產(chǎn)后出血的病例討論課件

產(chǎn)后出血病例討論深圳市護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員學(xué)術(shù)組羅湖區(qū)婦幼保健院2011-5產(chǎn)后出血病例討論深圳市護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員學(xué)術(shù)組病例匯報一般資料何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度入院日期2010-７-23

5:0０步行入院主訴停經(jīng)４2+１周，下腹陣痛７小時伴陰道流水現(xiàn)病史孕6產(chǎn)２，LMP:2009-１０-１EDC:2010-７-８,不定期產(chǎn)檢共２次，既往孕產(chǎn)史：人流3次病例匯報一般資料何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度入院日病例匯報既往史胎盤粘連史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史足月順產(chǎn)2個女嬰，體重分別為：3.5kg,3.8kg，健在。3歲和5歲病例匯報既往史胎盤粘連史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史足月順入院查體T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重74kg,孕前體重不詳神志清，貧血面貌、營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。

入院查體入院查體產(chǎn)科情況:宮高38cm，腹圍108cm，估計胎兒4.1kg，

LOA，胎心音140次/分。骨盆外測量25/28/20/9(cm)于23/705：00查產(chǎn)婦有規(guī)則宮縮,30秒/4-5分,頭先露，已銜接，S-2,宮頸消，宮口開1cm，胎膜自破，羊水清。

入院查體產(chǎn)科情況:宮高38cm，腹圍108cm，估計胎兒4輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白80g/L

、白細(xì)胞9.410^9/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機(jī)血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，F(xiàn)L7.5cm，AFV8.0cm，胎盤功能Ⅲ級，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白80g/L、白細(xì)胞9.410^9入院診斷

孕6產(chǎn)2宮內(nèi)孕42+1周LOA單活胎、臨產(chǎn)過期妊娠輕度子癇前期中度貧血乙型病毒攜帶者入院診斷

孕6產(chǎn)2宮內(nèi)孕42+1周LOA單活胎、臨產(chǎn)產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常規(guī)處理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理01:003產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開全S+2清準(zhǔn)備接生，導(dǎo)尿200ml產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00L產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖分娩經(jīng)過14:15

會陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分.體重4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,

血壓146/95mmHg,心率９8次／分。14:20

陰道出血多,達(dá)200ml,報告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離．立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有５×３cm粗糙面，大小為24×22×３cm,重約780克．追問病史前次懷孕有有胎盤粘連產(chǎn)后出血史。分娩經(jīng)過14:15會陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分處理經(jīng)過14:26子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮,縮宮素20單位宮頸注射，卡孕栓0.5mg塞肛.加強(qiáng)子宮收縮,建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，，同時予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，米索0.2mg舌下含服,血壓138/90mmHg,心率90次/分。急查血常規(guī)，凝血四項，離子六項.交叉配血。處理經(jīng)過14:26子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,處理經(jīng)過14:30出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出尿液50ml.血壓130/81mmHg,心率95次/分。處理經(jīng)過14:30出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收處理經(jīng)過14:35出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇.急查血常規(guī)回報：血紅蛋白60g/L,HCT35%，急診床邊B超排除宮腔有殘留物．同時告病重，一級護(hù)理，計２４小時出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)．產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。處理經(jīng)過14:35出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸

處理經(jīng)過14：50陰道無活動出血,子宮收縮好，累計總出血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.給予輸紅懸液2U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動出血.

處理經(jīng)過

實驗室檢查變化試驗檢查產(chǎn)前產(chǎn)后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612實驗室檢查變化試驗檢查產(chǎn)前產(chǎn)后HGB80g

轉(zhuǎn)歸

16：45生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好，宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后HGB

10g/L,其它各項指標(biāo)正常出院。

轉(zhuǎn)歸

16：45生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好，宮底平臍病例中存在哪些問題?病例中產(chǎn)后出血的病例討論課件回顧病例產(chǎn)后出血病史(胎盤粘連)多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢過期妊娠巨大兒、巨大胎盤精神因素回顧病例產(chǎn)后出血病史(胎盤粘連)產(chǎn)科因素：輕度子癇前期子宮因素：產(chǎn)次過多全身因素：中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史：產(chǎn)后出血史本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估心理關(guān)注不夠未及時進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者個案原因分析產(chǎn)科因素：輕度子癇前期個案原因分析產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70%-80%(子宮收縮）Trauma損傷20%（損傷）Tissue組織10%（胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后出血量多、色暗紅、出血呈間隙性加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮其它出血因素相繼排除宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后胎盤因素胎盤粘連本案例因胎盤部分粘連導(dǎo)致剝離不完全引起子宮收縮不良正常胎盤面積：18×20×2.5CM,重500g本案例胎盤:24×22×3CM,重780g胎盤因素胎盤粘連

