醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2

三級綜合醫(yī)院等級復(fù)評審醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進湖南省人民醫(yī)院朱華波2013年9月一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀1、評審標準實施細則基本結(jié)構(gòu)共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價核心理念與要素落實以病人為中心推進質(zhì)量安全管理強調(diào)執(zhí)行與風(fēng)險防范能力杜絕假大空虛特點與要求醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全組織、人員職責(zé)分工明確組織目標一致、階段目標明確體現(xiàn)全員參與、團隊協(xié)作體現(xiàn)集思廣益、共同決策體現(xiàn)痕跡管理，即時記錄遵循循證原理——PDCA運用質(zhì)量管理技術(shù)工具、注重數(shù)據(jù)分析強調(diào)過程與結(jié)果相結(jié)合的雙向指標具體做法建立科室質(zhì)量管理團隊，其核心成員為科室主任、護士長、質(zhì)量控制人員明確質(zhì)量管理團隊成員職責(zé)分工制訂質(zhì)量管理計劃目標建立科室必備資料目錄實施痕跡管理改進(improve)計劃（plan）

學(xué)習(xí)(study)實施(do)

PDSI循環(huán)三級綜合醫(yī)院評審方法解析PDSI循環(huán)與評審ABCD檔的關(guān)系A(chǔ)BCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機制，能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDSIPDSPD僅P或全無保住C盯緊B爭取A杜絕D2、各類資料料檢查醫(yī)院法人登登記、執(zhí)業(yè)業(yè)許可、診診療科目注注冊全院職工花花名冊、人人員分類、、技術(shù)職稱稱科室設(shè)置、、中層以上上干部聘任任文件黨政班子會會議記錄醫(yī)院建設(shè)五五年規(guī)劃、、三年工作作計劃、總總結(jié)大型儀器設(shè)設(shè)備清單、、配置分布布三年財務(wù)報報表、職工工工資獎金金分配各種規(guī)章制制度、工作作流程、各各類人員崗崗位職責(zé)3、現(xiàn)場實地地查看科室設(shè)置、、業(yè)務(wù)開展展、技術(shù)準準入、工作作流程床位設(shè)置、、人員配備備、人員資資質(zhì)、醫(yī)護護排班設(shè)備完好、、使用記錄錄、安全防防護、維護護保養(yǎng)制度落實、、流程銜接接、人員在在崗、原始始記錄4、人員座談?wù)?、訪談對醫(yī)院建設(shè)設(shè)規(guī)劃、計計劃知曉度度對醫(yī)院宗旨旨、愿景與與目標及功功能與任務(wù)務(wù)知曉度全體員工參參與醫(yī)院管管理、職代代會提案落落實情況職工對“三三重一大””信息知曉曉情況5、理論技術(shù)術(shù)考試理論考：臨臨床醫(yī)療、、護理技能考：各各類操作要要求與掌握握設(shè)備考：除除顫儀、呼呼吸機、洗洗胃機等急救考：心心肺復(fù)蘇、、插管、靜靜脈開放管理考：核核心制度、、崗位職責(zé)責(zé)、法律法法規(guī)6、醫(yī)療文書書檢查病案質(zhì)量：：住院運行行、終末，，門急診各類告知：：知情同意意、授權(quán)委委托“六本臺賬賬”：交班班本、疑難難病例討論論本、危重重病例討論記錄錄本、死亡亡病例討論論本、業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)記錄錄本、差錯登記本本各類檢查檢檢驗報告規(guī)規(guī)范、人員員資質(zhì)、簽簽名7、追蹤方法法檢查跨越多個服服務(wù)項目患患者當(dāng)日手術(shù)、、有創(chuàng)操作作或特殊檢檢查者當(dāng)日或第二二天即將出出院患者急診救治患患者患者追蹤法法工作環(huán)節(jié)追追蹤法跨越多部門門的醫(yī)療行行為各類信息傳傳遞、交接接、記錄應(yīng)急預(yù)案流流程啟動8、日常統(tǒng)計計學(xué)評價包括：資源源配置、工工作負荷、、治療質(zhì)量量、工作效益、、患者負擔(dān)擔(dān)、資產(chǎn)運運營、科研研成果醫(yī)院運行基基本監(jiān)測指指標（七方方面）住院患者醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