術中突發(fā)事件課件

麻醉手術期間突發(fā)事件的應對湖南省兒童醫(yī)院麻醉手術科近年來手術室突發(fā)事件的發(fā)生使得應急工作得到廣泛重視，突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成人員傷亡、財產損失、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴重社會危害、危及公共安全的緊急事件?；颊咄话l(fā)重大病情變化：如患者突發(fā)心跳驟停、誤吸、輸液(血)反應等突發(fā)事件。手術室是各種水、電、氣、儀器、設備使用十分集中的地方，出現緊急情況的幾率高，問題嚴重。同時，在手術過程中由于患者本身、手術、麻醉因素難免會出現意外情況的發(fā)生。針對突發(fā)事件具有不確定性、不可預見性和復雜性的特點，采取有效的應對措施刻不容緩。病人因素年齡小兒機體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率高于成人，有報道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍；1歲以下者發(fā)生率比年長兒大10倍。老年病人器官功能衰退，臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風險增大，有報道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國對50萬例手術病人統(tǒng)計的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長而增加。合并疾病許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實施麻醉，其風險性不言而喻。心梗是圍術期死亡的主要原因，占院內死亡的15%～30%。無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后3個月內手術再梗率為20%～35%3～6個月后手術再梗率為10%～16%6個月后手術再梗率降至3%～5%此外：

休克、心衰嚴重心律失常內穩(wěn)態(tài)失衡嗜鉻細胞瘤動脈瘤腦疝潛在困難氣道等均可增加麻醉風險體質狀態(tài)ASA分級對評估麻醉風險意義重大

Ⅰ級死亡率為0.1%Ⅱ級0.2%Ⅲ級1.8%Ⅳ級7.8%Ⅴ級9.4%尸檢:肺水腫、心臟大;腸系膜淋巴結炎;病理診斷:重度病毒性心肌炎病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克以病毒性心肌炎為主的心肌炎發(fā)生率高，早期臨床表現無特異性。圍術期小兒重癥病毒性心肌炎并不少見，但漏診率高和誤診率高，故要加強小兒心肌炎的圍術期認識和麻醉前風險評估暫停手術，給予硝普鈉降壓，大量擴容，術中將左腎靜脈切斷與下腔靜脈吻合，切除腫瘤后BP降至85/40mmHg，給予去甲腎上腺素靜滴并擴容。術后9天痊愈出院。術后病理診斷：右腹膜后副交感神經瘤副交感神經細胞瘤為少見的有內分泌功能的腫瘤，凡是在麻醉和手術中，特別是施行腹腔探查時，出現難以解釋的血壓劇烈波動、伴有心率失常時，需謹慎處理，必要時暫停手術。行纖支鏡檢，明確有無異物，有異物，則確定下一步麻醉方案：撬牙齒？氣管切開？如無異物，結束麻醉。行纖支鏡檢，鏡下聲門下氣管隆突上一完整葵瓜子?；純夯謴妥灾骱粑?，持續(xù)Pro+Sev維持。口腔科急會診明確小下頜畸形，建議拔除上唇部分門齒。經家屬同意后拔除上齒牙，導入硬支氣管鏡（SIZE3.5），取出一完整葵瓜子。術畢，停Pro+Sev，查血氣：PH:7.27，PaCO2:60mmHg，PaO2:78mmHg，待患兒完全清醒后送回病房，三天后出院。急診患者，上呼吸道情況較復雜，術前評估、麻醉選擇及處理正確才未出現意外，術中一旦發(fā)現插管困難，立即減淺麻醉，待患兒自主呼吸恢復，重新評估氣道，采用合適的方法，解決困難氣道，保證麻醉手術的安全術前評估是關鍵，一旦懷疑氣道管理有困難，應多制定幾種對策，某種技術不能奏效插管失敗，改另一種方法解決問題，避免用同一種方法反復插管，加重損傷延誤時間

對于病人因素所致的突發(fā)事件：麻醉醫(yī)師:應是有準備之戰(zhàn)?。ㄗR別、病情評估和防治)麻醉準備不足：未全面了解病情，在無充分準備的情況下貿然手術，或對術中可能發(fā)生的風險中心無數也未考慮相應對策，臨危時慌張失措或用錯藥物。麻醉操作失誤：硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔致全脊麻損傷脊髓局麻藥大量入血引起中毒神經阻滯或深靜脈置管導致氣胸氣管插管誤入食道麻醉管理不當：椎管內麻醉平面過高鈉石灰失效氣管導管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣通氣不足或過度輸液輸血不足或過量嘔吐誤吸空氣檢塞

