水墨四院3360模板課件

中醫(yī)康復(fù)科痛風(fēng)病例討論仁愛(ài)博學(xué)精湛卓越濟(jì)南市第四人民醫(yī)院病例匯報(bào)“一、基本資料：患者郝志強(qiáng)，男性，34歲，司機(jī)，已婚，已有一女。二、病例特點(diǎn)：反復(fù)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛3月余。三、現(xiàn)病史：患者于3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，伴足面疼痛和局部腫脹，皮溫升高，行走困難，無(wú)局部皮膚損傷，無(wú)皮膚顏色改變，未訴發(fā)熱.咳嗽畏寒氣促胸痛腹瀉腹痛。發(fā)作時(shí)在家自服‘秋水仙堿1片’藥物治療，效果差。為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“痛風(fēng)”于2014年3月28日入院患者神志清，精神可，睡眠飲食可，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有“酒精性肝損害”病史半年，否認(rèn)肝炎，高血壓，冠心病，糖尿病史，無(wú)病毒性肝炎，結(jié)核病及密切接觸史。曾于2010年因車禍行左下肢外傷手術(shù)，術(shù)中未輸血，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。否認(rèn)吸煙史有大量飲酒史，白酒1500ml/周。查體：T36.2P76次/分R19次/分BP100/70mmHg神志清，精神可，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，顏面無(wú)浮腫，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無(wú)壓痛或者反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，左足背可見(jiàn)紅腫，邊界不清，觸痛不明顯，無(wú)皮膚破損。病例匯報(bào)?！拜o助檢查：生化示：血尿酸462.9umol/L甘油三酯2.61mmol/

上腹部CT平掃：肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石

經(jīng)中西醫(yī)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)于4.13日好轉(zhuǎn)出院。

2014.4.18患者因酗酒，飲食不節(jié)，雙踝關(guān)節(jié)及足面疼痛加重。門診以“痛風(fēng)”收入院。生化示：血尿酸588.9umol/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:71.4U/L

單側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR:左踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常

經(jīng)中西醫(yī)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)于5.4好轉(zhuǎn)出院。

2014.6.3患者又因酗酒，飲食不節(jié)，雙踝關(guān)節(jié)及足面疼痛加重。門診以“痛風(fēng)”收入院。

生化示：尿酸597.8ummol/L甘油三酯2.77u/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶51.4u/L經(jīng)中西醫(yī)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)于6.30好轉(zhuǎn)出院。痛風(fēng)的概念、病因及發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)的概念及病因痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂,導(dǎo)致血尿酸水平增高,和/或尿酸排泄減少而導(dǎo)致尿酸鹽在組織沉積的疾病。原發(fā)性屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血壓、血脂異常、血糖異常、糖尿病，胰島素抵抗關(guān)系密切，繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因引起?！巴达L(fēng)的概念及病因痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥,即血尿酸濃度超過(guò)正常上限。正常人血尿酸濃度(血清,尿酸酶法)波動(dòng)在較窄的范圍,男性為150-380umol/L(2.5～6.4mg/dl),女性更年期以前為100-300umol/L(1.6-5.0mg/dl),女性更年期后其值接近男性。這是由于雌激素對(duì)腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用。因此,痛風(fēng)好發(fā)于男性和停經(jīng)期婦女?！巴达L(fēng)的發(fā)病機(jī)制尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來(lái)。壹·體內(nèi)尿酸的來(lái)源：貳·外源性：食物中的核苷酸的分解內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生痛風(fēng)的分期第一期無(wú)癥狀的高尿酸血癥壹·第二期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎貳·第三期發(fā)作間期叁·第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎肆·痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀--第二期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎血尿酸升高尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶解體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎性細(xì)胞釋放局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀--第三期發(fā)作間期痛風(fēng)的發(fā)作間期乃是指病人癥狀消失的期間，即臨床上病人未出現(xiàn)任何癥狀；發(fā)作間期長(zhǎng)短不等，可能會(huì)持續(xù)一、二天至幾周，約7%的病人很幸運(yùn)，他們的痛風(fēng)會(huì)自然消退，不再發(fā)作癥狀，但是大多數(shù)病人會(huì)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作后傾向于多關(guān)節(jié)性，發(fā)作較嚴(yán)重，發(fā)作期較長(zhǎng)，且伴隨著發(fā)燒。但有些人也會(huì)不再發(fā)作?！巴达L(fēng)不同時(shí)期的癥狀--第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石：尿酸結(jié)晶沉積在軟骨、滑液膜及軟組織中，形成痛風(fēng)石，出現(xiàn)于3-42年，平均11年，小于5年者少見(jiàn)，多見(jiàn)耳朵、手部、肘部、跟腱、腳踝或腳趾等。有時(shí)會(huì)影響血管與腎，造成腎結(jié)石、腎功能竭，腎衰竭后可能需接受血液透析，這是引起痛風(fēng)病人死亡的主要死因之一?！巴达L(fēng)的臨床表現(xiàn)此病人的臨床表現(xiàn)回