與與安全監(jiān)測測指標住院重點疾疾病18類總例數(shù)、、死亡例數(shù)數(shù)、再入院院數(shù)、平均住院日日及平均住住院費用住院重點手手術(shù)18類總例數(shù)、、死亡例數(shù)數(shù)、再次手手術(shù)數(shù)、平均住院日日與平均住住院費用麻醉指標（（6項）手術(shù)并發(fā)癥癥與患者安安全指標（（8項）單病種質(zhì)量量指標（8個）重癥醫(yī)學(xué)（（ICU）質(zhì)量監(jiān)測測指標（8項）合理用藥監(jiān)監(jiān)測指標（（5項）醫(yī)院感染控控制質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測指標（（4項）一、質(zhì)量與與安全管理理組織二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理與與持續(xù)改進進三、醫(yī)療技技術(shù)管理四、臨床路路徑與單病病種質(zhì)量管管理與持續(xù)改進五、住院診療療管理與持續(xù)續(xù)改進六、手術(shù)治療療管理與持續(xù)續(xù)改進七、麻醉管理理與持續(xù)改進進八、急診管理理與持續(xù)改進進九、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科管理與持持續(xù)改進十、感染性疾疾病管理與持持續(xù)改進十一、中醫(yī)管管理與持續(xù)改改進十二、康復(fù)治治療管理與持持續(xù)改進十三、疼痛治治療管理與持持續(xù)改進、十四、精神科科疾病的管理理與持續(xù)改進進（可選）十五、藥事和和藥物使用管管理與持續(xù)改改進十六、臨床檢檢驗管理與持持續(xù)改進十七、病理管管理與持續(xù)改改進十八、醫(yī)學(xué)影影像管理與持持續(xù)改進十九、輸血管管理與持續(xù)改改進二十、醫(yī)院感感染管理與持持續(xù)改進二十一、介入入診療管理與與持續(xù)改進二十二、血液液凈化管理與與持續(xù)改進二十三、臨床床營養(yǎng)管理與與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用用氧艙管理與與持續(xù)改進（（可選）二十五、放射射治療管理與與持續(xù)改進（（可選）二十六、其他他特殊診療管管理與持續(xù)改改進二十七、病歷歷（案）管理理與持續(xù)改進進第四章醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量量安全管理具具體實施方法法實施方案考核標準工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法制定了一個計計劃醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法完善院級質(zhì)量改進與病病人安全的管管理層級完善兩個層級完善科級質(zhì)量改進與病病人安全的管管理層級醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法按照“院科二級”的組織管理原原則。醫(yī)院成成立醫(yī)療質(zhì)量改進進與病人安全全委員會。院長為醫(yī)療療質(zhì)量管理第第一責(zé)任人，，領(lǐng)導(dǎo)本院的的醫(yī)療質(zhì)量管管理和決策；；分管副院長長負責(zé)具體管管理工作。醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量改進進與病人安全全委員會負責(zé)責(zé)制定《醫(yī)療療質(zhì)量改進與與病人安全計計劃》并組織織實施。主任委員副主任委員民眾代表醫(yī)務(wù)部醫(yī)技部門醫(yī)療部門職能后勤部門門人大代表政協(xié)委員病人代表社會媒體公益人士醫(yī)務(wù)部主任、、醫(yī)務(wù)部各辦主主任、高管專家門診部主任、、臨床科室3-6名成員、醫(yī)技科室1-3名成員、護理部、后勤勤服務(wù)部、財財務(wù)部、信息息中心、設(shè)備備采購部、醫(yī)醫(yī)保農(nóng)合辦、、基建辦、保保衛(wèi)辦等醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法醫(yī)療質(zhì)量改進進與病人安全全計劃是注重重全過程管理理、環(huán)節(jié)質(zhì)量量控制、全員員參與的一種種全面質(zhì)量管管理模式。