由麻醉因素引起的突發(fā)事件中，其實單純由麻醉因素引起的意外不多見，大多是由于外科因素或并存疾病誘發(fā)，終因麻醉醫(yī)師對外科因素的發(fā)現、認識、處理不及時或不當或經驗不足，導致意外的發(fā)生甚至死亡。這方面的例子很多，教訓很沉重。臨床病例4患兒男，2歲，wt12kg，因“雙側復發(fā)性馬蹄內翻足”擬行“伊氏架固定+逐漸矯形術”。既往史無特殊。術前30min使用“頭孢美唑鈉”，6-7min后患兒頭面部上肢出現散在皮疹，伴非噴射狀嘔吐，為胃內容物，量少。病房醫(yī)生考慮患兒為“藥物不良反應”，停藥觀察，患兒生命體征平穩(wěn)，全身皮疹有所消退。入室BP86/40mmHg，HR127次/分，SPO2100%。KTM20mg+Fentanl30ug+mida1mg+Sisatrac1mg誘導插管。維持Sev2-3%+Remifent0.1-0.2ug/kg/min。手術開始，輸聚明膠肽，5min后患兒SPO2下降，唇色發(fā)紺，HR134次/分，測即時BP，BP降至32/22mmHg,

Paw由12cmH2O升至22cmH2O，雙側瞳孔增大。過敏性休克通常發(fā)生突然，來勢兇猛。可涉及多系統(tǒng)，以循環(huán)系統(tǒng)最明顯。SBP下降1/3，脈壓差小于20mmHg可判斷病人出現休克。全麻時，由于使用麻醉藥，某些過敏癥狀被掩蓋，并易與麻醉及手術的并發(fā)癥混淆，所以在使用可能過敏的藥物時，應緩慢輸入，密切觀察生命體征及皮膚黏膜，及時作出判斷，一旦過敏，立即停藥，及時正確處理，以免延誤搶救。

該病例為典型過敏性休克?；純海?，15歲，wt34kg。ASA分級I級。診斷為特發(fā)性脊柱側彎，擬全麻下行脊柱側彎矯形術。術前血、尿常規(guī)和心、肺、肝、腎功能未見異常。

臨床病例5入室BP116/75mmHg、HR118次/min、Sp0296%。Mid2mg+sufen10ug+Sisatrac4mg+pro60mg誘導插管，吸入2％Sev維持麻醉?；颊哒{整俯臥位準備開始手術，PETCO2突然升至66mmHg,立即檢查麻醉機、呼吸管道及氣管導管，聽診雙肺呼吸音未發(fā)現異常.約5min后PETCO2:升至84mmHg,HR125次/min，BP127/82mmHg

3w后，全憑靜脈麻醉下行脊柱側彎矯形術。手術3h，術中生命體征平穩(wěn)，術中留肌肉組織行咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗，結果陽性，明確診斷：惡心高熱。救治:停吸入，吸純氧過度通氣，更換呼吸回路及鈉石灰，Pro4-5mg/kg/h維持。仰臥位后患者面色潮紅、出汗。四肢肌肉痙攣，鼻咽溫度37.6℃，予物理降溫，輸注甲強龍，查血氣等對癥支持處理。48h后，患者病情穩(wěn)定。

患兒，男，15歲，wt34kg。ASA分級I級。診斷為特發(fā)性脊柱側彎，擬全麻下行脊柱側彎矯形術。術前血、尿常規(guī)和心、肺、肝、腎功能未見異常。

臨床病例6入室BP116/75mmHg、HR118次/min、Sp0296%。Mid2mg+sufen10ug+Sisatrac4mg+pro60mg誘導插管，吸入2％Sev維持麻醉。患者調整俯臥位準備開始手術，PETCO2突然升至66mmHg,立即檢查麻醉機、呼吸管道及氣管導管，聽診雙肺呼吸音未發(fā)現異常.約5min后PETCO2:升至84mmHg,HR125次/min，BP127/82mmHg

