臨床護理文書書寫規(guī)范課件

臨床護理文書書寫規(guī)范

楊婭萍

臨床護理文書書寫規(guī)范

12/11/20221臨床護理文書書寫規(guī)范護理文書概念

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄、病室護理交班報告等。它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護理的科學依據，體現著醫(yī)院醫(yī)療、護理質量，管理水平和護士業(yè)務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。12/11/20222護理文書概念護理文書是指護理人員在二、護理文書的重要性

⒈作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理起著重要作用；■護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平；護理文書的重要性

■即是醫(yī)生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料、也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據；

■病歷書寫質量反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。12/11/20223二、護理文書的重要性⒈作為第一手信息資料書寫基本要求■書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。■應當文字工整，字跡清晰端正，表述準確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術語確切，內容簡明扼要。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，然后更正，簽署全名，嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。12/11/20224書寫基本要求■書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)■應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。

■應使用中文醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！鰬敯匆?guī)定內容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名。12/11/20225■應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。

■因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內及時據實補記，并加以注明。

■日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。

■為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。12/11/20226■因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當使用表格式護理文書的目的

■減輕臨床護士書寫護理文書負擔。

■

護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務。

■

密切護患關系，提高護理質量。12/11/20227使用表格式護理文書的目的■減輕臨床護士書寫護理五、書寫內容㈠體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號一、體溫單■體溫單是放在住院病歷第一頁的重要資料。主要由護士填寫，用于記錄病人生命體征及其它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一般情況的綜合資料，必須逐日按時填寫、繪制。12/11/20228五、書寫內容㈠體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、體溫單記錄內容●眉欄：包括姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號●日期欄：包括日期、住院天數、手術后天數

●體溫、脈搏、呼吸●血壓、出入量、大便次數、小便次數、、體重、身高、頁碼等。12/11/20229體溫單記錄內容●日期欄：包括日期、住院天數、手術后天數■日期住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2010-03-26）

。每頁體溫單的第1日及跨月需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期?！鲎≡禾鞌底匀朐寒斎臻_始計數，直至出院?！鍪中g后天數自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。記錄要求及格式12/11/202210■日期住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月■用紅筆在40～42℃之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉入、轉出、手術、分娩、出院、死亡等內容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時間（具體到分鐘），手術可不寫時間?！鲶w溫以藍“×”表示腋溫；藍“●”表示口溫；藍“○”表示肛溫。。。■物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。12/11/202211■用紅筆在40～42℃之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉■患者體溫不升，低于35℃者，用藍黑墨水在35℃線下，頂格豎寫“不升”；患者外出，在35℃以下相應格內，用藍黑墨水豎寫“患者不在”，不與下次測量的體溫、脈搏相連?！鲆话悴∪嗣咳諟y量1次體溫、脈搏、呼吸；新入院病人每日測量2次，連續(xù)3天；腋溫37.1℃～38.5℃每日測4次，腋溫≥38.6℃每4小時至少測1次，待體溫正常3天后改為每日測1次。12/11/202212■患者體溫不升，低于35℃者，用藍黑墨水在35℃線下，頂■脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連?！龊粑睦L制以數字表示，用紅筆先上后下交錯填寫在“呼吸數”相應時間縱格內，第1次記錄在上方。.12/11/202213■脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者■患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門；單位為次/日?！瞿蚴Ы谩啊北硎?，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。單位為次/日或ml/日。12/11/202214■患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子

■入院當天應有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周至少一次。無法稱體重者，首次填寫“平車”、之后填寫“臥床”，出入量按醫(yī)囑要求記錄?！隹瞻讬诳勺鳛樾栌^察增加內容和項目?！鲶w溫單滿頁打印。12/11/202215■入院當天應有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑單■醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令?！鲠t(yī)囑的內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術前準備，醫(yī)師簽名，護士簽名等。12/11/202216醫(yī)囑單■醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護■醫(yī)囑種類●長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后失效?！衽R時醫(yī)囑有效期在24小時以內，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。●備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：①長期備用醫(yī)囑，有效期在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。12/11/202217■醫(yī)囑種類●長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求■所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護士站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名?！鲠t(yī)囑單打印后由責任醫(yī)生用藍黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。12/11/202218醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求■所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交■護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須問、查清后方可執(zhí)行,嚴防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。■執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑單注明執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行后應核對執(zhí)行單有無遺漏或打印錯誤。無執(zhí)證護士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名?！鲎o士執(zhí)行前應查對醫(yī)囑格式、內容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑。12/11/202219■護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須■輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內簽名。■從中心藥房領藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領的藥物認真核對，如有誤差應及時與計算機醫(yī)囑核查?！龈鞣N藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察到結果后再輸入試驗結果并執(zhí)行。試驗結果陽性者應通知醫(yī)生；皮試須雙簽名，不能再同一時間內記錄兩種藥物過敏試驗的結果。12/11/202220■輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名■嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應班班進行查對，護士長每周進行總查對?！龈靼嘧o士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢?！鐾Ｖ贯t(yī)囑時，執(zhí)行護士應及時撤銷與其相關的各類治療單，執(zhí)行后再相應簽名欄中簽名。12/11/202221■嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應班班進行查對，護士長每周進護理記錄單■概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察，采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄?！鰞热荩翰∏橛^察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚?、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。12/11/202222護理記錄單■概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間書寫內容及要求■意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等；■吸氧