回顧病例產(chǎn)后出血處理流程存在有那些問題？

回顧病例產(chǎn)后出血處理流程存在有那些問題？預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計數(shù)（10*9L）>100100<100-75--晚期產(chǎn)前出血無----胎盤前置或早剝產(chǎn)程-->12-<18>18--分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)--第三產(chǎn)程時間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機(jī)會增多；＞７分，提示預(yù)測陽性．（預(yù)測6分）預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先本案例護(hù)理措施到位提前開放靜脈通道,使用18號留置針重視催產(chǎn)素的正確使用準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等本案例護(hù)理措施到位提前開放靜脈通道,使用18號留置針失血量測定方法容積法、稱重法、面積法計量出血。1、稱重法分娩后（濕重）-分娩前（干重）=失血量血液比重1.05g=1ml2、容積法接血器收集（聚血盆)量杯、負(fù)壓吸引瓶3、面積法血濕面積10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用稱重法、容積法失血量測定方法容積法、稱重法、面積法計量出血。

如何準(zhǔn)確評估失血量

累積失血量

SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。注：本病歷出血量1000ml，SI=1.07

如何準(zhǔn)確評估失血量

累積失血量產(chǎn)后出血失血量與相關(guān)癥狀

失血量血壓mmHg癥狀和體征%ml10-15500-1000正常心悸、心動過速12-251000-1500稍低無力、出汗、心動過速25-351500-200070-80煩躁、蒼白、少尿35-452000-300050-70虛脫、呼吸困難、無尿產(chǎn)后出血失血量與相關(guān)癥狀

失血量血壓癥狀和體征%ml10-1產(chǎn)后出血搶救流程圖產(chǎn)后出血搶救流程圖產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容基本生命體征監(jiān)測：監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床評估出血量及出血速度、尿量制定護(hù)理措施產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容基本生命體征監(jiān)測：產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容測壓血壓與休克指數(shù)：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6-12cmH2O），當(dāng)CPV<6cmH2O時，表示血容量不足；高于15cmH2O）時，則表示心功能不全產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容測壓產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容尿量正常人尿量約50ml/小時。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容尿量促進(jìn)子宮收縮常用藥物子宮平滑肌興奮藥物（縮宮素、卡孕栓、欣母沛）前列腺素（米索）促進(jìn)子宮收縮常用藥物子宮平滑肌興奮藥物（縮宮素、卡孕栓、欣G:\用藥指南.docG:\用藥指南.doc按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底。可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時應(yīng)注意無菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效。

按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項術(shù)前應(yīng)排空膀胱；使用無齒卵園鉗3－4把按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行宮頸上下唇一起均勻鉗夾（4－5公分長）鉗夾時間（30－45分鐘）；松鉗時間為鉗夾15－30分鐘后間隙一把一把松鉗宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項術(shù)前應(yīng)排空膀胱；使用無齒卵園鉗3產(chǎn)后出血的護(hù)理措施呼救－組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環(huán)D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評價效果G:\產(chǎn)后出血搶救現(xiàn)場分工表.doc產(chǎn)后出血的護(hù)理措施呼救－組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％氧分壓為220～250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100％的純氧氧分壓為760mmHg管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量:一般最初20min輸1000ml，第一小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補(bǔ)液種類:擴(kuò)容治療時常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個“100”，兩個“30”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細(xì)胞壓積＞30%皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個“100”，兩個“30”輸血及輸注其他血制品的管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項查對制度。最好不用庫血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生。輸血時血的溫度必須與體溫接近，低于３０度的血可引起心室纖顫和心臟驟停。血液制品取回后應(yīng)及時輸注，特別是血小板、血漿、冷沉淀保證溶解后30分鐘內(nèi)輸注。輸血及輸注其他血制品的管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項查對制度。病人各項指標(biāo)的評估一看二摸三觀察病人各項指標(biāo)的評估一看各項指標(biāo)的評估方法“一看”看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細(xì)血管充盈時間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長。各項指標(biāo)的評估方法“一看”各項指標(biāo)的評估方法“二摸”摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。各項指標(biāo)的評估方法“二摸”各項指標(biāo)的評估方法“三觀察”小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調(diào)，則可陷于嚴(yán)重休克甚至死亡隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于宮腔內(nèi)，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細(xì)檢查，常被忽略，發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴(yán)重休克如果出血與休克不成正比，或無休克但出現(xiàn)血液不自凝，氧飽和度低于95%以上，應(yīng)注意病情危重可能是遲發(fā)性羊水栓塞必須盡快報告醫(yī)生各項指標(biāo)的評估方法“三觀察”

