醫(yī)療質(zhì)量提升行動方案

浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案

（2017-2019）為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的總體要求和加強醫(yī)療機構(gòu)管理的工作安排，制定《浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（2017-2019）》（以下簡稱《方案》）。目錄一、行動目標(biāo)二、組織管理三、行動內(nèi)容四、重點工作五、行動周期和范圍六、工作要求附件一、行動目標(biāo)利用三年左右的時間，通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，完善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療核心制度，切實履行監(jiān)管職責(zé)，落實各項監(jiān)督措施，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。二、組織管理

省衛(wèi)生計生委成立“浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動”領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單見附件），領(lǐng)導(dǎo)小組成員由委領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)政處、中醫(yī)局、婦幼處、基層處等處室主要負責(zé)人組成，負責(zé)制定《方案》并組織實施，對“醫(yī)療質(zhì)量提升行動”開展情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估等。市、縣級衛(wèi)生計生行政部門成立本級“醫(yī)療質(zhì)量提升行動”組織機構(gòu)，負責(zé)制定本轄區(qū)行動具體方案并組織實施；對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量提升行動”開展情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，定期（每年6月30日、12月30日前）向上級衛(wèi)生計生行政部門報告本轄區(qū)工作開展等情況。醫(yī)療機構(gòu)要成立“醫(yī)療質(zhì)量提升行動”領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量提升行動，制定詳細行動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。三、行動內(nèi)容（一）進一步健全醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查制度（二）進一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（三）進一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用（四）進一步強化全員醫(yī)療安全和風(fēng)險防范意識的教育培訓(xùn)（一）進一步健全醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查制度醫(yī)療機構(gòu)要在前期大排查大整治基礎(chǔ)上，健全本機構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，建立本機構(gòu)醫(yī)療隱患點警示手冊及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。（二）進一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系醫(yī)療機構(gòu)要落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人為本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫(yī)技等部門主要負責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配齊配強醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（其他醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。進一步建立健全省、市、縣三級醫(yī)療質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制。要明確專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控中心的作用。院感、臨床檢驗、麻醉、設(shè)備、放射、護理、藥事、病歷、口腔、急診、血液透析、產(chǎn)科等12個質(zhì)量控制中心為各市、縣必設(shè)質(zhì)控中心。