醫(yī)院微生物報告解讀

廣州市中醫(yī)醫(yī)院邱芳華微生物報告解讀思考1無指針痰標本送檢2標本如何規(guī)范采集3微生物檢驗報告如何解讀4經(jīng)驗用藥中如何避免天然耐藥？5聯(lián)合用藥到底怎么樣做到協(xié)同？6如何鑒定細菌是定植還是致病菌？主要內(nèi)容一微生物報告解讀二常見菌天然耐藥三血培養(yǎng)相關(guān)問題四定植菌問題微生物的培養(yǎng)和藥敏試驗流程（1）接收標本，對標本進行預處理；（2）將標本接種于不同培養(yǎng)基在不同條件的培養(yǎng)箱進行培養(yǎng)；（3）觀察培養(yǎng)基中細菌的生長情況：a若無細菌生長，則判定為陰性結(jié)果；b若有細菌生長，要根據(jù)形態(tài)及鏡下特點對細菌進行初步的判定，并進行上機鑒定藥敏。什么情況下做藥敏試驗?做藥敏試驗的原則是只對與感染相關(guān)致病菌或可能致病菌做藥敏試驗，否則將導致不必要的治療。做藥敏需考慮的主要因素如下：核對標本類型與病原菌，是否為有意義的病原菌?。?！痰有意義的病原菌包括：疾病類型病原菌CAP流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌HAP金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌、絲狀真菌一定要結(jié)合痰涂片，評價痰標本是否合格，關(guān)注白細胞吞噬和伴行的細菌做鑒定和藥敏?。?！疾病類型病原菌胃腸炎沙門菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、霍亂弧菌、空腸彎曲菌、氣單胞菌食物中毒副溶血弧菌、金黃色葡萄球菌、類志賀鄰單胞菌、芽孢桿菌抗生素相關(guān)性腹瀉難辨梭菌糞便有意義的病原菌包括：

藥敏試驗報告的解讀

藥敏試驗的目的：使用體外試驗的方法檢測細菌的耐藥性，預測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選擇用藥提供依據(jù)----實施個體化治療。

抗菌藥物敏感試驗執(zhí)行標準

美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI），CLSI藥敏標準等同于我國部頒標準歐盟藥敏試驗委員會（EUCAST）藥敏試驗方法瓊脂稀釋法肉湯稀釋法紙片瓊脂擴散法（K-B紙片法）E-test自動化儀器（梅里埃、BD廠家等）藥敏試驗驗方法報告中提提供MIC（ug/ml）值：多采采用全自自動微生生物分析析儀，有有固定的的藥敏組組合；E-test法；其它它。報告中提提供mm值：K-B紙片法自動化分分析儀藥藥敏卡K-B法儀器法（（MIC）K-B紙片法藥敏試驗驗可以提提供哪些些信息藥物種類類的選擇擇檢測試驗驗抗菌藥藥物的敏敏感性檢測代表性藥物，，提示對對其他抗抗菌藥物物的敏感感性檢測耐藥藥機制，，根據(jù)耐耐藥機制制提示對對其他抗抗菌藥物物的敏感感性抗生素分分組A組：首選，，常規(guī)試試驗和報報告；B組：首選抗生素，，在下列情況況下選擇使用用；細菌對A組抗抗生素耐藥病人對A組抗抗生素過敏嚴重感染或多多部位、多種種細菌混合感感染控制傳染病流流行C組：備選抗生素素，在下列情情況下使用；對一個或多個個首選藥耐藥藥的地區(qū)流行行株感染對不常見菌感感染的治療控制傳染病的的流行U組：尿路感染，對對其他部位分分離的菌株不不常規(guī)報告；；O組：臨床有效，，在美國不常常規(guī)檢測；Inv：研究中，未未獲得美國FDA批準。