兒科消化專業(yè) 小兒病毒性肝炎診療課件

小兒病毒性肝炎病毒性肝炎概念：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M全身性傳染病。按病原分類：目前已確定的病毒性肝炎共有5型：分別為甲、乙、丙、丁和戊型。主要表現(xiàn)為：疲乏無力，食欲減退，惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、肝腫大、肝功能異常。部分患者可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀。甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎。乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易轉(zhuǎn)化為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過，慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝纖維化HCV丙肝（一）甲型肝炎

病原學(xué)甲型病毒性肝炎的病原體是甲型肝炎病毒，屬RNA病毒。（核糖核酸病毒，其遺傳物質(zhì)為RNA，具有較高的變異性。是一種植物病毒，RNA病毒基本種類有：艾滋病病毒，煙草花葉病毒，甲型H1N1流感病毒，禽流感病毒等）。甲型肝炎

流行病學(xué)（傳染源，傳播途徑，易感人群）1.傳染源甲型肝炎無病毒攜帶者，傳染源為急性期患者和隱性感染者。糞便排毒期在起病前2周至血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶高峰期后1周，少數(shù)延至病后30天。從糞便排出的HAV數(shù)量最多，傳染性最強(qiáng)。但黃疸出現(xiàn)后血液通常無傳染性。隱形感染者由于數(shù)量多，又不易識別，是最主要的傳染源。甲型肝炎

2.傳播途徑糞－口途徑，經(jīng)消化道傳播病毒性肝炎傳播途徑1.糞-口傳播：見于甲型、戊型。方式：散發(fā)流行：日常生活接觸傳播，臨床最常見的傳播方式。暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是食用生蠔等水產(chǎn)品貝殼類食物最易引起甲肝暴發(fā)流行，飲用水污染主要引起戊肝暴發(fā)流行

2.血液、體液傳播：見于乙型、丙型、丁型。方式：血液、唾液、汗液、精液、陰道分泌物、乳汁均含有病毒輸血、血制品、手術(shù)、針刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植，密切生活接觸，扎耳環(huán)孔，性接觸等，均可感染病毒。3.母嬰傳播：方式：宮內(nèi)感染，圍生期感染，分娩后傳播。嬰兒因破損的皮膚或粘膜接觸母血、羊水或陰道分泌物而傳染。（乙型肝炎和丙型肝炎，丁型肝炎較少見。）甲型肝炎

3.易感人群抗HAV陰性者。人類對HAV普遍易感。初次接觸HAV的兒童最為易感，以學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，其次為青年人。在我國，大多在幼兒、兒童、青少年期獲得隱性感染，成年抗HAVIgG檢出率達(dá)80%，感染后可獲得持久免疫。甲肝流行與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度有關(guān)。臨床表現(xiàn)潛伏期甲型肝炎潛伏期平均為4周（2-6周）。1.急性肝炎（1）急性黃疸型肝炎病程約2～3個月，以甲型、戊型為主。黃疸型的“三期”有明顯的臨床癥狀和體征。

①黃疸前期（1～21天）：主要表現(xiàn)為乏力，食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀，以及肝區(qū)脹痛，低熱等，體征不顯著，部分患者有淺表性淋巴結(jié)腫大。甲型肝炎

②黃疸期（2-6周）：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約2周左右達(dá)到高峰。尿色加深，皮膚瘙癢，大便呈灰白色。肝臟多腫大，有壓痛和叩擊痛，或有脾腫大。自覺癥狀減輕。

③恢復(fù)期（平均1月）：黃疸和其他癥狀逐漸減退或消失，肝脾逐漸回縮。部分患者的口苦、肝區(qū)痛、腰背酸痛、腹脹癥狀遷延較久。甲型肝炎

（2）急性無黃疸型肝炎除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。是一種輕型的肝炎，恢復(fù)較快，病程在3月內(nèi)。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型，成為更重要的傳染源。甲型肝炎