建立完善醫(yī)療療質(zhì)量管理組組織體系、制度建設(shè)及執(zhí)執(zhí)行體系、評估考核體系系、信息報告監(jiān)測測預(yù)警干預(yù)體體系、教育培訓(xùn)體系系、質(zhì)量安全文化化發(fā)展體系、、醫(yī)療風(fēng)險防范范體系和快速速反饋協(xié)調(diào)處處理體系醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法14.2.2.1醫(yī)院制度24.2.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核心制度）檢查記錄34.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和指南檢查記錄44.2.3.1三基理論培訓(xùn)及考試記錄54.2.7.1醫(yī)療質(zhì)量控制信息化檢查記錄64.3.1.1依法開展診療活動檢查記錄74.3.2.1醫(yī)療技術(shù)管理制度檢查記錄84.3.3.1醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警檢查記錄94.3.3.2新技術(shù)準入與風(fēng)險管理104.3.5.1高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度114.3.5.2資格許可授權(quán)程序及考評標準124.5.1.1依法為患者提供病情評估檢查記錄134.5.2.1臨床診療指南檢查記錄144.5.2.2大型設(shè)備檢查陽性率分析評價154.5.2.3規(guī)范使用抗菌藥物月分析164.5.2.3疑難危重患者惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診治檢查記錄174.5.4.1院內(nèi)會診管理制度檢查記錄184.5.4.2外出會診管理制度檢查記錄194.5.5.1臨床診療工作指南檢查記錄204.5.5.2新制定的診療指南培訓(xùn)相關(guān)人員檢查記錄214.5.6.1出院指導(dǎo)與隨訪檢查記錄224.5.6.2特定患者定期隨訪檢查記錄234.5.7.1質(zhì)量與安全管理小組及工作244.5.7.5對住院時間超過30天的患者的管理與評價檢查記錄254..6.1.1手術(shù)分級管理授權(quán)管理制度檢查記錄264.6.1.2定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)274.6.2.1術(shù)前討論制度檢查記錄284.6.4.1重大手術(shù)報告審批294.6.4.2急診手術(shù)管理措施檢查記錄304.6.5.1手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度檢查記錄314.6.6.2手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查及記錄324.6.8.2手術(shù)科室質(zhì)量與安全考核記錄334.6.8.3非計劃再次手術(shù)監(jiān)測分析檢查記錄《醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進記錄本本》1.科室按照醫(yī)院院《醫(yī)療質(zhì)量量改進與患者者安全計劃》》的實施要求求，成立以科科主任為組長長的醫(yī)療質(zhì)量量改進與患者者安全管理小小組，并設(shè)有有質(zhì)量安全管管理專員。2.本質(zhì)量控制記記錄本由個科科室主任負責(zé)責(zé)，并指定各各相關(guān)人員填填寫。3.每年度科室根根據(jù)醫(yī)院指標標及前年度管管理及改進效效果，制定年年度質(zhì)量控制制計劃、實施施方案及醫(yī)療療質(zhì)量控制指指標?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制重點內(nèi)容及及前一月管理理及改進效果果，制定科室室內(nèi)每月醫(yī)療療質(zhì)量控制重重點內(nèi)容。4.醫(yī)療質(zhì)量改進進與患者安全全管理小組參參照醫(yī)院規(guī)章章制度及職能能部門檢查整整改意見管理理改進科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)規(guī)范化各種醫(yī)醫(yī)療行為，達達到患者安全全目標。5.日?？剖屹|(zhì)量量安全控制記記錄要求一周周1次或以上，并并做好記錄，，根據(jù)存在問問題制定相關(guān)關(guān)整改措施，，并對整改措措施進行效果果評價，科主主任審閱后簽簽字。