CLSI推薦的藥敏試試驗藥物分組組敏感、中介、、耐藥的定義義敏感（S）：表示在感染染部位使用推推薦劑量時，，該菌株被抗抗微生物藥物物濃度所達到到的水平所抑抑制。中介（I）：表示藥物在在生理濃集部部位具有臨床床效力(如尿液中的喹喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類)或者可用高于于正常劑量的的藥物進行治治療(如β－內(nèi)酰胺類)。耐藥（R）：按常規(guī)劑量量給藥，在感感染部位該菌菌株不能被抗抗微生物藥物物濃度所達到到的水平所抑抑制。預報用藥測試藥物病原菌推測其他藥物的敏感性苯唑西林葡萄球菌屬β-內(nèi)酰胺類藥物（除頭孢洛林外）苯唑西林（紙片法）肺炎鏈球菌青霉素青霉素腸球菌屬氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦紅霉素所有克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素四環(huán)素所有多西環(huán)素、米諾環(huán)素萬古霉素所有替考拉寧CLSI還有其他預報報用藥！CLSI的專家規(guī)則和和藥敏報告葡萄球菌屬需要關(guān)注：耐甲氧西林金金黃色葡萄球球菌（MRSA）萬古霉素中介介金黃色葡萄萄球菌（VISA）萬古霉素耐藥藥金黃色葡萄萄球菌（VRSA）*警告：耐甲氧西林葡葡萄球菌（MRS），被認為對對其它β-內(nèi)酰胺類耐藥藥，如，青霉霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制制劑復合物和和碳青霉烯類類。因為，大大多數(shù)MRS感染案例記錄錄顯示β內(nèi)酰胺類藥物物療效很差，，或者因為尚尚無令人信服服的臨床數(shù)據(jù)據(jù)說明這些藥藥物的臨床療療效。葡萄球菌屬天天然耐藥表金黃色葡萄球球菌MRSA，對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥藥β-內(nèi)酰胺酶陽性性呋喃妥因不應應該出現(xiàn)在報報告中，僅在在尿液標本中中報告腸球菌需要關(guān)注：萬古霉素耐藥藥腸球菌（VRE）高水平氨基糖糖苷類耐藥腸腸球菌（HLAR）腸球菌天然耐耐藥表*警告：對于腸球菌，，頭孢菌素、、氨基糖苷類類(除高水平耐藥藥篩選外)、克林霉素和和復方新諾明明可體外顯示示活性，但臨臨床無效，不不應報告為敏敏感。注：鶉雞腸球球菌/鉛黃腸球菌對對萬古霉素天天然耐藥。腸桿菌科需要關(guān)注：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌（（ESBL）碳青霉烯類耐耐藥腸桿菌科科（CRE）警告：對于沙門菌屬屬和志賀菌屬屬，一代、二二代頭孢菌素素和頭霉素在在體外可顯示示活性，但臨臨床無效，不不能報告為敏敏感。*變形桿菌菌、普羅威登登斯菌屬和摩摩根氏菌屬對對亞胺培南的的最低抑菌濃濃度有所抬高高，是因為產(chǎn)產(chǎn)碳青霉烯酶酶外的其它耐耐藥機制所致致。測試結(jié)果果為敏感的菌菌株也報告為為敏感。腸桿菌科天然然耐藥表超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）ESBL試驗：大腸埃埃希菌、克雷雷伯菌、變形形桿菌屬；2010年CLSI更新藥敏折點點后，ESBL結(jié)果不影響藥藥敏結(jié)果判定定，沒必要再將將頭孢菌素類類、氨曲南或或青霉素類的的結(jié)果從敏感感改為耐藥。。