2.重型肝炎是最嚴(yán)重的一種類型，病死率高。甲型少見。廣泛肝細(xì)胞壞死、出血病死率高，達(dá)70％以上病毒性肝炎的臨床類型第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化實驗室檢查1.肝功能檢查包括血清酶的檢測、血清蛋白、膽紅素等。2.血、尿常規(guī)3.影像學(xué)檢查4.肝病理學(xué)檢查5.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查1、甲型肝炎病毒（HAV）2、抗原抗體系統(tǒng)（1）抗HAVIgM在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，3-6月轉(zhuǎn)陰，是早期診斷標(biāo)志。（2）抗HAVIgG發(fā)病2-3月達(dá)高峰，持續(xù)多年或終身。具有免疫力標(biāo)志。急性后期和恢復(fù)期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同時陽性。診斷一.流行病學(xué)資料食物或水型流行爆發(fā)，起病前曾進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季高峰。二.臨床診斷根據(jù)癥狀、體征、病程、化驗、影像學(xué)檢查，確定臨床分型。三.病原學(xué)診斷治療目前缺乏可靠的特效治療方法，治療原則以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。甲型肝炎以急性肝炎為主，治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動，避免過勞，肝功正常后仍應(yīng)休息1—3個月。飲食宜清淡，熱量足夠，豐富蛋白質(zhì)攝入，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。進(jìn)食量過少者可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素。不強(qiáng)調(diào)高糖和低脂肪飲食。一般不采用抗病毒治療。預(yù)防一.控制傳染源患者的隔離。二.切斷傳播途徑重點(diǎn)在搞好衛(wèi)生措施，如水源保護(hù)、飲水消毒、食品衛(wèi)生、食具消毒，加強(qiáng)個人衛(wèi)生、糞便管理等。三.保護(hù)易感人群在甲型肝炎流行期間，易感人群都應(yīng)注射甲型肝炎減毒活疫苗(甲肝活疫苗)，半年后加強(qiáng)1針。接種后免疫期至少5年。保護(hù)率為65．5％。對近期有與甲型肝炎患者的密切接觸的易感者可接種人血清或胎盤球蛋白以防止發(fā)病。注射時間越早越好，最遲不宜超過接觸感染后7—10天。免疫效果可維持35天。

（二）乙型肝炎乙型肝炎的發(fā)病率與年齡曲線相一致

中國疾病預(yù)防控制中心規(guī)劃免疫中心消息：乙型肝炎的發(fā)病率與年齡曲線相一致。４－10歲是發(fā)病的第一高峰；20－40歲是發(fā)病的第二高峰；40歲以后乙型肝炎的發(fā)病率有所下降。

乙肝與職業(yè)的關(guān)系據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中小學(xué)生發(fā)病率較高，干部、工人、農(nóng)民的比例相近；城鎮(zhèn)分散居民的發(fā)病率最低。國外在同性戀者和性亂交者中乙肝發(fā)病率高，吸毒和藥癮者中亦比常人高。還有血透單位和口腔科工作人員的乙肝病毒攜帶率和乙肝發(fā)病率亦比普通人群高數(shù)倍。乙型肝炎