手術因素手術時機不當嚴重貧血、高血壓、甲狀腺機能亢進、糖尿病、嚴重心律失常、電解質紊亂等未糾正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療；心梗未超過6個月即行擇期手術等。手術特殊體位（如俯臥位、坐位、頭高腳低位等）對病人呼吸循環(huán)生理功能可產生不同程度的影響，管理不善也對生命安全產生威脅。手術醫(yī)生的外科素質手術醫(yī)生對手術難度、部位的認識，手術技巧好壞及對該類手術的熟練程度；外科素質愈差，手術時間愈長，麻醉風險愈大。手術創(chuàng)傷對機體的直接或間接損害手術引起的出血、缺血再灌注損傷、牽拉刺激和手術所需的輔助條件如人工氣腹、體外循環(huán)、控制降溫降壓、暫時性血循阻斷、脫水等對病人機體內環(huán)境和功能的影響不容質疑，對麻醉安全有相當大的威脅。因此，對危重病人的手術，應力求減少不必要的手術損傷，維持適當的生理平衡，縮短手術時間，提高手術麻醉的安全性。做好術前檢查的配合，明確診斷，減少病情的未知性做好手術操作時的配合，顧全大局，提高手術麻醉安全性做好術前準備的配合，創(chuàng)造良好手術條件，減小風險性，保障醫(yī)療安全女性，4歲，因體檢發(fā)現心臟雜音入院，經胸超聲心動圖(TIE)提示室間隔中部回聲失落，直徑7mm，周圍可見室間隔組織回聲。擬全麻下行室間隔缺損封堵術。插導管的途徑主要有：股動脈、股靜脈、橈動脈、鎖骨下靜脈穿刺。

進行性頑固性低血壓、竇性心動過速、若伴有一過性心動過緩，易被誤認為血管迷走反射。此時一定要迅速在x線透視下仔細辨認患者心影有無變化，若有膈面心影的透亮區(qū)(月暈征)，則提示發(fā)生了心臟壓塞。這樣為初步診斷和搶救患者提供了機會。進一步的，rI’E可以確診。開胸手術后死亡。臨床病例8心導管術是有創(chuàng)的診療技術，不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。心臟穿孔并心臟壓塞就是其最嚴重的并發(fā)癥之一。術中一旦發(fā)生低血壓，同時合并胸痛、胸悶、心率變化、意識障礙，要緊惕是否有心臟壓塞。一經確診，立即行心包穿刺引流術是搶救心臟壓塞最有效的方式之一，它可緩解或消除心包腔升高的壓力，使血流動力學好轉或恢復正常。這樣為初步診斷和搶救患者提供了機會男，2歲1月，wt11Kg，因誤嗆杏仁后反復咳喘14天入院。體格檢查：呼吸稍促，未聞喉鳴，可見輕度吸氣性三凹征，無聲嘶。雙肺呼吸音粗，右側呼吸音降低，可聞及干濕羅音。入院診斷：1.支氣管內異物2.支氣管肺炎3.上呼吸道感染誘導Sufent1ug+Mid0.5mg+Sisatrac0.8mg+pro25mg。術中由于杏仁碎裂，先后下鏡4次，異物才取凈。術畢，插管，麻醉機控制呼吸。20min后，患兒自主呼吸恢復好，可睜眼抬手，吸凈導管內分泌物后，拔管觀察，5min后患兒煩躁不安，SPO2進行性下降，三凹征明顯，扣面罩輔助通氣，Paw高，缺氧不緩解，插管。同時發(fā)現患兒頸部稍變粗，聽診右肺呼吸音消失，急請心胸外科會診。臨床病例9胸外科會診，從右側胸腔抽出80ml氣體，確診右側氣胸，行右側胸腔閉式引流后，患兒呼吸困難緩解?；純簬Ч芩虸CU觀察。6天后，患兒出院。手術中突然出現呼吸困難，Paw增加，無法解釋的血流動力學改變時，都應考慮氣胸發(fā)生的可能，應及早發(fā)現和處理。少量氣胸90%能在兩小時內自行吸收，可以在嚴密監(jiān)測下保守治療；嚴重的需行胸腔閉式引流。減少手術創(chuàng)傷是避免氣胸發(fā)生的關鍵因素。儀器設備因素維護與保養(yǎng)麻醉前檢查應急保障