如何識別休克的早期癥狀

意識異常；脈搏細(xì)速>100次/分或不能觸及；四肢濕冷（指壓后再充盈時間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；收縮壓<80mmHg------注意子癇前期特殊性脈壓<20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上

如何識別休克的早期癥狀

意識異常；預(yù)防產(chǎn)后出血的行動計劃積極處理第三產(chǎn)程可以減少宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血,故應(yīng)當(dāng)合理使用。措施包括：1、應(yīng)用宮縮劑2、有控制的牽拉臍帶3、胎盤娩出后適當(dāng)按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的行動計劃積極處理第三產(chǎn)程可以減少宮縮乏力引起的難點在哪里?難點在哪里?難點問題1、準(zhǔn)確估計出血量與實際臨床工作中有差距?2、失血性休克的搶救如何進(jìn)行液體管理？3、DIC的早期識別（DIC前期）和預(yù)防?難點問題1、準(zhǔn)確估計出血量與實際臨床工作中有差距?出血量評估各種方法的誤差原因體積法：很難收集所有敷料以及容器中的血液，忽略了母體胎盤中的產(chǎn)婦血液（153ml),羊水和尿液會污染血液，操作和測量誤差。稱重法：將血液浸濕的敷料再減去該敷料原重量來估計失血量。這過程也可能出現(xiàn)誤差，如紗布、紗墊沒有國際標(biāo)準(zhǔn)化的大小和重量。出血量評估各種方法的誤差原因

休克的搶救如何進(jìn)行液體管理

限制性輸液是指機(jī)體處于有活動出血的失血性休克時,通過控制液體輸注速度和輸液量,保持機(jī)體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍,從而減少再出血；余艷紅教授課題組自2004年開始對限制性輸液復(fù)蘇孕產(chǎn)婦失血性休克進(jìn)行了動物實驗研究,發(fā)現(xiàn)限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克優(yōu)于傳統(tǒng)快速容量復(fù)蘇,能明顯地改善休克孕兔的血流動力學(xué),減少出血量,提高存活率,與創(chuàng)傷領(lǐng)域研究結(jié)果相一致。說明限制性輸液復(fù)蘇可有效緩解通氣過度,有利于酸堿平衡。提示高張高膠限制性輸液可以有效擴(kuò)張休克時收縮的微血管,改善微循環(huán)。

休克的搶救如何進(jìn)行液體管理

限制性輸液是指機(jī)體處于有活DIC的臨床表現(xiàn)

出血，其中最常見者為出血多臟器功能障礙，休克貧血(微血管病性溶血性貧血)DIC的臨床表現(xiàn)

出血，其中最常見者為出血DIC的早期識別及臨床表現(xiàn)出血：DIC患者約有70％～80％以程度不同的出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等。臟器功能障礙的不同癥狀，如呼吸困難、少尿、無尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)熱、黃疽、低血壓、意識障礙（嚴(yán)重者發(fā)生昏迷）及各種精神神經(jīng)癥狀DIC的早期識別及臨床表現(xiàn)

小結(jié)助產(chǎn)士在接診孕產(chǎn)婦時均需重視綜合評估，有高危因素的要關(guān)注產(chǎn)后出血評估表的相關(guān)內(nèi)容,進(jìn)行預(yù)測產(chǎn)后出血；采取積極有效的措施預(yù)防產(chǎn)后出血；定期對科內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其警惕性，熟練掌握產(chǎn)后出血的搶救流程，用藥的指南；重視團(tuán)隊的密切配合，確保急救工作順利進(jìn)行。小結(jié)助產(chǎn)士在接診孕產(chǎn)婦時均需重視

做好產(chǎn)婦與家屬溝通

入院時進(jìn)行相關(guān)的風(fēng)險告知；操作過程中做好解釋，取得產(chǎn)婦的配合；搶救完畢由醫(yī)生再作詳細(xì)解釋；產(chǎn)后做好產(chǎn)婦與家屬的溝通橋梁，并進(jìn)行相關(guān)的健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。做好產(chǎn)婦與家屬溝通