乙型肝炎

病原學(xué)乙型病毒性肝炎的病原體是乙型肝炎病毒，屬DNA病毒。HBV-DNA即乙肝病毒脫氧核糖核酸，也是乙肝病毒的基因。乙肝病毒病毒體內(nèi)只含有一種核酸。HBV-DNA是病毒的核心部分，包含乙肝病毒所有遺傳物質(zhì)，沒有HBV-DNA，病毒就不能復(fù)制。比如大部分動物病毒（如人乙型肝炎病毒、流感病毒、口蹄疫病毒等）、個別植物病毒和細(xì)菌病毒（噬菌體）。①小球形顆粒，直徑22nm；②管形顆粒，直徑22nm，長度在50～700nm之間；③大球形顆粒，即Dane顆粒，直徑42nm。抗原系統(tǒng)HBeAgHBsAgHBcAg復(fù)制活躍傳染性強(qiáng)處于活動期不易檢測陽性提示病毒復(fù)制活躍傳染性強(qiáng)，預(yù)后較差提示存在感染3個月不轉(zhuǎn)陰，易發(fā)展為慢性乙肝或肝硬化攜帶者本身無傳染性表面抗原HBsAg存在于三型顆粒中是HBV感染的主要標(biāo)志產(chǎn)生抗-HBs核心抗原HBcAg僅存在于Dane顆粒中不易在血液中檢出刺激機(jī)體產(chǎn)生抗HBc（IgG、IgM）表明病毒在復(fù)制（e抗原）HBeAg僅存在于Dane顆粒中游離存在于血液中病毒復(fù)制及強(qiáng)傳染性的指標(biāo)產(chǎn)生抗－HBe，是預(yù)后良好的征象乙肝五項臨床意義HBsAg、抗HBs（HBcAg）抗HBcHBeAg、抗HBe“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！皟蓪Π搿狈治雠e例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過“兩對半”分析舉例流行病學(xué)1.傳染源主要是急、慢性患者和病毒攜帶者。急性患者的傳染期從起病前數(shù)周開始，并持續(xù)于整個急性期。慢性患者和病毒攜帶者意義最大，傳染性的大小與病毒復(fù)制或體液中DNA含量成正比關(guān)系。2.傳播途徑血液、體液傳播微量的污染血進(jìn)入人體即可造成感染。乙型肝炎1.醫(yī)源性傳播注射、手術(shù)采血、拔牙內(nèi)窺鏡檢查預(yù)防接種針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、工作人員的手乙型肝炎2、母嬰傳播圍產(chǎn)期、分娩新生兒接觸或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物。宮內(nèi)感染(＜10%)，母乳、體液或密切接觸而傳播。3、接觸傳播唾液傳播、牙刷、洗澡刷子、剃須刀。性傳播尤其男性同性戀傳播HBV。尿液、鼻液、汗液和糞-口傳播的可能性很小。乙型肝炎3易感人群抗HBs陰性者。高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒，HBsAg陽性家屬、反復(fù)輸血及血制品、血液透析、多個性伴侶、吸毒接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者。感染或接種疫苗可獲得免疫力。乙型肝炎4.流行特征（1）地區(qū)性差異低度流行區(qū)HBsAg攜帶率0.2-0.5%,北美、西歐；中度流行區(qū)HBsAg攜帶率2-7%，東歐、日本；高度流行區(qū)HBsAg攜帶率8-20%，非洲、中國。（2）性別差異男高于女，1.4：1。（3）無明顯季節(jié)性（4）散發(fā)為主。（5）家族聚集現(xiàn)象。（6）嬰幼兒感染多見。臨床表現(xiàn)潛伏期平均為3個月（1-6月）。分類1.急性肝炎臨床表現(xiàn)同甲肝。但約10%轉(zhuǎn)慢性肝炎。乙型肝炎2.慢性肝炎病程超過半年。（1）輕度慢性肝炎過去稱為慢性遷延性肝炎。病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)疲乏、頭暈、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛，也可有輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。乙型肝炎（2）中度慢性肝炎各項癥狀(消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠及肝區(qū)痛等)明顯，肝腫大，質(zhì)地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。乙型肝炎3）重度慢性肝炎除上述臨床表現(xiàn)外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。肝功能檢查多項異常。乙型肝炎3.重型肝炎（1）急性重型肝炎亦稱暴發(fā)型肝炎，多有誘因。以急性黃疸型肝炎起病，病情發(fā)展迅速，黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，有出血傾向，腹水迅速增多，有肝臭、急性腎功能不全(肝腎綜合征)等。神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁，不同程度的昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫等。病程不超過三周。乙型肝炎（2）亞急性重型肝炎亦稱亞急性肝壞死。以急性黃疸型肝炎起病，15天以上出現(xiàn)極度乏力、食欲不振、嘔吐、腹脹、黃疸進(jìn)行性加深。