臨床病例10患者，女，13歲，全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術。術中經過順利，生命體征平穩(wěn)。手術快結束時，患者突然出現PETCO2進行性上升，HR增快，BP逐漸升高后降低，急查血氣PETCO297mmHg。排除淺麻醉、手術操作等原因，再次檢查麻醉機發(fā)現，螺紋管內積水，使呼氣活瓣活動失靈。儀器設備故障環(huán)境因素停水和突然停水泛水停電和突然停電火災失竊遭遇暴徒地震環(huán)境因素化學藥劑泄漏有害氣體泄漏患者發(fā)生輸血反應患者發(fā)生輸液反應患者發(fā)生精神癥狀患者墜床，摔倒手術室發(fā)現傳染病或疑似傳染病患者手術期間突發(fā)事件應急措施是以預防為主，預防與應急相結合，平時做好突發(fā)事件前的防備工作，盡量減少突發(fā)事件的發(fā)生。一旦發(fā)生不可避免的突發(fā)事件，應最大限度保護患者的安全，將突發(fā)事件的負面影響降到最低限度。

突發(fā)事件的搶救預案，麻醉突發(fā)事件，2、全身麻醉并發(fā)癥，全身麻醉并發(fā)癥，舌后墜:用手托起下頜或用舌鉗將舌頭牽拉分泌物過多:及時清除、改善呼吸喉痙攣:輕者，指由于術中失血過多、麻醉過深、椎管內麻醉平面過高，加快輸液速度4、減淺麻醉、減輕手術操作的刺激或用局麻藥做局部封閉5、積極處理缺氧，指手術過程中麻醉或手術操作刺激、麻，如暫停手術、減淺麻醉、加強通氣、糾正電解質紊亂等2、糾正心律失常常用反流和誤吸麻醉下發(fā)生反流的嚴重后果，在于胃內容物的誤吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺損害、繼發(fā)性炎癥等嚴重并發(fā)癥，重者可危及生命。全麻誘導過程更易發(fā)生反流和誤吸，主要因素：患者飽胃或胃壓力增高；麻醉技術原因如面罩加壓給氧時呼吸道不通暢導致氣體進入胃等；易發(fā)生反流和誤吸的患者因素：如喉機能不全、頭顱外傷、膈疝、困難氣道、胃排空時間延長、反流性食管炎等。反流和誤吸應急預案立即頭低位、邊吸引、邊加壓給氧。給予抗炎、解痙及H受體阻斷藥及時氣管插管插管后采用翻身、拍背、氣管內生理鹽水灌洗等物理治療措施。（盲目吸引不能有效徹底地吸盡反流物，還容易造成氣道的損傷，必要時氣道灌洗）。麻醉例4預防措施及主要準備(1)醫(yī)務人員遵守各項規(guī)章制度，堅守崗位，定時巡視患者，對高?；颊哂蓄A見性，密切觀察生命體征的變化，及時采取急救如腦、腦膜、血管、顱神經病變。顱內腫瘤的治療以手術切除為主，近年來，由于顯微外科的迅速發(fā)展，包括重要功能區(qū)、腦深部和顱底在內的顱內各個部位的腫瘤均有可能手術切除。該手術視野小、手術部位深，操作精細，手術時間長，難度大，危險性高。(2)急救藥品、物品均做好使用的準備應急流程發(fā)現病情變化及時通知麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生，及時采取措施——遵醫(yī)囑實施各種搶救措施——搶救有效。患者趨于平穩(wěn)的可繼續(xù)進行手術，如搶救無效，應等到家屬認可后，再撤去搶救儀器物品，行尸體料理——做好病情、搶救護理記錄——安撫家屬麻醉因素所致的突發(fā)事件硬膜外阻滯下膽系手術并發(fā)心跳驟停膽囊和膽總管迷走神經豐富,當受炎癥或機械性刺激,術中游離膽囊床、膽囊頸時，可使迷走神經興奮性增強，從而發(fā)生膽心反射。病人不但可出現內臟牽拉痛，心動過緩和血壓下降等一系列迷走神經興奮性增強表現，而且還可引起心律失常，甚至心跳驟停，尤其在硬膜外麻醉下更為明顯。1術前應給予少量抗膽堿藥，降低迷走神經興奮性2在手術探查膽囊前輔助應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，以減輕內臟牽拉反射3如出現明顯血壓下降%心率過緩時，應暫停手術，并用麻黃堿或阿托品糾正。