如存在在較重大醫(yī)療療差錯隱患/或發(fā)生較重大大醫(yī)療差錯及及以上嚴重情情況，隨時進進行檢查分析析，提出整改改措施，予以以執(zhí)行后評價價，記錄改進進過程。6.月底對科室質(zhì)質(zhì)量控制情況況進行認真總總結(jié)，填寫月月質(zhì)量控制總總結(jié)，科主任任簽字后提交交醫(yī)務(wù)部審查查。7.每年底對本年年度科室醫(yī)療療質(zhì)量控制情情況進行總結(jié)結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法《綠皮本》填寫要求醫(yī)療質(zhì)量安全全無間隙監(jiān)控控模式醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法醫(yī)務(wù)部多個職職能部門定期期不定期走進進臨床，對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全全進行專項巡巡查，發(fā)現(xiàn)問問題，現(xiàn)場指指出、追蹤整整改。全年共組織院院長查房30多次、全院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量巡查查、節(jié)前查房房、夜查房共共計300余次。整改問問題300余個，極大的的保障了臨床床醫(yī)療質(zhì)量與與安全。平時巡查暗訪訪重點放在：：知情同意書、、首診負責(zé)制、、院內(nèi)外會診、、值班交接班、、危重癥患者搶搶救制度。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法湖南省人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全全管理具體實實施方法（1）急危重重癥患者就診診管理：預(yù)檢、分診管管理；救治預(yù)預(yù)案反應(yīng)能力力；重點病種種流程規(guī)范；緊緊急搶救及急急會診（2）費用控控制管理：醫(yī)?；颊哔M用用管理；藥品品占總收入比比例（3）患方知知情權(quán)和選擇擇權(quán)：醫(yī)患溝通制度度；維護患者者權(quán)益；各項項告知；滿意意度調(diào)查三、醫(yī)療質(zhì)量量安全管理評評審重點內(nèi)容容（4）投訴管管理：糾紛處置預(yù)案案；專職接待待部門及人員員；投訴處理理；第三方調(diào)解（5）嚴格執(zhí)執(zhí)行查對制度度：患者身份識別別；標本、給給藥、輸血識識別核對；術(shù)術(shù)前患者、部位及及術(shù)式核對（6）關(guān)鍵交交接流程管理理：產(chǎn)房、新生兒兒室、手術(shù)室室、ICU等等病人交接接手續(xù)（7）腕帶識識別管理：制度及使用情情況（8）急危重重患者搶救：：執(zhí)行醫(yī)囑；病病史記錄（9）手術(shù)安安全核查：術(shù)前、術(shù)中、、術(shù)后手術(shù)醫(yī)醫(yī)生、麻醉師師、巡回護士士三方核查記錄錄（10）手術(shù)術(shù)部位識別管管理：制度；標識（11）手衛(wèi)衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；；記錄（12）毒、、麻、精、放放等特殊藥品品管理：制度；標識；；規(guī)范（13）“危急值”報告管理：制度；流程；；記錄；評估估（14）預(yù)防防減少患者跌跌倒：制度；預(yù)案；；處置；流程程；警示標志志；自查記錄錄（15）防范范與減少患者者壓瘡發(fā)生：：制度；預(yù)案；；處理流程；；自查記錄（16）主動動報告醫(yī)療安安全不良事件件：制度；流程；；途徑；記錄錄；評估（17）協(xié)助助患方正確理理解、選擇治治療方案：疾病防治、輸輸血等知識宣宣教（18）建立立醫(yī)療質(zhì)量管管理組織：質(zhì)量、倫理、、藥事、院感感、病案、輸輸血和護理質(zhì)質(zhì)量管理委員會會；條例；會會議記錄；會會議頻率（至至少2次/年））（19）建立立醫(yī)療質(zhì)量管管理體系：目標；方案；；工作研究；；工作措施；；與科主任簽簽訂責(zé)任書（20）臨床床醫(yī)技科室質(zhì)質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理理小組；科室室質(zhì)量管理工工作目標和計計劃；科室自評評定向醫(yī)院報報告（21）醫(yī)療療質(zhì)量管理制制度：制度更新完善善；六本臺賬賬（交接班、、疑難、危重重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)、差錯登登記本）（22）醫(yī)療療質(zhì)量管理與與持續(xù)改進：：建立監(jiān)控指標標；過程管理理；定期評價價；改進措施施；科室溝通；醫(yī)醫(yī)技科室征求求臨床科室意意見；重點部部門與崗位工作作人員職責(zé)（23）醫(yī)療療風(fēng)險管理：：制度；流程；；培訓(xùn)；檢查查（24）手術(shù)術(shù)分級管理：：分級授權(quán)制度度；考評與授授權(quán)；院內(nèi)公公示情況（25）院感感重點部門管管理：手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、、供應(yīng)室、內(nèi)內(nèi)鏡室、血透透室、導(dǎo)管室等重點點部門分區(qū)布布局合理；管管理措施（26）醫(yī)院院感染監(jiān)測：：制定預(yù)防下呼呼吸道感染、、手術(shù)部位感感染、導(dǎo)尿管管感染等控制措措施；院感報報告預(yù)案；院院感監(jiān)測設(shè)施施；院感現(xiàn)患率不不超過10%；對突出問問題的控制措措施（27）消毒毒隔離管理：：符合規(guī)范要求求（28）門診診質(zhì)量管理：：制度、崗位職職責(zé)齊全；首首診負責(zé)制；；醫(yī)療文書管管理（29）急診診人員資質(zhì)與與配置：急診醫(yī)務(wù)人員員培訓(xùn)、考核核記錄；科主主任副高以上上職稱；護士士長主管護士士以上職稱；；急診醫(yī)生護護士符合資質(zhì)要求；搶搶救室醫(yī)護人人員熟練掌握握搶救設(shè)備（30）急診診科室質(zhì)量管管理：制度；崗位職職責(zé)；規(guī)范流流程；質(zhì)量講講評（31）急救救設(shè)施和藥品品管理：急救設(shè)備配置置齊全且呈備備用狀態(tài)；設(shè)設(shè)備調(diào)配制度度與程序；急診診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實實三級查房、、規(guī)范診療行行為：制度齊全；住住院指征明確確；合理使用用藥品、血制制品、營養(yǎng)品等等；病史書寫寫規(guī)范；醫(yī)患患溝通（33）手術(shù)術(shù)質(zhì)量管理：：制度；崗位職職責(zé)；診療規(guī)規(guī)范；操作常常規(guī)；重大手手術(shù)報告；定期期評價手術(shù)質(zhì)質(zhì)量；職能部部門監(jiān)管措施施；主動報告手術(shù)術(shù)醫(yī)療安全事事件（34）擇期期手術(shù)管理：：制度、流程；；風(fēng)險評估；；手術(shù)方案；；術(shù)前檢查、、討論、小結(jié)、、告知及記錄錄；（35）“非非計劃”再次次手術(shù)管理：：監(jiān)管、分析、、反饋、制度度（36）麻醉醉病情評估：：麻醉前評估制制度、流程、、記錄；術(shù)前前、術(shù)后麻醉醉訪視記錄（37）重癥癥醫(yī)學(xué)科人員員資質(zhì)管理：：醫(yī)護人員配置置；技術(shù)能力力；儀器設(shè)備備使用熟練（38）重癥癥醫(yī)學(xué)科收住住病種和管理理：收治范圍、標標準、轉(zhuǎn)出程程序；“危重程度評分分”（39）處方方管理和用藥藥安全：處方項目齊全全、規(guī)范、簽簽名、審核、、咨詢、點評評（40）輸血血管理：制度、流程、、監(jiān)控、貯存存、輸血材料料管理（41）病案案輸血質(zhì)量管管理：管理制度；入入院錄、首次次病程錄、病病程錄及時、、完整、準確，，醫(yī)師簽名及及時間，符合合病歷書寫規(guī)規(guī)范（42）護理理人員配置：：護士占衛(wèi)技人人員比例；一一線護士占護護士比例；護護士與實實際際開開放放床床位位比比例例；；病病房房護護士士與與實實際際開開放放比比例例；；ICU護護士士與與實實際際開開放放床床位位比比例例；；手手術(shù)術(shù)室室護護士士與與手手術(shù)術(shù)臺比比例例等等（43））護護理理重重點點部部門門、、重重點點環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)管管理理：：重點點部部門門管管理理制制度度、、管管理理流流程程；；病病人人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移護護理理交交接接記錄錄；；標標本本采采集集與與運運輸輸規(guī)規(guī)范范；；“危急急值值”報告告和和處處理流流程程（44））危危重重患患者者護護理理常常規(guī)規(guī)：：制訂訂常常規(guī)規(guī)；；護護理理記記錄錄；；護護士士及及時時判判斷斷患患者者病病情情變變化化并報報告告（45））護護理理操操作作及及常常見見病病發(fā)發(fā)癥癥預(yù)預(yù)防防和和處處理理：：熟練