非發(fā)酵革蘭陰陰性菌需要關(guān)注：碳青霉烯類耐耐藥銅綠假單單胞菌（CRPA）碳青霉烯類耐耐藥鮑曼不動動桿菌（CRAB）非發(fā)酵革蘭陰陰性菌天然耐耐藥表中國鮑曼不動動桿菌感染診診治專家共識識非多重耐藥ABA感染：根據(jù)藥敏結(jié)結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生生素等抗菌藥藥物；MDRAB感染：根據(jù)藥敏選選用頭孢哌酮酮/舒巴坦、氨芐芐西林/舒巴坦或碳青青霉烯類抗生生素，可聯(lián)合合應用氨基糖糖苷類抗生素素或氟喹諾酮酮類抗菌藥物物等；XDRAB感染：以舒巴坦或或含舒巴坦的的復合制劑、、多黏菌素、、替加環(huán)素等等為核心藥物物的聯(lián)合協(xié)同同用藥；PDRAB感染：需通過聯(lián)聯(lián)合藥敏試試驗篩選有有效的抗菌菌藥物聯(lián)合合治療方案案。嗜麥芽窄食食單胞菌pma對多種抗菌菌藥物天然然耐藥，包包括亞胺培培南、美羅羅培南、厄厄他培南，，臨床使用用藥物有限限，臨床微微生物室常常規(guī)報告這這4種抗菌藥物物臨床常見的的問題1、選擇藥敏敏報告敏感感的藥物，，為什么臨臨床治療無效？？體外藥敏試試驗只能預測體內(nèi)治療效效果，并不等同；一般來說，，耐藥＝治治療無效；；敏感≠≠治療有效效?？赡懿皇钦嬲嬲闹虏〔【ㄎ廴救净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛞蛩兀ㄈ缯T誘導耐藥，，生物被膜膜）藥敏試驗藥藥物中有些些藥物單獨獨使用無效效，但可以以與其他藥藥物聯(lián)合用用藥感染部位與與藥代動力力學因素：：如給藥劑劑量和用藥藥方式2、我們想用用的藥物在在藥敏試驗驗中沒有做做？可能是天然耐藥可能是藥物物的敏感性性被其他藥藥物所預報3、培養(yǎng)陽性性的細菌都都需要用抗抗菌藥物治治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可可能為污染染（血培養(yǎng)）），可能為定定植（痰培養(yǎng)））任何結(jié)果必必須結(jié)合臨臨床情況進進行評價（很重要））感染部位的的清創(chuàng)、引引流、換藥藥比使用抗抗菌藥物更更加重要4、是否能將將所用的藥藥都做藥敏敏試驗?沒有必要：：通過耐藥機機制和標志志性藥物可可以預測其其他抗菌藥物物的敏感性性沒有可能：：不是所用藥藥物都可以以做藥敏試試驗（需要要藥物在體外外穩(wěn)定，需需要有操作作標準和解解釋標準）5、感染的細細菌對試驗驗的藥物都都敏感時，，是否任意意選擇一種種藥物都可可以治療？？?不是的：應應選擇首選藥物（藥敏試驗驗所試驗的的藥物對感感染菌治療療效果不是是同等的）），并結(jié)合合感染部位位、感染性性質(zhì)選擇抗抗菌藥物結(jié)語正確解讀微生物物報告，需結(jié)合不同部位標本類型、、感染性質(zhì)質(zhì)、病原菌種類、、藥敏試驗驗結(jié)果、特殊耐藥藥表型等，綜合分析國內(nèi)的采集集目前存在在的問題微生物標本本標本送檢率率低從全國來看看，抗感染染治療前，，送檢相關(guān)關(guān)標本可能能只占應送送標本的一一半左右，，與抗菌藥藥物應用率率之高形成成鮮明的反反差。一些些醫(yī)師在經(jīng)經(jīng)驗性治療療受挫后方方送標本，，此時已失失去陽性培培養(yǎng)的機會會。標本送檢有有缺陷多數(shù)送檢的的標本是痰痰液，無菌菌體液標本本所占比例例較少，正正確送檢標標本非常重重要。