哈爾濱UA和NSTEMI診斷與治療指南-最終版課件

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南韓雅玲

2010年9月4日.第一屆中國(guó)心血管病循證指南與規(guī)范路徑研討會(huì)暨冰城國(guó)際心血管病論壇中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防注重ACS臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解

*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心絞痛分級(jí)注重ACS體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

注重ACS心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值（提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾?。┌l(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)

(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)

UA患者死亡或非致死性MI的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源對(duì)極高?；颊?h內(nèi)行緊急PCIⅡaBISAR-COOL,BARI對(duì)中、高危以上患者72h內(nèi)行早期PCIIAFRISCIITACTICS-TIMI18,Hoffman,RITA3對(duì)PCI患者常規(guī)支架置入IC中華心血管病雜志；2009，1月；37：4-25符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)為極高?；颊邍?yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或>30min，瀕臨MI表現(xiàn)心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(≥2mm)持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓、心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)嚴(yán)重惡性心律失常：室速、室顫中華心血管病雜志；2009，1月；37：4-25符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)為中、高?；颊咝募∩飿?biāo)志物升高心電圖有ST段壓低（＜2mm）盡管強(qiáng)化抗缺血治療，24h內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作胸痛有MI病史PCI后或CABG后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史糖尿病腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）中華心血管病雜志；2009，1月；37：4-25早期介入治療并不具備絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)3031名ACS患者隨機(jī)接受早期（≤24hours）或延遲（≥36hours）介入干預(yù)結(jié)果顯示：兩組主要終點(diǎn)無(wú)差異（6個(gè)月死亡、心梗及中風(fēng)等聯(lián)合終點(diǎn)）NEnglJMed2009;360:2165-75但是，高?；颊呖蓮脑缙诮槿胫委煫@益NEnglJMed2009;360:2165-75P=0.006P=0.48GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33下載地址：

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高?；颊摺M快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高?；颊摺狪ABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低?；颊摺顾ǘ蝗芩寡“澹罕M快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:959TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷特異性很高，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物

他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)ACS早期給予他汀類藥物可改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn)(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前12～24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80mg

術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長(zhǎng)期治療

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治療的SA和NSTEACS病人再負(fù)荷組（Reloadinggroup）在以往他汀基礎(chǔ)上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心臟事件3.49.10.045CKMB超過3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC2009結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益抗血小板與抗凝治療的建議(1)

I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個(gè)月(B)

準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12個(gè)月(c)

準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜IIb/

IIIa受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議(2)

IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)

不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B)

IIb類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)

III類(不推薦應(yīng)用)無(wú)急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A)

不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)AHA/ACC與ESC指南對(duì)NSTE-ACS抗凝藥物治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平AHA/ACCESC保守治療

Ⅰ類A級(jí)肝素磺達(dá)肝癸鈉

依諾肝素

B級(jí)磺達(dá)肝癸鈉

C級(jí)肝素

Ⅱa類B級(jí)依諾肝素

介入治療

Ⅰ類A級(jí)肝素

依諾肝素

B級(jí)比伐盧定比伐盧定

磺達(dá)肝癸鈉

C級(jí)

肝素Ⅱa類B級(jí)

依諾肝素Lancet2008,371(9624):15590.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.阿司匹林在ACS治療中的應(yīng)用0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UA中的應(yīng)用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議2007AHA/ACCguideline建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或IIb/IIIa

受體拮抗劑(I級(jí)推薦)2007ESCguideline

建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療

(I級(jí)推薦),對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮用IIb/IIIa

受體拮抗劑(IIa級(jí)推薦)接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide(造影前≥12h)或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）NEnglJMed2009;360:2176-90早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天

結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血NEnglJMed2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑！控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，行床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，可口服β阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心絞痛和心肌缺血(2)

IIa類推薦無(wú)禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACEI(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)

IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)

III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直無(wú)定論對(duì)非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更好的臨床療效新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療vs延遲介入治療3031NSTE-ACS患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延遲有創(chuàng)治療(coronaryangiography≥36

hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別(P=0.15)NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別(P=0.002)亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲驨EnglJMed2009;360:2165-75NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325血運(yùn)重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I類推薦

UA/NSTEMI和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIa類推薦

治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療(C)III類(不推薦應(yīng)用)

(1)多臟器病變(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)及血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者行冠脈造影(C)

(2)不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無(wú)論其臨床表現(xiàn)如何(C)

新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