練掌掌握握口口腔腔護護理理、、靜靜脈脈輸輸液液、、各各種種注注射射、、鼻鼻飼飼等等；；病發(fā)發(fā)癥癥的的預(yù)預(yù)防防與與處處理理措措施施（46））依依法法開開展展診診療療活活動動：：無違違法法、、違違規(guī)規(guī)、、違違紀紀事事件件；；不不擅擅自自開開展展三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)；；有有全全院院性性法法律律法法規(guī)規(guī)和和執(zhí)執(zhí)行行記記錄錄（47））院院長長管管理理責(zé)責(zé)任任制制：：院長長主主要要精精力力用用于于醫(yī)醫(yī)院院管管理理；；領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)班班子子每每年年兩兩次次專專題研研究究醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與行行政政查查房房制制度度；；總總值值班班制制度度；；醫(yī)醫(yī)院管管理理人人員員職職業(yè)業(yè)化化（48））院院科科兩兩級級負負責(zé)責(zé)制制：：每年年院院科科簽簽訂訂目目標標責(zé)責(zé)任任管管理理文文件件，，突突出出質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全；；院長長定定期期召召開開科科主主任任例例會會或或職職能能部部門門聯(lián)聯(lián)系系會會議議，，協(xié)協(xié)調(diào)工工作作；；實實行行管管理理問問責(zé)責(zé)制制；；臨臨床床醫(yī)醫(yī)技技科科室室每每月月上上報報質(zhì)量量自自查查表表（49））人人力力資資源源配配備備：：衛(wèi)生生技技術(shù)術(shù)人人員員配配置置及及結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)；；院院外外聘聘用用人人員員按按規(guī)規(guī)定定注注冊冊（50））衛(wèi)衛(wèi)技技人人員員資資質(zhì)質(zhì)管管理理：：建立立執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)檔檔案案，，并并有有考考評評；；建建立立護護士士專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)檔檔案案；；管管理理部部門門存存有有醫(yī)醫(yī)師師和和醫(yī)醫(yī)技技人人員員執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)證、、注注冊冊證證等等；；臨臨床床醫(yī)醫(yī)師師結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)合合理理，，本本科科以以上上100%；；護士大大專以以上70%（51）應(yīng)應(yīng)急管管理：：建立應(yīng)應(yīng)急指指揮系系統(tǒng)；；有工工作計計劃和和規(guī)劃劃；報報告制制度（52）突突發(fā)事事件應(yīng)應(yīng)急預(yù)預(yù)案：：制定預(yù)預(yù)案，，及時時處理理各種種事件件（53）經(jīng)經(jīng)濟活活動決決策機機制和和程序序：制定集集體決決策制制度；；重大大經(jīng)濟濟事件件過程程監(jiān)控控；重重大經(jīng)濟事事件分分級負負責(zé)、、跟蹤蹤記錄錄和效效益分分析四、迎迎接評評審的的應(yīng)對對策略略1、建立立迎評評組織織體系系領(lǐng)導(dǎo)小小組、、工作作小組組、工工作網(wǎng)網(wǎng)路層層動動員、、通報報進程程、強強化要要求建立工工作小小組例例會制制度，，推進進迎評評工作作院科二二級管管理，，實行行責(zé)任任制2、制訂訂迎評評工作作目標標制訂工工作計計劃，，明確確時間間結(jié)點點分解工工作任任務(wù)，，明確確責(zé)任任部門門、責(zé)責(zé)任人人逐條對對照，，自查查整改改，不不留盲盲點組織自自我評評審（（試評評審）），促促進迎迎評工工作3、加強強各類類培訓(xùn)訓(xùn)，提提高知知曉度度將應(yīng)知知應(yīng)會會要求求編纂纂成各各種小小手冊冊或卡卡片，，人手一一份加強““三基基”培培訓(xùn)，，明確確重點點人員員、重重點科科室（部部門））、重重點項項目內(nèi)內(nèi)容組織模模擬考考試，，提高高適應(yīng)應(yīng)能力力4、全院院各類類規(guī)章章制度度梳理理標明制制訂、、修訂訂、新新訂日日期（（院、、科二二級））制度（（流程程）名名稱、、目錄錄、頁頁數