最有價值的的細菌學檢檢測項目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)養(yǎng)關(guān)節(jié)液其他無菌體體液或分泌泌液血培養(yǎng)的臨臨床意義血培養(yǎng)查病病原菌對診診斷以下疾疾病很重要要:-菌血癥-感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎-臨床不明原原因感染-假體植入后后感染(人工關(guān)節(jié)、、人工瓣膜膜)-脈管導管相相關(guān)性菌血血癥……血培養(yǎng)是最最好的工具具幫助醫(yī)生生合理用藥藥，減少死死亡率。臨床血培養(yǎng)養(yǎng)常見問題題1，哪些病人人應該采血血培養(yǎng)？2，應該何時時采血培養(yǎng)養(yǎng)？3，怎么采？？4，凝固酶陰陰性葡萄球球菌是污染染還是致病病菌？5，疑為導管管相關(guān)性菌菌血癥時，，一定要拔拔管嗎？6，獲得血培培養(yǎng)結(jié)果可可能再快一一些嗎？……血培養(yǎng)的原原則和流程程PrincipleandProcedureforBloodCultureCLSIApprovedGuidelineM47-AMay2012廣東省血培培養(yǎng)指導原原則（2011）PrincipleandProcedureforBloodCulture

ofGDProvince本指導原則則將對現(xiàn)廣廣東省地區(qū)區(qū)血培養(yǎng)的的采集、運運輸、實驗驗流程等方方面提供標標準化的要要求和建議議。本指南是““可疑細菌菌/真菌血癥病病人血培養(yǎng)養(yǎng)”的操作作指導流程程該指南提供供給微生物物學家和其其它實驗室室相關(guān)人員員，例如：：病理學家家、實驗室室組長及實實驗室管理理者等血培養(yǎng)指征征1.體溫:>38℃或<36℃2.心率:>90/分3.呼吸率>20/分或PaCO2<32mmHg4.白細胞增多多（>10×109/L，特別有““核左移””未成熟的的或帶狀的的白細胞增增多)。5.粒細胞減少少（成熟的多核核白細胞<1×109/L）。PCT>0.5出現(xiàn)全身炎炎癥反應綜綜合征（SIRS）時，建議議做血培養(yǎng)養(yǎng)當病人具有有以下2條或以上的的臨床/實驗室證據(jù)據(jù)，可定義義為SIRS對入院危重重感染患者者未進行系系統(tǒng)性抗菌菌藥物治療療之前，應應及時采集集血培養(yǎng)。。采血指證1.寒戰(zhàn)2.粒細胞減少少3.血小板減少少4.皮膚、粘膜膜出血5.昏迷6.多器官衰竭竭7.血壓降低8.呼吸加快血培養(yǎng)標本本采集流程程血培養(yǎng)的數(shù)數(shù)量雙套-----兩部位采血血，左右兩兩側(cè)手臂1、增加捕捉捉細菌的機機會，2、可排除污污染雙瓶------需氧瓶和厭厭氧瓶1、分離厭氧氧菌和兼性性厭氧菌2、可提高陽性性率血培養(yǎng)組合合的累積敏敏感性Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)標本本的運送血液接種入入培養(yǎng)瓶后后應在2小時內(nèi)送到實驗室室。接種前后的的血培養(yǎng)瓶瓶均不得冷藏或或冷凍。血培養(yǎng)標本本拒收標準準①標簽錯誤或或未貼標簽簽。②血培養(yǎng)瓶瓶破損或滲滲漏。③血液凝固固。④用SPS以外的抗凝凝劑抗凝。。皮膚凝固酶酶陰性葡萄萄球菌定植植于輸液管管污染細菌血培養(yǎng)污染染定義為在在幾次血培養(yǎng)養(yǎng)中單個血血培養(yǎng)下列細菌陽陽性:凝固酶陰性性葡萄球菌菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌存在問題及及干預假陽性：污染率：3%-5%干預：抽取取標本前、中、后后嚴格遵守守無菌操作規(guī)程假陰性：標本凝固（（輕搖搖）標本量不