眸痛風(fēng)臨床表現(xiàn)中醫(yī)痛風(fēng)定義、病因、發(fā)病機(jī)理中醫(yī)定義中醫(yī)里痛風(fēng)屬于痹癥：痹癥是由于風(fēng)寒、濕、熱等外邪侵入人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大、灼熱為表現(xiàn)的病癥。痹有阻閉之意，突出本病主要因經(jīng)絡(luò)阻閉、氣血不暢所致。中醫(yī)的辯證分型辯證分型(1)濕熱痹阻舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

(3)脾腎兩虛多為緩解期，癥見(jiàn)痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)變形，全身乏力，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉緩，原因?yàn)槠⒛I兩虛，痰濕阻絡(luò)而成。

辯證分型痛風(fēng)的治療痛風(fēng)的治療分為一般治療壹·無(wú)癥狀期的治療貳·急性關(guān)節(jié)炎治療叁·間歇期和慢性期的治療肆·其他治療伍·

1.一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查

2.如血尿酸大于8mg，尿尿酸大于1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。2.無(wú)癥狀期的治療3.急性關(guān)節(jié)炎期治療1.臥床休息2.解熱鎮(zhèn)痛藥3.糖皮質(zhì)激素4.中醫(yī)中藥：熱痹者涼服，寒痹者熱敷4.間歇期和慢性期的治療1.預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.保護(hù)腎臟

3.消除痛風(fēng)石1.抑制尿酸生成2.加速尿酸排泄目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題2.關(guān)節(jié)疼痛3.焦慮4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.知識(shí)缺乏5.依從性差疼痛護(hù)理

1.急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，減少局部受壓，待關(guān)節(jié)疼痛緩解后，可恢復(fù)活動(dòng)。2.局部護(hù)理：手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，為減輕疼痛，可局部制動(dòng)，也可在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25％硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。3.遵醫(yī)囑給予中藥藥帶溫涼敷，嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑給予針灸止痛或拔罐、熏洗等療法。護(hù)理問(wèn)題2.關(guān)節(jié)疼痛3.焦慮4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.知識(shí)缺乏5.依從性差護(hù)理該患者男性，工作、家庭重?fù)?dān)于一身，如病情反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石形成，破潰，關(guān)節(jié)畸形，痛風(fēng)性腎病等，病人心理負(fù)擔(dān)加重，情志憂郁，這時(shí)應(yīng)關(guān)心安慰病人，幫助病人采取積極正確的態(tài)度對(duì)待自身疾病，保持心情愉快。調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化和增強(qiáng)自身的免疫功能。對(duì)病人給予鼓勵(lì)，協(xié)助其功能鍛煉，樹(shù)立信心配合治療護(hù)理。急性發(fā)作時(shí)，由于關(guān)節(jié)疼痛造成夜不能寐，易產(chǎn)生焦慮，煩躁，我們應(yīng)從生活上關(guān)心體貼病人，照顧病人的生活起居，充分講解用藥的不良反應(yīng)，以消除緊張恐懼心理，向病人講解緊張、過(guò)度疲勞、焦慮，強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷易誘發(fā)痛風(fēng)。通過(guò)我們的中醫(yī)的情志護(hù)理患者減輕了疼痛，消除因之產(chǎn)生的擔(dān)心和顧慮。心理護(hù)理問(wèn)題2.關(guān)節(jié)疼痛3.焦慮4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.知識(shí)缺乏5.依從性差