入院時進(jìn)行相關(guān)的風(fēng)險告知；謝謝聆聽謝謝聆聽產(chǎn)后出血病例討論深圳市護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員學(xué)術(shù)組羅湖區(qū)婦幼保健院2011-5產(chǎn)后出血病例討論深圳市護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員學(xué)術(shù)組病例匯報一般資料何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度入院日期2010-７-23

5:0０步行入院主訴停經(jīng)４2+１周，下腹陣痛７小時伴陰道流水現(xiàn)病史孕6產(chǎn)２，LMP:2009-１０-１EDC:2010-７-８,不定期產(chǎn)檢共２次，既往孕產(chǎn)史：人流3次病例匯報一般資料何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度入院日病例匯報既往史胎盤粘連史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史足月順產(chǎn)2個女嬰，體重分別為：3.5kg,3.8kg，健在。3歲和5歲病例匯報既往史胎盤粘連史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史足月順入院查體T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重74kg,孕前體重不詳神志清，貧血面貌、營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。

入院查體入院查體產(chǎn)科情況:宮高38cm，腹圍108cm，估計胎兒4.1kg，

LOA，胎心音140次/分。骨盆外測量25/28/20/9(cm)于23/705：00查產(chǎn)婦有規(guī)則宮縮,30秒/4-5分,頭先露，已銜接，S-2,宮頸消，宮口開1cm，胎膜自破，羊水清。

入院查體產(chǎn)科情況:宮高38cm，腹圍108cm，估計胎兒4輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白80g/L

、白細(xì)胞9.410^9/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機(jī)血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，F(xiàn)L7.5cm，AFV8.0cm，胎盤功能Ⅲ級，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白80g/L、白細(xì)胞9.410^9入院診斷

孕6產(chǎn)2宮內(nèi)孕42+1周LOA單活胎、臨產(chǎn)過期妊娠輕度子癇前期中度貧血乙型病毒攜帶者入院診斷

孕6產(chǎn)2宮內(nèi)孕42+1周LOA單活胎、臨產(chǎn)產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常規(guī)處理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理01:003產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開全S+2清準(zhǔn)備接生，導(dǎo)尿200ml產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00L產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖分娩經(jīng)過14:15

會陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分.體重4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,

血壓146/95mmHg,心率９8次／分。14:20

陰道出血多,達(dá)200ml,報告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離．立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有５×３cm粗糙面，大小為24×22×３cm,重約780克．追問病史前次懷孕有有胎盤粘連產(chǎn)后出血史。分娩經(jīng)過14:15會陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分處理經(jīng)過14:26子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮,縮宮素20單位宮頸注射，卡孕栓0.5mg塞肛.加強(qiáng)子宮收縮,建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，，同時予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，米索0.2mg舌下含服,血壓138/90mmHg,心率90次/分。急查血常規(guī)，凝血四項，離子六項.交叉配血。處理經(jīng)過14:26子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,處理經(jīng)過14:30出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出尿液50ml.血壓130/81mmHg,心率95次/分。處理經(jīng)過14:30出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收處理經(jīng)過14:35出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇.急查血常規(guī)回報：血紅蛋白60g/L,HCT35%，急診床邊B超排除宮腔有殘留物．同時告病重，一級護(hù)理，計２４小時出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)．產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。處理經(jīng)過14:35出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸

處理經(jīng)過14：50陰道無活動出血,子宮收縮好，累計總出血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.給予輸紅懸液2U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動出血.

處理經(jīng)過

實驗室檢查變化試驗檢查產(chǎn)前產(chǎn)后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612實驗室檢查變化試驗檢查產(chǎn)前產(chǎn)后HGB80g

轉(zhuǎn)歸

16：45生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好，宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后HGB

10g/L,其它各項指標(biāo)正常出院。

轉(zhuǎn)歸

16：45生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好，宮底平臍病例中存在哪些問題?病例中產(chǎn)后出血的病例討論課件回顧病例產(chǎn)后出血病史(胎盤粘連)多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢過期妊娠巨大兒、巨大胎盤精神因素回顧病例產(chǎn)后出血病史(胎盤粘連)產(chǎn)科因素：輕度子癇前期子宮因素：產(chǎn)次過多全身因素：中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史：產(chǎn)后出血史本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估心理關(guān)注不夠未及時進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者個案原因分析產(chǎn)科因素：輕度子癇前期個案原因分析產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70%-80%(子宮收縮）Trauma損傷20%（損傷）Tissue組織10%（胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后出血量多、色暗紅、出血呈間隙性加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮其它出血因素相繼排除宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后胎盤因素胎盤粘連本案例因胎盤部分粘連導(dǎo)致剝離不完全引起子宮收縮不良正常胎盤面積：18×20×2.5CM,重500g本案例胎盤:24×22×3CM,重780g胎盤因素胎盤粘連