單位：升/分（L/min）

記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等注：直接在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位12/11/202223書寫內容及要求■意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、■皮膚情況根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等?！龉苈纷o理根據患者情況選擇填寫相應置管名稱，如靜脈留置、導尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況，護理措施及效果。12/11/202224■皮膚情況根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、■準確記錄出入量⑴入量單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。⑵出量單位：毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。12/11/202225■準確記錄出入量⑴入量單位：毫升（ml）包括：■注意⒈下午7時應小結日間（07:00﹣19:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結”。2.次晨7時總結24小時（07:00﹣07:00）液體出入量，在項目欄中寫“24小時小結”，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數小結或總結。12/11/202226■注意⒈下午7時應小結日間（07:00﹣19:00）液體■詳細記錄患者生命體征、病情變化、護理措施及效果，一級患者每4小時記錄一次，病危每2小時記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄?！鍪状巫o理記錄，應有生命體征；護理記錄單滿頁打印，當班護士及時手工簽署全名?！鲎o理記錄應體現相應的?？铺攸c?！龌颊咚劳鰰r必須準確記錄死亡的時間，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致。12/11/202227■詳細記錄患者生命體征、病情變化、護理措施及效果，一級患沒有記錄就等于（＝）沒有做做，你所記的！記，你所做的！12/11/202228沒有記錄就等于（＝）沒有做做，你所記的！記，你所做的！12/目前存在的問題1.體溫單患者入院當天缺大小便次數、輸液量；翻頁缺血壓、體重、身高。2.醫(yī)囑單長期、臨時文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒有審核執(zhí)行。3.護理記錄單在記錄中有些護士對醫(yī)學術語使用不規(guī)范，描述不準確，有些對文字斟酌欠嚴謹。12/11/202229目前存在的問題1.體溫單患者入院當天缺大小便次數、輸液6.手工簽名不及時，漏簽名，存在錯別字和同音字，漏項（如診斷）。4.病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面。5.采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。12/11/2022306.手工簽名不及時，漏簽名，存在錯別字和同音字，漏項（如診8.患者信息登記不認真（如住院號錯誤、無身份證、出生日期錯誤等）。7.出院病歷未及時打印體溫單及護理記錄單。9.入院評估單填寫內容不完整，存在漏項。12/11/2022318.患者信息登記不認真（如住院號錯誤、無身份證、出生日期錯誤護理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范●對策●加強法律知識的學習，提高自我保護的意識●規(guī)范護理記錄單書寫標準12/11/202232護理文書記錄●對策●加強法律知識的學習，提高自我保護●加強醫(yī)護交流，避免記錄不符●加強護理文書質量管理●妥善保管護理記錄，嚴禁涂改●加強責任心建設12/11/202233●加強醫(yī)護交流，避免記錄不符●加強護理文書質量管理●謝謝請在此鍵入您自己的內容12/11/202234謝謝請在此鍵入您自己的內容12/10/202234臨床護理文書書寫規(guī)范

楊婭萍

臨床護理文書書寫規(guī)范

12/11/202235臨床護理文書書寫規(guī)范護理文書概念

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄、病室護理交班報告等。它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護理的科學依據，體現著醫(yī)院醫(yī)療、護理質量，管理水平和護士業(yè)務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。12/11/202236護理文書概念護理文書是指護理人員在二、護理文書的重要性

⒈作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理起著重要作用；■護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平；護理文書的重要性

■即是醫(yī)生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料、也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據；

■病歷書寫質量反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。12/11/202237二、護理文書的重要性⒈作為第一手信息資料書寫基本要求■書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?！鰬斘淖止ふ舟E清晰端正，表述準確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術語確切，內容簡明扼要。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，然后更正，簽署全名，嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。12/11/202238書寫基本要求■書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)■應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。

■應使用中文醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！鰬敯匆?guī)定內容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名。12/11/202239■應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。

■因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內及時據實補記，并加以注明。

■日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。

■為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。12/11/202240■因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當使用表格式護理文書的目的

