樣。（一)關(guān)于許可證號、診療機構(gòu)名稱、法定代表人 (負(fù)責(zé)人)、診療活動范圍、從業(yè)地點、發(fā)證機關(guān)和發(fā)證日期。應(yīng)當(dāng)與正本內(nèi)容一致，發(fā)證日期采用漢字書寫。（二）關(guān)于診療活動情況報告記錄1．報告時間填寫格式為××年××月××日，例：二〇一一年二月二十二日。2．發(fā)證機關(guān)確認(rèn)后，在“發(fā)證機關(guān)確認(rèn)”一欄加蓋發(fā)證機關(guān)確認(rèn)印章，或填寫“已確認(rèn)”和確認(rèn)者簽名(章)。動物診療機構(gòu)行政許可現(xiàn)場檢查表機構(gòu)名稱：檢查日期：項目標(biāo)準(zhǔn)要求評價結(jié)果否情況說明是word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除負(fù)責(zé)人對動物診療法規(guī)政策熟悉情況人員執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師人數(shù)符合規(guī)定數(shù)量情況獸醫(yī)人員和服務(wù)人員持有健康證明材料資格證書與健康證明懸掛于診療場所的明顯位置具有固定的動物診療場所使用面積與申辦機構(gòu)類型相適應(yīng)選址動物醫(yī)院應(yīng)達到100平方米以上動物診所（門診部）應(yīng)達到60平方米以上情況距離畜禽養(yǎng)殖場不少于200米距離屠宰加工場所應(yīng)不少于200米距離動物交易場所應(yīng)不少于200米具有布局合理的診療室、手術(shù)室、藥房等設(shè)施動物醫(yī)院還應(yīng)有布局合理檢驗化驗室、輸液、化驗、住院等布局功能區(qū)設(shè)有獨立的出入口情況出入口不得設(shè)在居民住宅樓內(nèi)或者院內(nèi)，不得與同一建筑物的其他用戶共用通道與兼營的寵物美容等其它經(jīng)營服務(wù)場所進行物理隔離具有診斷、手術(shù)、消毒、冷藏、常規(guī)化驗、污水處理等器械設(shè)施設(shè)備動物醫(yī)院還應(yīng)具有手術(shù)臺、X光機或者B超儀等器械設(shè)備設(shè)備安裝、使用具有放射性的診療設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)依法經(jīng)環(huán)境保護部門批準(zhǔn)。診療服務(wù)制度制度疫情報告制度衛(wèi)生消毒情況獸藥處方及藥物管理制度病害組織及醫(yī)療廢棄物無害化處理制度應(yīng)使