4心肺復蘇時不可忽略腦保護，以免引起腦部并發(fā)癥5老年患者急診膽囊手術宜選全麻，更利于術中管理及患者安全6術前對患者全身狀況充分了解，術中密切監(jiān)測血壓和心率變化"以便及時發(fā)現病情變化，及時處理7注意麻醉藥用量"開腹前呼吸已有一定程度的抑制"存在CO2蓄積者，更易引起膽-心反射“應給予相應處理.麻例7肺栓塞肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。栓子的主要來源是下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞診斷較困難，誤診和漏診率高，約20％一30％的患者末及時或未能確定診斷和治療即死亡，80％死于發(fā)病后2H內。主要病理特征為肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常發(fā)病急驟。肺栓塞的臨床表現取決于栓塞的大小、數量、部位、病程及患者的敏感性與耐受性，故肺栓塞的臨床表現各異，多數為非特異性表現，常見的肺栓塞有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、出汗、暈厥甚至猝死。50歲以上、臥床或活動減少、下肢靜脈血栓是肺栓塞的易患病因素，骨折、軟組織損傷、燒傷等疾病患者以及孕產婦為高發(fā)病人群，此外，肥胖、糖尿病等因素也可誘發(fā)肺栓塞。肺動脈栓塞發(fā)病急，病程進展迅速，病死率高，一旦發(fā)生應快速地作出正確初步診斷，及時有效地進行心肺腦復蘇，給予呼吸循環(huán)支持。對于多發(fā)創(chuàng)傷，骨盆．長骨骨折，長期臥床，下肢靜脈曲張等擇期手術患者要進行深靜脈血栓的篩選及抗凝預防治療。要增強對肺栓塞的防治意識，提高肺栓塞的搶救成功率，降低死亡率。例5麻醉心跳呼吸驟停硬膜外麻醉時，局麻藥劑量偏大、濃度偏高、阻滯范圍較大而使胸交感神經廣泛阻滯致循環(huán)功能不全，肋間肌、膈肌麻痹致呼吸功能不全。（例見麻2）麻醉中常因各種原因可能發(fā)出意外，加強監(jiān)測、嚴密觀察，及時發(fā)現問題，為心肺腦復蘇爭取時間。此兩例都是在麻醉過程中發(fā)現的心跳、呼吸驟停，由于保持呼吸道通暢，便于充分給氧，有利于全身各組織器官的氧供。胸外心臟按壓及腎上腺素的使用有利于心臟復跳，血壓的恢復?？刂坪粑交颊呗犛X恢復、四肢活動、完全清醒，才能確認復蘇成功，方可拔出氣管導管跳驟停本組2例在手術開始20min后出現。2．2．1原因分析患者進行CO2氣腹后．可使心排血量減少．心房充盈壓和靜脈阻力增加，靜脈血回流減少，取頭低腳高位．腹腔內的臟器及腸管大量向膈肌方向壓迫。引起胸腔內壓力驟升。心包壓塞，以致心臟無法正常跳動，甚至心跳驟停。雖然這種變化經過搶救后可恢復正常，但由于心臟充盈量減少．從而潛伏著心肌缺血、心肌梗死，心臟收縮不全的危險，對心臟病患者可出現意外，甚至術中猝死。應用粗號靜脈留置針快速輸入大量液體。術前禁食身體較虛弱，潛在的心血管疾病，手術時誤傷血管，氣體栓塞均是造成心力衰竭導致心跳驟停的原因。應急預案一旦發(fā)生心跳驟停，應立即暫停手術，去枕平臥．進行心肺復蘇。①腹腔鏡手術中發(fā)生血管損傷難以控制的出血．應立即剖腹同時請相應的?？漆t(yī)師協(xié)助完成相應的血管手術。必要時行自體(人工)血管置換術。②對各年齡組患者要區(qū)別對待．采取相應的防護措施。由于患兒多數不能充分表達自己的疼痛、不適或意愿，醫(yī)護人員應密切細心的觀察和準確的監(jiān)測、檢驗以及化驗的數據與結果，客觀真實、動態(tài)地判斷病情，手術中應特別注意保暖，定時監(jiān)測生命體征，預防缺氧的發(fā)生。老年患者往往同時有多個臟器的病變，兩種以上的疾病同時存在，起病多樣。反映遲鈍，臟器功能低下，老年人勿濫用藥，術中用藥應仔細觀察病情。