病人資料的采集原則課件

病人資料的采集

十五區(qū)張弦收集病人資料的途徑問診：收集資料（身、心、社、信）體格檢查著重?？企w查收集資料一般項目：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、入院日期、入院診斷收集資料生活狀況及自理程度飲食、睡眠、排泄、愛好、興趣、性格、活動、感覺、生活自理程度、月經(jīng)和婚育史心理社會方面語言、思維、認知、感知、情緒對健康問題與疾病的理解價值觀與信仰家庭、工作、學習、經(jīng)濟、生活方式、社會關(guān)系收集資料注意事項注重?？魄闆r目前存在的護理問題（目前有何不適，相關(guān)影響因素）條理清晰健康指導具體、實用具有可行性宣教方式恰當病人及家屬一接受，反映好注意：健康指導貫穿于整個護理評估過程中護理體格檢查

基本檢查方法視診觸診叩診聽診嗅診

深部滑行觸診法淺部觸診法深壓觸診法叩診間接叩診直接叩診叩診手法聽診直接聽診法間接聽診法聽診注意事項環(huán)境：要安靜、溫暖、避風。體位：對衰弱不能起床的病人，為減少病人翻身的痛苦，以使用膜型聽診器為佳聽診前應注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。聽診時注意力要集中，聽診心臟時要摒除呼吸音的干擾，聽診肺部時也要排除心音的干擾。護理體格檢查

實施基本原則由上→下，由內(nèi)→外先左后右，兩側(cè)對照先健側(cè)后患側(cè)視、觸、扣、聽、嗅器具準備體溫計血壓計手電筒壓舌板聽診器扣診錘記錄紙、筆測量生命體征體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時，應測足1分鐘呼吸：應在被檢者不知覺的情況下進行血壓頭部觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對光反射觀察外鼻道和外耳道有無分泌物用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體咽部及扁桃體檢查外耳道檢查口唇蒼白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍淋巴結(jié)檢查

耳前→耳后→枕骨下區(qū)→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩（外、上、下）→腹股溝→下腘窩正常人在站立位及坐位時頸外靜脈不顯露，但在臥位時鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張，見于靜脈壓增高，如右心功能不全、縮窄性心包炎，心包積液等。

甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法拇指按壓甲狀軟骨下方氣管兩側(cè)，囑患者做吞咽動作，隨吞咽而上下移動者為甲狀腺甲狀腺功能亢進甲狀腺瘤（右側(cè)）甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣。

胸部檢查胸部檢查

胸壁檢查：檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛

胸廓檢查：暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。

肺臟檢查視診：觀察胸式呼吸的強度有無發(fā)生改變，兩側(cè)是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。觸診：感覺呼吸運動和語音震顫

叩診：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對比

聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側(cè)、后，上、中、下進行對比（從上到下、左右對比）胸骨壓痛檢查法胸壁壓痛檢查法觸覺語顫產(chǎn)生原理乳房的檢查視診視診乳房觸診左側(cè)乳房自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個象限，順時針方向進行。右側(cè)則按逆時針方向進行，即自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診右側(cè)乳房觸診順序腋窩前群淋巴結(jié)檢查法

腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法

肩胛下組淋巴結(jié)檢查法

心臟檢查

視診觀察心前區(qū)有無隆起，觀察心尖搏動的位置。

心臟觸診：感覺心尖搏動的位置、強弱以及有無震顫心臟檢查聽診：按照二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）主動脈瓣第一聽診區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間）、肺動脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、三尖瓣聽診區(qū)（胸骨下端左緣或右緣）聽診，確定第一、第二心音，計數(shù)心率，感覺心跳的節(jié)律、心音的強度、各瓣膜區(qū)有無心臟雜音背部檢查視：皮膚觸：語顫叩：聽：檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛觀察脊柱活動度、彎曲度、壓痛、叩擊痛腎區(qū)叩擊痛脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法脊柱的檢查腹部檢查（視→聽→扣→觸）

體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸視診：觀察腹式呼吸強度（視線與腹部平面水平）。觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動波及胃腸型。聽診：臍周聽診腸鳴音并計數(shù)。腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤腹部膨隆腹部凹陷腹壁靜脈曲張測量腹圍的方法腹部檢查觸診腹部淺觸診腹部深觸診肝臟觸診脾臟觸診麥菲氏征檢查檢查季肋點，上、中輸尿管壓痛腹部觸診體位正常腹部腹部觸診順序闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診膽囊觸診手法膽囊雙手觸診法肝臟雙手觸診法肝臟單手觸診法肝腫大錯誤觸診手法腹部檢查叩診以臍為中心，上下左右進行叩診檢查有無移動性濁音四肢及皮膚檢查

從上到下，從前到后觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點、受壓性發(fā)紅、破損潰爛觀察左右肢體是否對稱，其活動能力及關(guān)節(jié)有無紅腫畸形壓踝關(guān)節(jié)附近的組織及脛前，確定有無凹陷性水腫

杵狀指匙形甲又稱反甲，指甲背面變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無光澤、脆弱?？梢娪谌辫F性貧血、風濕熱、牛皮癬、手癬、甲癬、黑棘皮病、梅毒等。凹陷性水腫神經(jīng)系統(tǒng)檢查

生理反射：膝腱反射病理反射：Babinski’s征Oppenhein’s征Gorden’s征Hof