質(zhì)控工作要實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，縱向應(yīng)覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；橫向應(yīng)覆蓋到公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機構(gòu)。各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)加強對質(zhì)控工作的指導(dǎo)，省、市各質(zhì)控中心應(yīng)將下級質(zhì)控機構(gòu)工作開展情況納入年度質(zhì)控工作考核評價內(nèi)容。同時，要加強各類醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心的建設(shè)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，從而形成網(wǎng)絡(luò)健全、功能完善的全省醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進體系。（三）進一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用醫(yī)療機構(gòu)要切實加強以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個醫(yī)療行為，貫穿整個醫(yī)療過程，覆蓋到每一個醫(yī)療隱患點?！笆虑啊币晟漆t(yī)療流程設(shè)計和程序控制，如對會診、交接班、查房等核心制度的執(zhí)行進行流程控制，醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)等醫(yī)療事件報告納入流程設(shè)計等；“事中”要對醫(yī)療行為過程進行節(jié)點監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，及時反饋至相關(guān)醫(yī)護人員，做到對醫(yī)療過程的即時監(jiān)控，也督促醫(yī)護人員及時糾正，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；“事后”要加強數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，充分挖掘大數(shù)據(jù)并進行量化評價，對醫(yī)療服務(wù)全過程進行客觀、準確的評價，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。（四）進一步步強化全員醫(yī)醫(yī)療安全和風(fēng)風(fēng)險防范意識識的教育培訓(xùn)訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)要加加大宣傳培訓(xùn)訓(xùn)力度，著力力增強全院職職工，特別是是醫(yī)務(wù)人員的的醫(yī)療安全意意識和風(fēng)險防防范意識，重重點關(guān)注新入入職醫(yī)務(wù)人員員、實習(xí)進修修人員、返聘聘人員等人員員的崗前培訓(xùn)訓(xùn)，強化醫(yī)療療技術(shù)人員、、實驗室人員員等非臨床一一線工作人員員的培訓(xùn)，消消除薄弱環(huán)節(jié)節(jié)；要強化全全員“三基””、“三嚴””訓(xùn)練教育，，落實考核機機制，不斷提提高醫(yī)務(wù)人員員臨床服務(wù)能能力和技術(shù)水水平；醫(yī)療機機構(gòu)和科室均均要形成醫(yī)療療不良事件定定期分析和通通報機制，開開展典型案例例分析，營造造人人重視醫(yī)醫(yī)療安全、人人人落實醫(yī)療療安全的良好好文化氛圍。。要充分依托省省質(zhì)評辦、各各級各類質(zhì)控控中心、技術(shù)術(shù)指導(dǎo)中心和和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)協(xié)會、學(xué)會，，建立質(zhì)量管管理培訓(xùn)制度度，開展質(zhì)量量管理培訓(xùn)工工作，培養(yǎng)和和選拔一批質(zhì)質(zhì)量管理骨干干，建立一支支管理培訓(xùn)的的師資隊伍，，發(fā)揮其在醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全員員培訓(xùn)中的主主力軍作用。。四、重點工作作（一）落實醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全全18項核心制度（二）加強醫(yī)醫(yī)療技術(shù)臨床床應(yīng)用監(jiān)管（三）加強全全員全流程醫(yī)醫(yī)院感染預(yù)防防與控制（四）加強臨臨床檢驗項目目和實驗室安安全管理（五）持續(xù)推推進臨床路徑徑管理和疾病病診斷相關(guān)分分組應(yīng)用（六）加強合合理用藥管理理（七）規(guī)范范中醫(yī)科室室和中藥房房管理（八）履行行衛(wèi)生計生生行政部門門醫(yī)療質(zhì)量量依法監(jiān)管管職能（一）落實實醫(yī)療質(zhì)量量安全18項核心制度度醫(yī)療機構(gòu)要要按照《醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管管理辦法》》等相關(guān)文文件要求，，細化并嚴嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量量安全核心心制度，確確?