飲食護(hù)理痛風(fēng)只有長(zhǎng)期注意飲食，合理調(diào)配膳食結(jié)構(gòu)，才能防止和延緩并發(fā)癥，減少急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量，根據(jù)食物含嘌呤的多少將食物分為三類,第一類為含嘌呤高的食物，每100g食物含嘌呤100~1000mg,如動(dòng)物內(nèi)臟、肉餡、肉湯、鯉魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、沙丁魚(yú)、鵝、酵母等，以上食物在急性期與緩解期禁用。第二類為含嘌呤中等量的食物，每100g食物含嘌呤90~100mg。如牛、豬及羊肉、貝殼類、菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類扁豆、蘆筍、花生等。第三類為含微量嘌呤的食物，如牛奶、雞蛋、米、咖啡及除第2類所列菜類以外的蔬菜及水果類。1.急性期及緩解期食物：急性期應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤食物，以免外源性嘌呤的過(guò)多攝入。中醫(yī)認(rèn)為，急性期以實(shí)邪為主，多為濕邪蘊(yùn)于關(guān)節(jié)所致，但有熱盛、濕重、濕熱并重之別，因此，食物宜清淡，易消化，以清熱祛濕為主，尤其要多飲水，也可以用蘆根煎水代茶飲或梔子，板藍(lán)根、蒲公英泡水代茶飲，以利于尿酸排出，或用玉米須，絲瓜絡(luò)各60g煎湯代茶飲，以堿化尿液，多食西瓜，綠豆湯，冬瓜等也有清熱疏利的作用。每日供給大量蔬菜，以補(bǔ)充維生素B，維生素C及鐵、鋅等營(yíng)養(yǎng)素。緩解期堅(jiān)持低嘌呤、低熱量飲食，避免誘發(fā)因素，常食解毒，健脾、利濕，消火的食物，忌食辛辣刺激，肥甘厚味。防其助濕、忌酗酒。肝腎陰虛者，可給予生地黃粥，銀耳，芝麻等養(yǎng)陰生津，或用紅棗、枸杞子，萎茨仁、粳米煮粥使用，以補(bǔ)益脾胃，痰多阻滯要多喝堿性飲料，如牛奶，汽水等以助濁毒排泄。2.能量攝入：痛風(fēng)癥與肥胖、糖尿病。高血壓及高脂血癥等關(guān)系密切，故應(yīng)限制熱能，降低體重。熱能攝入量根據(jù)個(gè)體病情而定。3.人體主要營(yíng)養(yǎng)素的攝入：蛋白質(zhì)以植物蛋白為主，全天40g-60g，動(dòng)物蛋白可選用，牛奶，雞蛋，因牛奶、雞蛋無(wú)細(xì)胞核結(jié)構(gòu)，不含核蛋白。盡量不食用肉類、禽類，魚(yú)類等，必須用時(shí)，可將瘦肉、禽肉等少量經(jīng)煮棄湯食用，根據(jù)個(gè)體的熱能需要量適當(dāng)調(diào)節(jié)。脂肪會(huì)阻礙腎臟排泄尿酸，應(yīng)控制攝入量。烹調(diào)方法盡量蒸、煮、煲、燉、燴、拌等全天供給50g左右。糖類可防止脂肪分解產(chǎn)生酮體，而且能夠促進(jìn)尿酸排出，供給量占總能量的60%，糖類是痛風(fēng)病人膳食中能量的主要來(lái)源。合并糖尿病病人給予糖尿病膳食。鼓勵(lì)選食堿性食品增加堿性食品攝取，可以降低血清尿酸的濃度，甚至使尿液呈堿性，從而增加尿酸在尿中的可溶性，促進(jìn)尿酸的排出。如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類、柑橘等既能促進(jìn)尿酸排出，又能供給豐富的維生素和無(wú)機(jī)鹽，以利于痛風(fēng)的恢復(fù)。鼓勵(lì)病人多飲水尿PH值在6.0以下時(shí)，需服堿性藥物，以堿化尿液，利于尿酸的離子化、溶解和排泄。