(shù)清清晰明明了形成系系列叢叢書，，各部部門、、各科科室均均配備備重點制制度、、流程程分別別印制制小手手冊下下發(fā)，，人手手一冊5、清理理人員員身份份、資資質(zhì)崗位（（特種種）與與資質(zhì)質(zhì)要求求相符符醫(yī)療文文書與與資質(zhì)質(zhì)要求求相符符排班、、值班班與資資質(zhì)要要求相相符相關(guān)證證書與與人員員相符符6、突顯顯醫(yī)療療技術(shù)術(shù)水平平和診診斷能能力重點學(xué)學(xué)科建建設(shè)情情況其他學(xué)學(xué)科建建設(shè)情情況病種收收治及及質(zhì)量量指標標新技術(shù)術(shù)、新新項目目開展展情況況7、凸顯顯改革革成果果，工工作亮亮點近年來來進行行了那那些院院內(nèi)改改革（（體制制、機機制、、制度、、措施施等））便民服服務(wù)，，方便便就醫(yī)醫(yī)舉措措及成成效專項活活動開開展情情況（（臨床床路徑徑、抗抗菌素素合理理使用，，優(yōu)質(zhì)質(zhì)護理理服務(wù)務(wù)工程程等））規(guī)定動動作外外的其其他自自選動動作8、認真真組織織迎評評接待待工作作成立專專門接接待小小組，，細化化分工工、分分頭負負責(zé)設(shè)總指指揮1人，全全面掌掌控明確行行走路路線、、接待待地點點、陪陪同引引領(lǐng)人人員全員培培訓(xùn)，，做到到環(huán)境境整潔潔、接接待有有序、、態(tài)度度熱情大大方應(yīng)對技技巧提問應(yīng)應(yīng)對必要時時，可可以利利用你你的筆筆記、、文件件夾、、計算算機文文件、、海報報、醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)網(wǎng)站等等方式式來幫幫忙回回答問問題，，不必必記憶憶所有有的東東西，，但必必須正正確地地說出出相關(guān)關(guān)資料料的查查閱位位置和和方法法?；卮饐枂栴}時時可以以參照照政策策：盡盡可能能舉出出制度度或流流程以以支持持你的的答案案。在回答答檢查查者的的問題題時，，避免免使用用含糊糊之詞詞，要要有自自信，，且回回答““這是是我們們遵守守的標標準””。應(yīng)對技技巧提問應(yīng)應(yīng)對在評審審專家家面前前不要要表示示和同同事的的答案案不統(tǒng)統(tǒng)一，，或強強調(diào)你你個人人的不不同意意見或或作業(yè)業(yè)方式式。要有正正面的的態(tài)度度：即即認為為評審審專家家是來來幫我我們改改進的的，要要將他他們的的意見見或建建議用用在改改進上上?？剖抑髦魅卧谠诜潜乇匾獣r時不可可搶先先回答答問題題，應(yīng)應(yīng)引導(dǎo)導(dǎo)員工工向正正確的的方向向回答答問題題，這這樣有有機會會使員員工有有正確確的回回答，，因為為檢查查者想想看到到的是是員工工怎樣樣，制制度有有無層層層落落實。。應(yīng)對技技巧模擬案案例應(yīng)應(yīng)對要熟悉悉危重重病搶搶救程程序及及搶救救人員員的站站位，，特別別要明明確指指揮者者和記記錄者者。模擬案案例考考核是是一種種全新新的考考核方方式，，各相相關(guān)部部門必必需進進行多多次相相互配配合的的演練練，讓讓各個個部門門都知知道有有可能能都要要參與與到案案例考考核中中。案案例模模擬不不是速速度比比賽，，而是是在規(guī)規(guī)定的的時間間內(nèi)進進行規(guī)規(guī)范化化的診診療和和操作作。模擬人人與真真病人人感覺覺不一一樣，，但在在考核核過程程中一一定要要把模模擬人人當(dāng)成成真病病人來來對待待，嚴嚴格遵遵循診診療規(guī)規(guī)范和和院感感的相相關(guān)規(guī)規(guī)定。。應(yīng)對技技巧模擬案案例應(yīng)應(yīng)對被考者者需要要對被被抽到到的疾疾病進進行診診斷與與鑒別別診斷斷、并并發(fā)癥癥、治治療措措施及及相關(guān)關(guān)的檢檢查結(jié)結(jié)果有有全面面的深深入的的了解解。被考者者對評評審專專家任任何提提示均均要作作出反反應(yīng)，，例如如：評評審專專家說說“呼呼吸機機故障障”時時絕對對不能能答說說“呼呼吸機機正常?！?，，而應(yīng)應(yīng)該演演示呼呼吸機機故障障的時時候應(yīng)應(yīng)該采采取的的措施施。又又如檢檢查出出者““患者者血壓壓異常?！币灰欢ㄒ兴磻?yīng)應(yīng)，采采取積積極的的措施施。應(yīng)對技技巧模擬案案例應(yīng)應(yīng)對時刻要要注意意病人人的安安全，，要尊尊重病病人的的知情情權(quán)，，在做做任何何需要要知情情同意意的地地方需需要簽簽署知知情同同意書書。案例中中還會會涉及及到與與病人人家屬屬的糾糾紛，，員工工需要要學(xué)會