；颊甙舶踩屯|(zhì)質(zhì)化醫(yī)療管管理。要認認真貫徹執(zhí)執(zhí)行各種規(guī)規(guī)范、指南南、操作規(guī)規(guī)程等，在在此基礎(chǔ)上上制定本機機構(gòu)本科室室相關(guān)技術(shù)術(shù)的操作規(guī)規(guī)程，并實實行診療過過程中的各各項評估和和再評估辦辦法，堅決決杜絕違反反醫(yī)療操作作常規(guī)行為為的發(fā)生。。要明確各各崗位人員員工作職責(zé)責(zé)和范圍，，界定各級級各類醫(yī)務(wù)務(wù)人員的資資質(zhì)和病歷歷書寫、處處方、醫(yī)囑囑、操作、、手術(shù)、會會診等權(quán)限限。要規(guī)范范臨床服務(wù)務(wù)行為，對對危急值、、輸血、手手術(shù)、疑難難、急危重重癥等高危危病人或高高風(fēng)險服務(wù)務(wù)要重點管管控。要加加強人員教教育和培訓(xùn)訓(xùn)，增強安安全意識，，落實首診診負責(zé)、三三級查房、、值班、交交接班和患患者身份識識別、手術(shù)術(shù)安全核查查及各項查查對。要建建立本機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量量（安全））不良事件件信息采集集、記錄、、分析、報報告相關(guān)制制度，并作作為醫(yī)療機機構(gòu)持續(xù)改改進醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全的的重要基礎(chǔ)礎(chǔ)工作。要要加強病歷歷管理，完完善電子病病歷信息安安全保障。。要圍繞核核心制度，，建立健全全醫(yī)療安全全評價和監(jiān)監(jiān)管體系，，充分運用用信息化手手段，加強強日常管理理和監(jiān)督檢檢查，確保保各項制度度措施落實實到位。（二）加強強醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)用用監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)要要認真梳理理和建立本本機構(gòu)醫(yī)療療技術(shù)目錄錄，嚴格醫(yī)醫(yī)療技術(shù)臨臨床應(yīng)用準準入和質(zhì)量量控制管理理。要按照照醫(yī)療技術(shù)術(shù)性質(zhì)，依依法依規(guī)分分類管理，，建立本機機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)醫(yī)療技術(shù)準準入制度，，嚴格做好好行政許可可類醫(yī)療技技術(shù)的準入入管理和執(zhí)執(zhí)業(yè)登記，，做好“限限制臨床應(yīng)應(yīng)用”類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的的正確評估估和備案管管理；醫(yī)療療機構(gòu)要結(jié)結(jié)合本機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平，加加強機構(gòu)內(nèi)內(nèi)部醫(yī)療技技術(shù)應(yīng)用管管理，建立立醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)用用管理目錄錄；要明確確引進新技技術(shù)、新項項目的論證證制度和流流程管理，，重點論證證本機構(gòu)技技術(shù)能力和和安全保障障能力，通通過論證后后方可開展展。對于管管理目錄內(nèi)內(nèi)的本院重重點技術(shù)項項目和新技技術(shù)、新項項目應(yīng)組織織有關(guān)專家家制定標(biāo)準準操作程序序（StandardOperationProcedure，SOP），SOP需經(jīng)過醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)量量管理委員員會和院感感管理委員員會討論通通過，涉及及倫理方面面的還需經(jīng)經(jīng)醫(yī)院倫理理委員會討討論通過，，并經(jīng)科主主任、分管管院長和院院長簽字后后方可實施施。對于臨臨床研究型型醫(yī)療技術(shù)術(shù)還必須嚴嚴格遵循科科研設(shè)計和和非營利的的原則,并不得向受受試者收取取相關(guān)費用用，醫(yī)療機機構(gòu)要對研研究所有環(huán)環(huán)節(jié)的質(zhì)量量安全和院院感管控負負責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)針針對本機構(gòu)構(gòu)臨床應(yīng)用用的醫(yī)療技技術(shù)要開展展定期評估估，重點評評估技術(shù)的的質(zhì)量安全全和技術(shù)保保障能力。。要根據(jù)評評估結(jié)果及及時調(diào)整本本機構(gòu)醫(yī)療療技術(shù)臨床床應(yīng)用管理理目錄和修修訂SOP。對存在嚴嚴重質(zhì)量安安全問題或或不再符合合有關(guān)技術(shù)術(shù)管理要求求的，要立立即停止。。