因此，要多飲水稀釋尿液，每日液體攝入總量需2500-3000ml，使排尿量每日達(dá)2000ml以上，防止結(jié)石的形成。為防止尿液濃縮，讓病人在睡前或半夜飲水，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。限制飲酒，適量飲用飲料，禁止吸煙飲酒易使體內(nèi)乳酸堆積，乳酸對(duì)尿酸的排泄有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。故一次大量飲酒，亦可使血尿酸含量明顯升高誘使痛風(fēng)發(fā)作。慢性飲酒，會(huì)刺激嘌呤合成增加，升高血清和尿液尿酸水平。啤酒含有酒精的成分，故應(yīng)避免飲用。酸奶因含乳酸較多，對(duì)痛風(fēng)病人不利，故不宜使用。蜂蜜含果糖較多，而果糖能增加尿酸生成，不宜使用。茶葉堿或咖啡堿在體內(nèi)代謝成甲基尿酸鹽，不是尿酸鹽，不沉淀在痛風(fēng)石里，不生成痛風(fēng)結(jié)石，所以對(duì)咖啡、可可、茶不嚴(yán)格限制，可適量選用。注意食品烹調(diào)方法合理的烹調(diào)方法，可以減少食品中含有的嘌呤量，如將肉食先煮，棄湯后再行烹調(diào)。此外，辣椒、胡椒、生姜等食品調(diào)料，均能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。運(yùn)動(dòng)療法可以預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作，減少內(nèi)臟脂肪，減少胰島素的抵抗性。運(yùn)動(dòng)量一般以中等運(yùn)動(dòng)量為宜，運(yùn)動(dòng)種類以散步、打網(wǎng)球等消耗量大的有氧運(yùn)動(dòng)為好，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，易致無(wú)氧酵解，乳酸產(chǎn)生加快，ph值下降，而誘發(fā)急性發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為“勞則氣耗”，氣耗則機(jī)體的抗病能力修復(fù)能力降低，易發(fā)生其他疾病，若外受風(fēng)寒則極易損傷陽(yáng)氣，故節(jié)勞，保暖甚為重要。起居不慎，外感風(fēng)寒，內(nèi)聚濕熱可誘發(fā)本病。所以病人日常生活應(yīng)有規(guī)律，注意氣候變化對(duì)疾病的影響。及時(shí)采取保暖、防寒、防濕等措施，防止復(fù)發(fā)痛風(fēng)急性期要臥床休息，抬高患肢，盡量保護(hù)受累部位免受損傷，一般休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解2天后恢復(fù)活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，促經(jīng)脈疏通，氣血運(yùn)行通暢。平時(shí)要注意保暖，保證有足夠的睡眠時(shí)間，要起居有常，勞逸有節(jié)。濕熱蘊(yùn)結(jié)型居室宜偏涼，禁汗出受風(fēng)，避免加重病情。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理問(wèn)題2.關(guān)節(jié)疼痛3.焦慮4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.知識(shí)缺乏5.依從性差教育給患者發(fā)放健康教育資料，并跟據(jù)疾病分期給予飲食指導(dǎo)，告知痛風(fēng)的食療方法，根據(jù)病情決定膳食中嘌呤的含