發(fā)現異常應及時搶救四。③氣體栓塞表現為心率增快．心律不齊。室性早搏或心動過換緩，血壓下降，雙瞳孔散大，周圍性青紫，心前區(qū)聽到磨輪音，昏迷，應立即解除氣腹，吸如純氧。左側臥位。通過中心靜脈插管抽出中央靜脈、右心房和肺動脈內的氣體，高壓氧治療，促進氣體吸收，提高缺氧組織的氧濃度，心跳驟停，按心肺復蘇法進行復蘇。麻例8肢端靜脈淤血、血栓形成l例患者左側肢端青紫、淤血、冰冷，l例患者伴有明顯下肢靜脈淤血，靜脈直徑增粗，靜脈血管擴張，肢端冰冷。2．3．1下肢靜脈淤血是由于氣腹。頭高足低位所致的。血管擴張和由此帶來的血管壁內皮細胞受損以及靜脈淤血酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。上肢肢端靜脈青紫是由于氣腹后取頭低足高位，身體的重心向頭部，使用的肩托壓迫頸叢神經，引起肢體麻痹，左上肢過度外展。引起臂叢神經麻痹，肢體血運差。對于心肺功能差的患者有可能誘發(fā)急性肺水腫和左心衰．心肺代償能力差可能引起嚴重的CO：蓄積。2．3．2應急預案①頭低足高位患者，上移腹腔內容物機械壓迫膈肌，影響肺胸順應性，引起肺通氣補足，CO：蓄積。將患者放于水平位置．增大通氣量．輔助呼吸。輕輕活動肢體。注意保暖。②婦科腹腔鏡手術一般取平臥位，將頭部放低，腸管垂向上腹部。清楚暴露手術野。陰部手術采用膀胱截石位，擺放時應注意手術床上應墊海綿墊。對身體差的患者在身體的各重力點(骶尾部、足跟、肩峰部、肘部)加墊海綿墊。身體各部位不得接觸金屬物品，以免使用電刀時發(fā)生火災、電傷、灼傷、燙傷；手術時間長應適當放松肢體，輕輕按摩。防止神經受壓；肩托部應墊海綿墊；電刀極板應放于肌肉豐富處易于觀察的地方．防止造成皮膚燒傷問。氣囊彈力襪、肝素、埋角安等均有助于預防下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生。麻例82．4麻醉意外本組3例出現氧分壓<50％。心率<30／分，患者咳嗽，氣管插管易位氣道梗阻。2．4．I原因分析患者躁動不安、咳嗽、管理不當氣管插管導管進入支氣管或導管脫出。導管連接錯誤，報警裝置失靈等；氣管導管本身造成的呼吸道梗阻．如氣管導管斜口被堵塞，吸痰動作不當；支氣管痙攣，出現呼吸道梗阻，儲氣囊難以向肺內擠入氣體．患者出現發(fā)紺、呼吸費力．聽診有明顯的喘鳴音，多與導管插入過深刺激隆突有關：拔管時可能出現喉痙攣引起拔管困難、異物堵聲門、嘔吐物誤吸、刺激迷走神經引起心跳驟停，拔管后氣管萎陷窒息。2．4．2應急預案①一旦出現缺氧現象，立即停止正在進行的手術操作．并進行緊急的搶救。②協(xié)助麻醉醫(yī)師將氣管插管保持在正常的位置。必要時重新插管，重新建立人工氣道，同時檢查各管道連接是否正確。發(fā)現報警裝置失靈應更換麻醉機及監(jiān)護儀：氣管插管應固定牢固，頭頸向前仰，氣管插管易向深部移位，頭向后伸則向上向淺處移位。擺放任何手術體位時應注意頭頸位置。③氣管內吸痰應先聽呼吸音，成人吸痰壓力維持在80～100cmH20小兒應維持在60--80cmH20，安全的吸痰深度為氣管插管長度+接頭長度，應注意無菌操作。④同時嚴密觀察病情變化。嚴密監(jiān)測呼吸末c02分壓、脈搏、血氧飽和度、肺通萬方數據氣量、呼吸道壓力、動脈血氣分析、和血C02分壓，以及對心功180能的監(jiān)測，及早進行處理。⑤手術開始前應備好足夠的急救藥品和儀器，以便在緊急情況下能保證供應。麻例8手術因素所致的突發(fā)事件出血原發(fā)性出血的原因是手術時止血不完善，小滲血無需處置，?？勺孕型Ｖ?，大出血則需再次手術止血。心臟介入手術并發(fā)心臟穿孔心臟穿孔并發(fā)心包填塞是二尖瓣球囊擴張術的致命性并發(fā)癥，為心臟閉合性損傷。胸部+線攝影可作出診斷。一旦確診，必須盡早手術。如能在體外循環(huán)下行心內直視穿孔修補加二尖瓣直視手術，病人可避免再次手術。