醫(yī)療機構(gòu)要要認真貫徹徹落實醫(yī)院院感染管理理相關(guān)制度度和規(guī)范，，樹立全員員全流程醫(yī)醫(yī)院感染控控制理念，，在醫(yī)療器器械、耗材材等招標(biāo)采采購、醫(yī)療療新技術(shù)新新項目引進進、供應(yīng)室室外包、基基建布局等等任何可能能涉及醫(yī)院院感染管理理要求的，，建立本機機構(gòu)感染管管理部門提提前介入機機制。要建建立對醫(yī)院院感染重點點部門、重重點環(huán)節(jié)，，特別是侵侵入性操作作的安全風(fēng)風(fēng)險監(jiān)控和和管理機制制，針對發(fā)發(fā)現(xiàn)的問題題要采取積積極有效的的干預(yù)措施施。要加大大對產(chǎn)房、、新生兒室室、兒科、、手術(shù)室、、門急診、、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科、血液液透析室、、內(nèi)鏡診療療室、口腔腔科、感染染性疾病科科、針灸科科、針刀治治療室、消消毒供應(yīng)室室、高壓氧氧治療室等等醫(yī)療風(fēng)險險較高的科科室和部門門的規(guī)范管管理與風(fēng)險險防范力度度。要高度度重視手衛(wèi)衛(wèi)生重要性性，強化對對艾滋病、、乙肝、丙丙肝、梅毒毒等經(jīng)血傳傳播疾病、、人感染H7N9禽流感等等傳染病病，以及及多重耐耐藥菌等等重點感感染性疾疾病的識識別、監(jiān)監(jiān)測與管管控，尤尤其對涉涉及操作作范圍大大、過程程較復(fù)雜雜的有創(chuàng)創(chuàng)操作患患者，以以及不同同個體之之間涉及及體液接接觸的相相關(guān)臨床床診療操操作的患患者，要要加大對對相關(guān)感感染性病病例的識識別和管管理力度度，對發(fā)發(fā)現(xiàn)的感感染性疾疾病病例例要及時時采取相相應(yīng)消毒毒隔離措措施，堅堅決杜絕絕醫(yī)源性性因素導(dǎo)導(dǎo)致的疾疾病傳播播。（三）加加強全員員全流程程醫(yī)院感感染預(yù)防防與控制制（四）加加強臨床床檢驗項項目和實實驗室安安全管理理醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)要建立立和完善善臨床檢檢驗項目目管理制制度，加加強臨床床檢驗項項目管理理，認真真梳理本本機構(gòu)各各類實驗驗室開展展的臨床床檢驗項項目，建建立詳細細目錄，，統(tǒng)一納納入檢驗驗科管理理范疇，，明確實實驗室工工作職責(zé)責(zé)；醫(yī)療療機構(gòu)開開展的所所有臨床床檢驗項項目必須須嚴格按按照《醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)臨床實實驗室管管理辦法法》等相相關(guān)規(guī)定定，其操操作人員員必須符符合相關(guān)關(guān)項目開開展資質(zhì)質(zhì)要求，，建立覆覆蓋檢驗驗全過程程的質(zhì)量量管理制制度，加加強室內(nèi)內(nèi)質(zhì)量控控制，配配合做好好室間質(zhì)質(zhì)量評價價工作，，保證檢檢驗結(jié)果果的準確確可靠。。醫(yī)療機機構(gòu)臨床床基因擴擴增檢驗驗實驗室室原則上上應(yīng)當(dāng)集集中設(shè)置置，統(tǒng)一一管理，，開展臨臨床基因因擴增檢檢驗技術(shù)術(shù)必須嚴嚴格按照照《醫(yī)療療機構(gòu)臨臨床基因因擴增檢檢驗實驗驗室管理理辦法》》要求，，通過省省臨床檢檢驗中心心的技術(shù)術(shù)審核后后方可開開展。（五）持持續(xù)推進進臨床路路徑管理理和疾病病診斷相相關(guān)分組組應(yīng)用要充分發(fā)發(fā)揮臨床床路徑和和疾病診診斷相關(guān)關(guān)分組（（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）作為醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制與與管理工工具的作作用。要要持續(xù)推推進臨床床路徑管管理工作作，針對對國家衛(wèi)衛(wèi)生計生生委發(fā)布布的1010個臨床路路徑，各各醫(yī)療機機構(gòu)要結(jié)結(jié)合本機機構(gòu)實際際，細化化分支路路徑并組組織實施施，將臨臨床路徑徑信息系系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、、PACS系統(tǒng)、、LIS系統(tǒng)、、手術(shù)術(shù)麻醉醉系統(tǒng)統(tǒng)等有有效整整合，，調(diào)動動醫(yī)務(wù)務(wù)人員員實施施路徑徑的積積極性性，依依托信信息化化提高高臨床床路徑徑管理理工作作在醫(yī)醫(yī)院的的普遍遍應(yīng)用用。全全省二二級以以上醫(yī)醫(yī)院全全年開開展臨臨床路路徑病病例數(shù)數(shù)占出出院總總病例例數(shù)的的35%以上，，并實實現(xiàn)臨臨床路路徑電電子化化管理理。加快浙浙江省省醫(yī)院院質(zhì)量量與績績效評評價平平臺建建設(shè)，，2017年實現(xiàn)現(xiàn)全省省三級級醫(yī)院院DRGs季度分分析報報告，，2018年下半半年起起實現(xiàn)現(xiàn)全省省二級級以上上及規(guī)規(guī)模民民營醫(yī)醫(yī)院DRGs季度分分析報報告。。定期期發(fā)布布全省省的相相關(guān)統(tǒng)統(tǒng)計分分析報報表（（CMI排名、、重點點疾病病分布布情況況、重重點手手術(shù)分分布情情況、、CMI對比圖圖等）），全全面推推進DRGs質(zhì)量和和績效效評價價工作作。