肝性腦病在此型中多出現(xiàn)于疾病的后期。本型病程較長，可達(dá)3周至數(shù)月，容易發(fā)展為慢性肝炎或壞死后肝硬化。（3）慢性重型肝炎表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性活動性肝炎或肝硬化病史、體征及肝功能損害。乙型肝炎4.淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎．主要表現(xiàn)為較長期(2—4個月或更長)肝內(nèi)梗阻性黃疸，自覺癥狀輕，有皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和肝功能檢查異常。多數(shù)病人可順利恢復(fù)。乙型肝炎實驗室檢查項目同甲肝1.肝功能檢查包括血清酶的檢測、血清蛋白、膽紅素等。2.血、尿常規(guī)3.影像學(xué)檢查4.肝病理學(xué)檢查5.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查1、乙型肝炎病毒（HBV）2、抗原抗體系統(tǒng)（1）乙肝表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）：HBsAg是HBV外膜成分，是HBV感染的標(biāo)志；抗-HBs是保護(hù)性抗體。（2）e抗原（HBeAg）e抗體（抗-HBe）:HBeAg僅見于HBsAg陽性者，是HBV活動性復(fù)制和傳染性的重要標(biāo)志；抗-HBe表示HBV-DNA復(fù)制減少、傳染性降低。（3）乙肝核心抗原（HBcAg）與核心抗體（抗-HBc）：HBcAg不查；抗-HBc是HBV感染的標(biāo)志，高滴度提示HBV有活動性復(fù)制、傳染性強(qiáng)，常同時存在HBsAg和HBeAg,低滴度是既往感染的標(biāo)志。乙型肝炎各指標(biāo)的意義1、HBsAg；2、抗-HBs；3、HBeAg；4、抗HBe；5、抗-HBc1、-----過去和現(xiàn)在均未感染HBV2、----+曾感染HBV，急性感染恢復(fù)期3、---++過去和現(xiàn)在均已感染過HBV4、-+---預(yù)防注射疫苗；或HBV感染已康復(fù)5、-+-（±）+既往感染；急性HBV感染恢復(fù)期6、+---+急性HBV感染；慢性HBsAg攜帶者7、+-（±）++急性HBV感染趨向恢復(fù)；慢性HBsAg攜帶者，傳染性弱；長期持續(xù)易癌變8、+-+-+急性或慢性乙肝，傳染性極強(qiáng)9、+----急性HBV感染早期，HBsAg攜帶者10、+-+--急性HBV感染早期，傳染性強(qiáng)11、+--+-急性感染趨向恢復(fù)診斷一.流行病學(xué)資料有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史或多個家庭成員患病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒、輸血、不潔注射史。二.臨床診斷根據(jù)癥狀、體征、病程、化驗、影像學(xué)檢查，確定臨床分型。三.病原學(xué)診斷治療病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。一.急性肝炎治療同甲肝目前缺乏可靠的特效治療方法，治療原則以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。二.慢性肝炎除一般及支持療法外，還需要進(jìn)行對癥和抗病毒治療。1．一般治療（1）適當(dāng)休息宜用動靜結(jié)合的療養(yǎng)措施。處于活動期的患者，應(yīng)以靜養(yǎng)為主；處于靜止期的患者，可從事力所能及的輕工作。（2）合理飲食應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食較多的蛋白質(zhì)，高熱量飲食，高維生素，以防止肝臟脂肪變性。（3）心理平衡使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。2.藥物治療（1）改善肝功能維生素類，肝泰樂（2）免疫調(diào)節(jié)胸腺肽轉(zhuǎn)移因子（3）抗纖維化丹參、干擾素（4）抗病毒治療干擾素、拉米呋啶預(yù)防一.控制傳染源隔離患者；對無癥狀的HBsAg陽性者應(yīng)禁止獻(xiàn)血和從事食品加工、飲食、托幼工作。二.切斷傳播途徑重點(diǎn)在于防止通過血液和體液的傳播。提倡使用一次性注射用具和針灸針，重復(fù)使用的器械必須經(jīng)高壓或煮沸消毒。不耐熱的器械可用2％戊二醛浸泡2小時消毒。漱洗用具要專用，接觸病人后用肥皂和流動水洗手。三.保護(hù)易感人群易感者應(yīng)接種、新生兒應(yīng)進(jìn)行普種乙型肝炎疫苗，注射3次后保護(hù)率約為85％。接種程序是0、1、6月。乙型肝炎免疫球蛋白主要用于新生兒及暴露于HBV的易感者，應(yīng)及早注射，保護(hù)期3個月。（三）丙型肝炎病原學(xué)HCV（丙）：是一種單股正鏈的RNA病毒，是黃病毒科中唯一的嗜肝病毒；

HCV呈球形，其直徑約為30nm～60nm，外有脂蛋白包膜。丙型肝炎流行病學(xué)1.傳染源急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。慢性患者和