NEW-癲癇的規(guī)范化治療與綜合管理課件

癲癇的規(guī)范化治療與綜合管理SACN.VPA.15.12.2963丙戊酸安全信息更新具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例）；除非其他治療無效或不耐受,

丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女；丙戊酸治療應(yīng)當(dāng)由具有處理癲癇或雙相障礙豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師啟動(dòng)處方給藥，并監(jiān)督指導(dǎo)其用藥；首次處方丙戊酸、常規(guī)復(fù)診、女童進(jìn)入青春期，計(jì)劃妊娠或妊娠女性，需仔細(xì)權(quán)衡丙戊酸治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)；您必須確保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：妊娠期間丙戊酸治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；需采取有效避孕手段；需定期評(píng)估治療；如計(jì)劃妊娠或已妊娠，需立即咨詢醫(yī)師

SACN.VPA.15.12.2963癲癇治療的歷史進(jìn)步抗癲癇新藥在臨床越來越多的使用癲癇外科治療迷走神經(jīng)刺激術(shù)生酮飲食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.SACN.VPA.15.12.2963傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異1KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-3152Payakachatetal.JManagCarePharma2006

0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年內(nèi)癲癇無發(fā)作的比例傳統(tǒng)AED(n=289)新型AED(n=134)單藥治療的癲癇患者1

P=NS67%69%傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物2除非新藥在療效、成本效益和生活質(zhì)量上能顯示出其優(yōu)越性，否則他們?nèi)詫⒆鳛槎€用藥2近10年的更新與發(fā)展SACN.VPA.15.12.2963最新更新指南2013年ILAE指南更新國際抗癲癇聯(lián)盟國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)是一個(gè)由40多個(gè)國家的抗癲癇協(xié)會(huì)組成的全球性抗癲癇機(jī)構(gòu)ILAE每四年選舉一屆新的管理委員會(huì)來負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的工作。管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織世界各地的專家，就癲癇的分類、診斷、抗癲癇藥(AED)治療、癲癇的外科治療等問題開會(huì)討論。治療策略方面ILAE設(shè)有幾個(gè)分委會(huì)，其中包括制定治療指南的分委會(huì)。

SACN.VPA.15.12.2963ILAE證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)代表性人群的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及其meta分析，且符合以下六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：主要觀察指標(biāo)為繼續(xù)治療或癲癇無發(fā)作治療療程大于48周雙盲設(shè)計(jì)優(yōu)效性研究：優(yōu)效性已說明；非劣效性研究或失敗的優(yōu)效性研究：符合方案集中與一定樣本量對(duì)照組的療效相比，試驗(yàn)組的療效降低不超過20%研究退出：癲癇突發(fā)時(shí)接受事先決定的治療，不強(qiáng)制退出恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析II級(jí)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及其meta分析，符合以下六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：主要觀察指標(biāo)為繼續(xù)治療或癲癇無發(fā)作治療療程24周到48周雙盲設(shè)計(jì)優(yōu)效性研究：優(yōu)效性已說明；非劣效性研究或失敗的優(yōu)效性研究：符合方案集中與一定樣本量對(duì)照組的療效相比，試驗(yàn)組的療效降低幅度為21%—30%研究退出：癲癇突發(fā)時(shí)接受事先決定的治療，不強(qiáng)制退出恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析Epilepsia,54(3):551–563,2013SACN.VPA.15.12.2963ILAE證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)III級(jí)不符合I級(jí)和II級(jí)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，例如：開放性研究有強(qiáng)制退出標(biāo)準(zhǔn)的研究失敗的優(yōu)效性研究，但符合方案集的數(shù)據(jù)未提供非劣效性研究或失敗的優(yōu)效性研究：符合方案集中與一定樣本量對(duì)照組的療效相比，試驗(yàn)組的療效降低幅度超過30%非劣效性研究對(duì)照組樣本量不足IV級(jí)非隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究、非對(duì)照研究、病例報(bào)告、專家意見Epilepsia,54(3):551–563,2013SACN.VPA.15.12.2963ILAE指南2013癲癇治療分類推薦成人全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童失神發(fā)作兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）青少年肌陣攣癲癇（JME）SACN.VPA.15.12.2963重要研究證據(jù)介紹

丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯

SANAD研究證據(jù)2007年一項(xiàng)含716名患者的大規(guī)模開放性研究比較了丙戊酸鈉、托吡酯和拉莫三嗪治療全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作和未分類癲癇的療效。隨機(jī)抽樣時(shí)間到治療失敗時(shí)間丙戊酸鈉顯著優(yōu)于托吡酯GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.SACN.VPA.15.12.2963ILAE指南2013癲癇治療分類推薦成人全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童失神發(fā)作兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）青少年肌陣攣癲癇（JME）SACN.VPA.15.12.2963兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作推薦級(jí)別更新推薦級(jí)別ILAE2006ILAE2013A級(jí)無無B級(jí)無無C級(jí)VPA,CBZ,PB,PHT,TPMVPA,CBZ,PB,PHT,TPMD級(jí)——OXC兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作2006-2012年間無新證據(jù)更新Epilepsia,54(3):551–563,2013SACN.VPA.15.12.2963兒童失神發(fā)作2項(xiàng)RCT（I級(jí)證據(jù)1項(xiàng)III級(jí)證據(jù)1項(xiàng)）1項(xiàng)meta分析1項(xiàng)系統(tǒng)綜述

新證據(jù)匯總（2006-2012）

獲得新的I級(jí)或II級(jí)證據(jù)

獲得新的III級(jí)證據(jù)VPA,ESM,LTGLEVEpilepsia,54(3):551–563,2013SACN.VPA.15.12.2963ILAE指南2013癲癇治療分類推薦成人全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童失神發(fā)作兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）青少年肌陣攣癲癇（JME）SACN.VPA.15.12.2963重要研究證據(jù)介紹

丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺2010年一項(xiàng)雙盲優(yōu)效性研究在446例兒童失神發(fā)作患者中比較了丙戊酸鈉、乙琥胺和拉莫三嗪的療效。治療20周時(shí)治療成功率：丙戊酸鈉66%拉莫三嗪39%乙琥胺58%治療20周丙戊酸鈉顯著優(yōu)于拉莫三嗪GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.SACN.VPA.15.12.2963ILAE指南2013癲癇治療分類推薦成人全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作兒童失神發(fā)作兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）青少年肌陣攣癲癇（JME）SACN.VPA.15.12.2963BECTs推薦級(jí)別更新推薦級(jí)別ILAE2006ILAE2013A級(jí)無無B級(jí)無無C級(jí)VPA,CBZVPA,CBZD級(jí)——GBP,LEV,OXC,STM2006-2012年間僅1項(xiàng)RCT更新（證據(jù)等級(jí)III）LEV,OXC獲得新的證據(jù)Epilepsia,54(3):551–563,2013SACN.VPA.15.12.2963青少年肌陣攣癲癇推薦級(jí)別更新推薦級(jí)別ILAE2006ILAE2013A級(jí)無無B級(jí)無無C級(jí)無無D級(jí)——VPA,