（六））加強強合理理用藥藥管理理要嚴格格落實實《國國家衛(wèi)衛(wèi)生計計生委委辦公公廳關(guān)關(guān)于進進一步步加強強抗菌菌藥物物臨床床應(yīng)用用管理理遏制制細菌菌耐藥藥的通通知》》（國國衛(wèi)辦辦醫(yī)發(fā)發(fā)〔2017〕10號）、、《浙浙江省省衛(wèi)生生計生生委辦辦公室室關(guān)于于加強強抗菌菌藥物物臨床床應(yīng)用用分級級管理理工作作的通通知》》（浙浙衛(wèi)辦辦醫(yī)政政〔2016〕1號）要要求，，嚴格格抗菌菌藥物物分級級管理理，重重點加加強預(yù)預(yù)防使使用、、聯(lián)合合使用用和靜靜脈輸輸注抗抗菌藥藥物管管理，，強化化碳青青霉烯烯類抗抗菌藥藥物以以及替替加環(huán)環(huán)素等等特殊殊使用用級抗抗菌藥藥物管管理。。鼓勵勵各地地探索索在二二級及及以下下醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)全面面停止止門診診患者者靜脈脈輸注注抗菌菌藥物物。醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)要要建立立高價價輔助助類、、營養(yǎng)養(yǎng)類用用藥評評估遴遴選機機制和和重點點跟蹤蹤監(jiān)控控制度度，限限制輔輔助類類用藥藥的品品種和和品規(guī)規(guī)數(shù)量量，建建立健健全輔輔助類類用藥藥的綜綜合評評價體體系，，從源源頭上上對輔輔助類類用藥藥進行行規(guī)范范和管管理。。要深深化處處方點點評工工作，，實現(xiàn)現(xiàn)全省省二級級以上上醫(yī)院院門診診全處處方點點評，，開展展住院院病歷歷抗菌菌藥物物臨床床應(yīng)用用和輔輔助用用藥專專項點點評，，嚴格格規(guī)范范臨床床用藥藥行為為，實實行行行業(yè)內(nèi)內(nèi)部通通報制制度，，不斷斷提高高藥物物臨床床應(yīng)用用管理理水平平。（七）規(guī)范范中醫(yī)科室室和中藥房房管理各級各類中中醫(yī)醫(yī)院、、綜合醫(yī)院院和婦幼保保健院中醫(yī)醫(yī)科在診療療活動中要要堅持中醫(yī)醫(yī)理念和思思維，采用用現(xiàn)代科學(xué)學(xué)技術(shù)方法法的應(yīng)當(dāng)有有利于保持持和發(fā)揮中中醫(yī)藥特色色優(yōu)勢。要要嚴格按照照中醫(yī)醫(yī)院院等級評審審標(biāo)準和《《綜合醫(yī)院院中醫(yī)臨床床科室基本本標(biāo)準》要要求，重視視中醫(yī)臨床床科室人員員配備，建建立并完善善各項規(guī)章章制度，嚴嚴格執(zhí)行《《中醫(yī)病歷歷書寫基本本規(guī)范》、、《中醫(yī)電電子病歷基基本規(guī)范》》、《中藥藥處方格式式及書寫規(guī)規(guī)范》、《《中成藥臨臨床應(yīng)用指指導(dǎo)原則》》等中醫(yī)藥藥行業(yè)標(biāo)準準規(guī)范和中中醫(yī)醫(yī)療護護理技術(shù)操操作規(guī)程，，堅持以整整體觀念為為主導(dǎo)思想想，以辨證證論治為診診療特點，，開展中醫(yī)醫(yī)特色護理理，提供具具有中醫(yī)特特色的康復(fù)復(fù)和健康指指導(dǎo)等服務(wù)務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)要要落實《醫(yī)醫(yī)院中藥飲飲片管理規(guī)規(guī)范》、《《關(guān)于加強強醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)中藥制劑劑管理的意意見》和《《醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)中藥煎藥藥室管理規(guī)規(guī)范》等各各項規(guī)定要要求，制定定中藥房人人員崗位責(zé)責(zé)任制、藥藥品采購制制度、藥品品管理制度度、在職教教育培訓(xùn)制制度等；執(zhí)執(zhí)行中藥行行業(yè)標(biāo)準規(guī)規(guī)范、中藥藥技術(shù)操作作規(guī)程和管管理規(guī)范。。要嚴格執(zhí)執(zhí)行中藥飲飲片采購、、驗收、保保管、調(diào)劑劑制度；要要嚴格處方方審核，對對存在“十八反”、“十九九畏”、妊妊娠禁忌、、超過常用用劑量等可可能引起用用藥安全問問題的處方方，應(yīng)當(dāng)由由處方醫(yī)生生確認（““雙簽字””）或重新新開具處方方后方可調(diào)調(diào)配；要認認真落實““毒”“麻麻”飲片的的安全管理理工作。中中藥飲片代代煎應(yīng)符合合《浙江省省中藥飲片片代煎服務(wù)務(wù)工作質(zhì)量量管理規(guī)范范（試行））》。（八）履行行衛(wèi)生計生生行政部門門醫(yī)療質(zhì)量量依法監(jiān)管管職能各級衛(wèi)生計計生行政部部門和辦醫(yī)醫(yī)主體要高高度重視醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)監(jiān)管制度建建設(shè)，充分分依托專業(yè)業(yè)機構(gòu)，切切實履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)，，指導(dǎo)醫(yī)療療機構(gòu)做好好醫(yī)療安全全管理和風(fēng)風(fēng)險防范各各項工作，，掌握轄區(qū)區(qū)及下屬醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療隱患點點，通過日日常管理、、專項檢查查、執(zhí)業(yè)驗驗收、定期期校驗、專專業(yè)評價、、大型醫(yī)院院巡查及醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)等等級評審，，定期不定定期開展檢檢查指導(dǎo)，，約談醫(yī)療療機構(gòu)主要要負責(zé)人。。