回顧病例產(chǎn)后出血處理流程存在有那些問題？

回顧病例產(chǎn)后出血處理流程存在有那些問題？預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計數(shù)（10*9L）>100100<100-75--晚期產(chǎn)前出血無----胎盤前置或早剝產(chǎn)程-->12-<18>18--分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)--第三產(chǎn)程時間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機(jī)會增多；＞７分，提示預(yù)測陽性．（預(yù)測6分）預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先本案例護(hù)理措施到位提前開放靜脈通道,使用18號留置針重視催產(chǎn)素的正確使用準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等本案例護(hù)理措施到位提前開放靜脈通道,使用18號留置針失血量測定方法容積法、稱重法、面積法計量出血。1、稱重法分娩后（濕重）-分娩前（干重）=失血量血液比重1.05g=1ml2、容積法接血器收集（聚血盆)量杯、負(fù)壓吸引瓶3、面積法血濕面積10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用稱重法、容積法失血量測定方法容積法、稱重法、面積法計量出血。

如何準(zhǔn)確評估失血量

累積失血量

SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。注：本病歷出血量1000ml，SI=1.07

如何準(zhǔn)確評估失血量

累積失血量產(chǎn)后出血失血量與相關(guān)癥狀

失血量血壓mmHg癥狀和體征%ml10-15500-1000正常心悸、心動過速12-251000-1500稍低無力、出汗、心動過速25-351500-200070-80煩躁、蒼白、少尿35-452000-300050-70虛脫、呼吸困難、無尿產(chǎn)后出血失血量與相關(guān)癥狀

失血量血壓癥狀和體征%ml10-1產(chǎn)后出血搶救流程圖產(chǎn)后出血搶救流程圖產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容基本生命體征監(jiān)測：監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床評估出血量及出血速度、尿量制定護(hù)理措施產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容基本生命體征監(jiān)測：產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容測壓血壓與休克指數(shù)：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6-12cmH2O），當(dāng)CPV<6cmH2O時，表示血容量不足；高于15cmH2O）時，則表示心功能不全產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容測壓產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容尿量正常人尿量約50ml/小時。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。產(chǎn)后出血的監(jiān)測內(nèi)容尿量促進(jìn)子宮收縮常用藥物子宮平滑肌興奮藥物（縮宮素、卡孕栓、欣母沛）前列腺素（米索）促進(jìn)子宮收縮常用藥物子宮平滑肌興奮藥物（縮宮素、卡孕栓、欣G:\用藥指南.docG:\用藥指南.doc按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底。可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時應(yīng)注意無菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效。

按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項術(shù)前應(yīng)排空膀胱；使用無齒卵園鉗3－4把按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行宮頸上下唇一起均勻鉗夾（4－5公分長）鉗夾時間（30－45分鐘）；松鉗時間為鉗夾15－30分鐘后間隙一把一把松鉗宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項術(shù)前應(yīng)排空膀胱；使用無齒卵園鉗3產(chǎn)后出血的護(hù)理措施呼救－組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環(huán)D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評價效果G:\產(chǎn)后出血搶救現(xiàn)場分工表.doc產(chǎn)后出血的護(hù)理措施呼救－組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％氧分壓為220～250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100％的純氧氧分壓為760mmHg管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量:一般最初20min輸1000ml，第一小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補(bǔ)液種類:擴(kuò)容治療時常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個“100”，兩個“30”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細(xì)胞壓積＞30%皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個“100”，兩個“30”輸血及輸注其他血制品的管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項查對制度。最好不用庫血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生。輸血時血的溫度必須與體溫接近，低于３０度的血可引起心室纖顫和心臟驟停。血液制品取回后應(yīng)及時輸注，特別是血小板、血漿、冷沉淀保證溶解后30分鐘內(nèi)輸注。輸血及輸注其他血制品的管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項查對制度。病人各項指標(biāo)的評估一看二摸三觀察病人各項指標(biāo)的評估一看各項指標(biāo)的評估方法“一看”看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細(xì)血管充盈時間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長。各項指標(biāo)的評估方法“一看”各項指標(biāo)的評估方法“二摸”摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。各項指標(biāo)的評估方法“二摸”各項指標(biāo)的評估方法“三觀察”小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調(diào)，則可