■減輕臨床護士書寫護理文書負擔。

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護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務。

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密切護患關系，提高護理質量。12/11/202241使用表格式護理文書的目的■減輕臨床護士書寫護理五、書寫內容㈠體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號一、體溫單■體溫單是放在住院病歷第一頁的重要資料。主要由護士填寫，用于記錄病人生命體征及其它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一般情況的綜合資料，必須逐日按時填寫、繪制。12/11/202242五、書寫內容㈠體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、體溫單記錄內容●眉欄：包括姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號●日期欄：包括日期、住院天數、手術后天數

●體溫、脈搏、呼吸●血壓、出入量、大便次數、小便次數、、體重、身高、頁碼等。12/11/202243體溫單記錄內容●日期欄：包括日期、住院天數、手術后天數■日期住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2010-03-26）

。每頁體溫單的第1日及跨月需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期?！鲎≡禾鞌底匀朐寒斎臻_始計數，直至出院?！鍪中g后天數自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。記錄要求及格式12/11/202244■日期住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月■用紅筆在40～42℃之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉入、轉出、手術、分娩、出院、死亡等內容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時間（具體到分鐘），手術可不寫時間。■體溫以藍“×”表示腋溫；藍“●”表示口溫；藍“○”表示肛溫。。?！鑫锢斫禍?0分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。12/11/202245■用紅筆在40～42℃之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉■患者體溫不升，低于35℃者，用藍黑墨水在35℃線下，頂格豎寫“不升”；患者外出，在35℃以下相應格內，用藍黑墨水豎寫“患者不在”，不與下次測量的體溫、脈搏相連?！鲆话悴∪嗣咳諟y量1次體溫、脈搏、呼吸；新入院病人每日測量2次，連續(xù)3天；腋溫37.1℃～38.5℃每日測4次，腋溫≥38.6℃每4小時至少測1次，待體溫正常3天后改為每日測1次。12/11/202246■患者體溫不升，低于35℃者，用藍黑墨水在35℃線下，頂■脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連?！龊粑睦L制以數字表示，用紅筆先上后下交錯填寫在“呼吸數”相應時間縱格內，第1次記錄在上方。.12/11/202247■脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者■患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門；單位為次/日。■尿失禁用“※”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。單位為次/日或ml/日。12/11/202248■患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子

■入院當天應有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周至少一次。無法稱體重者，首次填寫“平車”、之后填寫“臥床”，出入量按醫(yī)囑要求記錄?！隹瞻讬诳勺鳛樾栌^察增加內容和項目?！鲶w溫單滿頁打印。12/11/202249■入院當天應有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑單■醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。■醫(yī)囑的內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術前準備，醫(yī)師簽名，護士簽名等。12/11/202250醫(yī)囑單■醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護■醫(yī)囑種類●長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后失效。●臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。●備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：①長期備用醫(yī)囑，有效期在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。12/11/202251■醫(yī)囑種類●長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求■所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護士站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名?！鲠t(yī)囑單打印后由責任醫(yī)生用藍黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。12/11/202252醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求■所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交■護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須問、查清后方可執(zhí)行,嚴防盲目執(zhí)行醫(yī)囑?！鰣?zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑單注明執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行后應核對執(zhí)行單有無遺漏或打印錯誤。無執(zhí)證護士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名?！鲎o士執(zhí)行前應查對醫(yī)囑格式、內容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑。12/11/202253■護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須■輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內簽名?！鰪闹行乃幏款I藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領的藥物認真核對，如有誤差應及時與計算機醫(yī)囑核查?！龈鞣N藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察到結果后再輸入試驗結果并執(zhí)行。試驗結果陽性者應通知醫(yī)生；皮試須雙簽名，不能再同一時間內記錄兩種藥物過敏試驗的結果。12/11/202254■輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名■嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應班班進行查對，護士長每周進行總查對?！龈靼嘧o士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢?！鐾Ｖ贯t(yī)囑時，執(zhí)行護士應及時撤銷與其相關的各類治療單，執(zhí)行后再相應簽名欄中簽名。12/11/202255■嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應班班進行查對，護士長每周進護理記錄單■概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察，采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。■內容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。12/11/202256護理記錄單■概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間書寫內容及要求■意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等；■吸氧

單位：升/分（L/min）

記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等注：直接在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位12/11/202257書寫內容及要求■意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、■皮膚情況根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等?！龉苈纷o理根據患者情況選擇填寫相應置管名稱，如靜脈留置、導尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況，護理措施及效果。12/11/202258■皮膚情況根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、■準確記錄出入量⑴入量單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。⑵出量單位：毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。12/11/202259■