診斷心臟穿孔并發(fā)急性心包填塞時，采取劍突下或左側胸骨旁線第4肋間行心包穿刺，抽出血液時，可進一步證實診斷，同時也能緩解急性心包填塞，自體血液尚可回輸。例手術3發(fā)生圍手術期心腦血管突發(fā)事件與性別、手術部位無關，與手術類別(甲類手術)、手術方式(急診手術)、年齡(60歲以上患者)、麻醉方式(全身麻醉)、有無心腦血管基礎疾病相關。其機制可能與手術創(chuàng)傷程度，如失血、組織損傷、手術給患者帶來的心理壓力、應激障礙以及神經內分泌改變等因素有關。因此，干預上述各種危險因素具有重要的臨床價值。急性硬膜下血腫是顱腦創(chuàng)傷中最常見的一種類型，一般情況下都有頭部外傷史，出血來源常見為腦挫裂傷后腦皮層血管和橋靜脈破裂，而自發(fā)性急性硬膜下血腫較為少見，多見于老年病人，由于老年人腦萎縮，顱腔空間相對增大，硬膜下組織疏松。皮層靜脈懸跨于皮層表面和靜脈竇之間很容易斷裂出血。高血壓和腦血管病是自發(fā)性硬膜下出血的內在因素。皮層動脈的自發(fā)性破裂出血常發(fā)生在脆弱的小動脈的分枝上誘因導致顱內壓增高的因素如劇烈咳嗽\排便時腹壓突然增加體位突然改變等自發(fā)性腎破裂往往發(fā)病急驟，表現為突發(fā)性腰背部疼痛，部分出血量大，可引起失血性休克。超聲及cT檢查多能明確診斷，自發(fā)性腎破裂多發(fā)生于病理腎，常見病因有腎腫瘤、腎血管性疾病、炎癥及血液性疾病，臨床上比較常見的是自發(fā)性腎腫瘤破裂自發(fā)性腎破裂的治療方法取決于出血情況和原發(fā)病。保守治療無效，應手術探查；根治性腎切除術及腎部分切除術，選擇性腎動脈栓塞術自發(fā)性急性硬膜下血腫的治療內科保守治療：對于出血量少，無中線移位，無偏癱癥狀的病人可以采取保守治療。嚴密觀察瞳孔\生命體征及肢體活動等情況,必要時復查頭顱CT,動態(tài)觀察硬膜下血腫變化,早期禁忌使用鎮(zhèn)靜劑,以免使用鎮(zhèn)靜劑后掩蓋病情變化過程。同時采取控制血壓、止血防止再次出血,甘露醇等脫水劑控制腦水腫,降低顱內壓，如病人出血量較大,伴有瞳孔意識改變的,需行開顱血腫清除術,已經發(fā)生腦瘋的病人同時行去骨瓣減壓術。肢端靜脈瘀血、血栓形成下肢靜脈瘀血是由于氣腹、頭高足低位所致的，血管擴張和由此帶來的血管壁內皮細胞受損以及靜脈瘀血、酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。上肢肢端靜脈青紫是由于氣腹后取頭低足高位，身體的重心向頭部，使用的肩托壓迫頸叢神經，引起肢體麻痹，左上肢過度外展，引起臂叢神經麻痹，肢體血運差。對于心肺功能差的患者有可能誘發(fā)急性肺水腫和左心衰，心肺代償能力差可能引起嚴重的CO：蓄積。①頭低足高位患者，上移腹腔內容物機械壓迫膈肌，影響肺胸順應性，引起肺通氣不足，co2蓄積。將患者放于水平位置，增大通氣量，輔助呼吸。輕輕活動肢體，注意保暖。②婦科腹腔鏡手術一般取平臥位，將頭部放低，腸管垂向上腹部，清楚暴露手術野，陰部手術采用膀胱截石位，擺放時注意手術床上應墊海綿墊，對身體差的患者在身體的各重力點(骶尾部、足跟、肩峰部、肘部)加墊海綿墊，身體各部位不得接觸金屬物品，以免使用電刀時發(fā)生火災、電傷、灼傷、燙傷；手術時間長應適當放松肢體，輕輕按摩，防止神經受壓；肩托部應墊海綿墊；電刀極板應放于肌肉豐富處易于觀察的地方，防止造成皮膚燒傷¨】。氣囊彈力襪、肝素、埋角安等均有助于預防下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生。麻例7發(fā)生圍手術期心腦血管突發(fā)事件與性別、手術部位無關，與手術類別(甲類手術)、手術方式(急診手術)、年齡(60歲以上患者)、麻醉方式(全身麻醉)、有無心腦血管基礎疾病相關。其機制可能與手術創(chuàng)傷程度，如失血、組織損傷、手術給患者帶來的心理壓力、應激障礙以及神經內分泌改變等因素有關。因此，干預上述各種危險因素具有重要的臨床價值。