TPM2006-2012年間僅1項(xiàng)RCT更新（證據(jù)等級(jí)III）TPM,VPA獲得新的證據(jù)Epilepsia,54(3):551–563,2013SACN.VPA.15.12.2963ILAE指南更新總結(jié)ILAE指南嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)臨床研究的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，客觀公正，具有極強(qiáng)的治療指導(dǎo)價(jià)值丙戊酸鈉*和乙琥胺為兒童失神發(fā)作的A級(jí)推薦藥物老人部分起源癲癇、兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、JME、BECTs沒有高質(zhì)量的證據(jù)更新傳統(tǒng)藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平在不同類型癲癇中的作用仍不可取代現(xiàn)有的臨床證據(jù)尚不能說明新型抗癲癇藥物的安全性、耐受性比傳統(tǒng)藥物更具優(yōu)勢(shì)SACN.VPA.15.12.2963*注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評(píng)價(jià)抗癲癇藥物療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-67SACN.VPA.15.12.2963NICE2012指南-綜合治療與管理2012年NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所1.8疾病管理1.9藥物治療1.12生酮飲食1.13迷走神經(jīng)刺激1.11精神心理干預(yù)…………NICEclinicalguideline137SACN.VPA.15.12.2963NICE2012癲癇的診斷——人群定義兒童出生28天到11歲的癲癇患者青年12歲到17歲的癲癇患者成人18歲以上的癲癇患者老人65歲以上的癲癇患者NICEclinicalguideline137SACN.VPA.15.12.2963癲癇類型一線*用藥全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平強(qiáng)直或陣攣發(fā)作丙戊酸鈉*失神發(fā)作丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、乙琥胺肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉*、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癲癇發(fā)作丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE2012不同癲癇類型的治療推薦SACN.VPA.15.12.2963*注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）癲癇綜合征類型一線*用藥BECTS丙戊酸鈉*、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平Panayiotopoulos綜合征丙戊酸鈉*、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平Gastaut型丙戊酸鈉*、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平特發(fā)性全面性癲癇丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、托吡酯Dravet綜合征丙戊酸鈉*、托吡酯Lennox–Gastaut綜合征丙戊酸鈉*JME丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦兒童失神發(fā)作等失神綜合征丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、托吡酯青少年失神發(fā)作等失神綜合征丙戊酸鈉*、拉莫三嗪、托吡酯NICEclinicalguideline137NICE2012癲癇綜合征的治療推薦SACN.VPA.15.12.2963*注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）NICE2012精神心理學(xué)干預(yù)精神心理學(xué)干預(yù)可作為藥物治療的補(bǔ)充精神心理學(xué)干預(yù)包括放松療法、認(rèn)知行為治療和生物反饋治療癲癇患者接受了最佳的藥物治療仍不足以控制癲癇時(shí)可以聯(lián)合精神心理學(xué)干預(yù)精神心理學(xué)干預(yù)能夠提供部分患者的生活質(zhì)量精神心理學(xué)干預(yù)可用于治療耐藥的兒童和青少年癲癇患者精神心理學(xué)干預(yù)作為輔助療法不能替代藥物治療，目前尚不能證明其能夠減少癲癇發(fā)作頻率NICEclinicalguideline137SACN.VPA.15.12.2963生酮飲食NICE2012種新增加了生酮飲食的內(nèi)容：轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院的兒童和青少年在接受合適的藥物治療后仍未無明顯治療反應(yīng)的患者可考慮生酮飲食1。生酮飲食四個(gè)可能的作用機(jī)制2：限制碳水化合物的攝入激活線粒體ATP敏感的鉀離子通道抑制哺乳類動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白通路抑制谷氨酸能的興奮性突觸傳遞1.NICEclinicalguideline1372.NikaN.Danial,etal.JournalofChildNeurology,2013,28(8):1027-1033SACN.VPA.15.12.2963NICE2012迷走神經(jīng)刺激術(shù)對(duì)于耐受藥物治療且不適合外科切除手術(shù)的患者，迷走神經(jīng)刺激術(shù)可作為減少癲癇發(fā)作頻率的輔助治療手段。主要包括成人、青少年和兒童伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作的部分起源癲癇和全面性癲癇迷走神經(jīng)刺激是部分難治癲癇的輔助治療手段NICEclinicalguideline137SACN.VPA.15.12.29632015中國癲癇診療指南2015年中國癲癇診療指南中國抗癲癇協(xié)會(huì)該指南系國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托中國抗癲癇協(xié)會(huì)組織全國主要從事癲癇診治的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、精神科及中醫(yī)專家編寫、審定的癲癇臨床診療指南（2015修訂版）全書共13章節(jié)，分別介紹了癲癇病的定義、分類、診斷、預(yù)后、藥物治療、外科治療、腦電圖和影像學(xué)技術(shù)在癲癇診斷治療中的應(yīng)用、癲癇的共患病、就診流程、綜合管理及癲癇病的中醫(yī)藥診治等中國抗癲癇協(xié)會(huì).臨床診療指南-癲癇病分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.SACN.VPA.15.12.2963發(fā)作類型一線*藥物添加藥物全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作丙戊酸*、拉莫三嗪、卡馬西平、奧卡西平、左乙拉西坦、苯巴比妥左乙拉西坦、托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪、氯巴占強(qiáng)制或失張力發(fā)作丙戊酸*拉莫三嗪失神發(fā)作丙戊酸*、乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作丙戊酸*、左乙拉西坦、托吡酯左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯局灶性發(fā)作卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸*卡馬西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁、丙戊酸、托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占2015中國癲癇診療指南-發(fā)作類型的選藥原則中國抗癲癇協(xié)會(huì).臨床診療指南-癲癇病分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.SACN.VPA.15.12.2963*注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）2015中國癲癇診療指南-癲癇綜合癥的選藥原則癲癇綜合征類型一線*用藥兒童失神癲癇、青少年失神癲癇或其他失神綜合征丙戊酸*、