要建立醫(yī)醫(yī)療安全責(zé)責(zé)任追究機機制，加大大監(jiān)管工作作力度，對對于疏于醫(yī)醫(yī)療安全管管理、存在在重大醫(yī)療療安全隱患患，或者發(fā)發(fā)生重大醫(yī)醫(yī)療安全事事件的醫(yī)療療機構(gòu)和相相關(guān)人員，，要進行嚴嚴肅處理，，并從重追追究相關(guān)管管理人員責(zé)責(zé)任。各級級衛(wèi)生計生生行政執(zhí)法法機構(gòu)要履履行監(jiān)督執(zhí)執(zhí)法職責(zé)，，對于衛(wèi)生生計生行政政部門交辦辦、日常檢檢查發(fā)現(xiàn)或或者相關(guān)專專業(yè)機構(gòu)抄抄報的涉及及醫(yī)療質(zhì)量量違法行為為，要依法法查處。五、行動周周期和范圍圍“浙江省醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量提提升行動””以三年為為一個周期期，在全省省各級各類類醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)中開展，，重點是二二級以上的的醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)。主要分為三三個階段：：（一）動員員部署階段段（2017年3月-4月）。（二）全面面推進階段段（2017年5月-2018年12月）。（三）鞏固固提高階段段（2019年1月-12月）。（一）動員員部署階段段（2017年3月-4月）。主要任務(wù)為為制定方案案、廣泛動動員，圍繞繞《醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理辦辦法》，按按照《國家家衛(wèi)生計生生委辦公廳廳關(guān)于進一一步加強醫(yī)醫(yī)療安全管管理和風(fēng)險險防范工作作的通知》》（國衛(wèi)發(fā)發(fā)明電〔2017〕5號）和《2017年浙江省醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安安全大排查查大整治行行動工作方方案》（浙浙衛(wèi)辦醫(yī)政政〔2017〕3號）等要求求繼續(xù)開展展自查自糾糾，排查醫(yī)醫(yī)療隱患點點，針對每每一個醫(yī)療療隱患點制制定詳細預(yù)預(yù)防和預(yù)警警處置方案案，各級衛(wèi)衛(wèi)生計生行行政部門對對于醫(yī)療機機構(gòu)排查出出的隱患點點實行“統(tǒng)統(tǒng)一報備，，銷號管理理”。（二）全面面推進階段段（2017年5月-2018年12月）。主要要任務(wù)為各各醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)在前一階階段基礎(chǔ)上上，根據(jù)排排查發(fā)現(xiàn)的的問題，圍圍繞醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全管管理人才隊隊伍建設(shè)、、提高醫(yī)療療質(zhì)量科學(xué)學(xué)管理水平平，應(yīng)用DRGs績效評價、、全面質(zhì)量量管理、質(zhì)質(zhì)量環(huán)、品品管圈、單單病種管理理等現(xiàn)代質(zhì)質(zhì)量管理工工具，全面面開展醫(yī)療療機構(gòu)質(zhì)量量控制工作作。各級衛(wèi)衛(wèi)生計生行行政部門要要加強對醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安安全管理的的指導(dǎo)，持持續(xù)追蹤醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療隱患點點整改情況況，強化依依法執(zhí)業(yè)意意識，建立立嚴格規(guī)范范的醫(yī)療服服務(wù)監(jiān)管制制度。（三）鞏固固提高階段段（2019年1月-12月）。主要要任務(wù)為各各醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)及時總結(jié)結(jié)醫(yī)療質(zhì)量量管理中特特別是在重重點科室、、重點操作作和薄弱環(huán)環(huán)節(jié)風(fēng)險點點管理上取取得的經(jīng)驗驗，不斷優(yōu)優(yōu)化醫(yī)療安安全事件預(yù)預(yù)警機制，，確保醫(yī)療療安全。要要及時總結(jié)結(jié)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量量管理的好好經(jīng)驗、好好工具，適適時加以推推廣應(yīng)用。。六、工作要要求（一）提高高認識，加加強領(lǐng)導(dǎo)（二）積極極行動，務(wù)務(wù)求實效（三）認真真總