圍手術期發(fā)生心腦血管突發(fā)事件，心、腦器官缺血是事件發(fā)生的病理生理基礎，血壓波動幅度過大是心腦器官缺血的主要危險因素之一，與凝血機制、神經內分泌也有密切的關系［1］。

目前雖然沒有一個明確的圍手術期血壓安全范圍，但有資料表明血壓超過180/110mmHg心腦血管意外發(fā)生率增加［2］，尤其血壓波動幅度過大，引起血液動力學改變，導致組織器官灌注不足以及循環(huán)障礙，是引起圍手術期心腦血管突發(fā)事件的重要原因。目前認為；血液動力學改變是AMI、CI重要的發(fā)病機制之一［3］。本組9例都有血壓波動，且血壓波動幅度越大，發(fā)生心腦血管突發(fā)事件的概率越高。圍手術期血壓波動的機制有：由于麻醉氣管插管刺激致交感神經興奮，引起血管收縮，藥物多具有抑制交感神經活性、擴張血管、降低心肌收縮力、減慢心率、減少心搏出量的作用，導致術中血壓升高或下降，使血壓波動幅度增大。

圍手術期血壓升高的另一個原因是患者對手術、麻醉強烈的恐懼感、緊張、焦慮、興奮，導致交感神經活動增強、兒茶酚胺類介質釋放增多、小動脈收縮、外周血管阻力增加，引起血壓升高［4］。

疼痛刺激下丘腦釋放因子分泌，導致垂體前葉、腎上腺和胰腺各種激素分泌的增加,促腎上腺皮質激素(ACTH)可在術后一過性地增加并刺激腎上腺皮質激素的釋放,腎上腺皮質激素和由垂體后葉分泌的加壓素可在術后幾天內維持在一個高峰,加壓素(AVP)、內皮素(ET)、血栓素等是手術創(chuàng)傷的強有力的神經內分泌反映物質［4］。這些縮血管物質分泌引起血管痙攣，導致血壓升高，引起血液動力學改變,加重了組織器官的灌注不足以及循環(huán)障礙。

血液凝固功能加強也是發(fā)生心腦血管突發(fā)事件的重要機制。手術損傷血管內皮、損傷組織等因素觸發(fā)內、外源凝血系統(tǒng)，凝血瀑布的抑制或保護機制對高凝狀態(tài)影響在術后逐漸消失，使術后血液呈高凝狀態(tài)。凝血機制一般在術后7d逐漸恢復正常水平。與本文資料心腦血管突發(fā)事件多發(fā)生在術后1周內的結果相一致。

圍手術期心腦血管功能全面評估與干預、圍手術期血壓的調控、血容量的保護、避免血壓波動過大是預防圍手術期發(fā)生心腦血管突發(fā)事件十分重要的策略［5，6］。忌用過快過強的降壓藥，進行手術的預適應，如模擬手術氛圍、心理疏導、應用鎮(zhèn)靜藥等。充分考慮個體化以及心理應激能力的差異，著重管理好血壓，并及時處理好各種危險因素，最大限度地減少圍手術期心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生。麻醉突發(fā)事件的搶救預案麻醉突發(fā)事件?1、局麻藥物毒性反應?2、全身麻醉并發(fā)癥局麻藥物毒性反應?1、定義是指短時間內血液中藥物濃度過高，超過機體耐受性而引起的中毒反應。局麻藥物毒性反應?臨床表現早期表現為面試蒼白、出冷汗、反應遲鈍、