2022年醫(yī)學(xué)專題-普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房

教學(xué)(jiāoxué)查房淮南市第一人民(rénmín)醫(yī)院普外二病區(qū)第一頁，共三十二頁。第一階段第二頁，共三十二頁。查房(cháfánɡ)疾病及目的查房疾?。杭毙阅懩已撞榉磕康模赫莆占毙阅懩已椎呐R床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則(yuánzé)。掌握急性膽囊炎的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義。第三頁，共三十二頁。病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介姓名：鮑XX性別：男年齡：69歲入院日期：2018年10月15日入院診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石主訴：

右上腹疼痛不適4小時(shí)現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛持續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。病程中患者精神可，未進(jìn)食，小便基本(jīběn)正常，未解大便。第四頁，共三十二頁。既往史：既往有腦梗病史，無明顯后遺癥；有高血壓病史，有2型糖尿病病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；無疫區(qū)居住史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、子女體健。家族史：否認(rèn)家族腫瘤及遺傳性疾病史。體格檢查：生命體征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情況：營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋巴結(jié)：未捫及明顯腫大。頭、頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對(duì)稱(duìchèn)無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心率90次/分，律尚齊。第五頁，共三十二頁。腹部：腹略膨，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹腹肌(fùjī)略緊張，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未觸及明顯腫塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4~5次/分。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大。其他：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

第六頁，共三十二頁。輔助(fǔzhù)檢查2018-10-15急診檢查：血常規(guī)：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未見明顯(míngxiǎn)異常。心電圖、全胸片未見明顯異常。上腹部CT：膽囊飽滿，體部及頸部多發(fā)大小不等的高密度結(jié)石影。2018-10-16住院檢查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-

GGT430u/L腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。第七頁，共三十二頁。腹部(fùbù)CT第八頁，共三十二頁。床位規(guī)培學(xué)員匯報(bào)(huìbào)病史姓名：鮑XX性別：男年齡：69歲入院日期：2018年10月15日入院診斷：急性(jíxìng)膽囊炎伴膽囊結(jié)石主訴：右上腹疼痛不適4小時(shí)現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛持續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。病程中患者精神可，未進(jìn)食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有腦梗病史，無明顯后遺癥；有高血壓病史，有2型糖尿病病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；無疫區(qū)居住史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、子女體健。家族史：否認(rèn)家族腫瘤及遺傳性疾病史。第九頁，共三十二頁。體格檢查生命體征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情況：營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋巴結(jié)：未捫及明顯腫大。頭、頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心率90次/分，律尚齊。腹部：腹略膨，未見胃、腸型及蠕動(dòng)(rúdòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未觸及明顯腫塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4~5次/分。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大。其他：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。第十頁，共三十二頁。2018-10-15急診檢查(jiǎnchá)：血常規(guī)：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未見明顯異常。心電圖、全胸片未見明顯異常。上腹部CT：膽囊飽滿，體部及頸部多發(fā)大小不等的高密度結(jié)石影。2018-10-16住院檢查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-

GGT430u/L腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。輔檢：第十一頁，共三十二頁。其他(qítā)規(guī)培醫(yī)師補(bǔ)充患者發(fā)病前晚飯進(jìn)食(jìnshí)大量油膩食物。第十二頁，共三十二頁。床位(chuángwèi)主治醫(yī)師補(bǔ)充患者(huànzhě)入院后再次復(fù)查血淀粉提示：血淀粉酶367u/L第十三頁，共三十二頁。第二階段第十四頁，共三十二頁。查房(cháfánɡ)站位頭側(cè)床位(chuángwèi)患者1.主持人2.經(jīng)管(jīngguǎn)規(guī)培醫(yī)師5.其他規(guī)培醫(yī)師7.其他醫(yī)師4.責(zé)任護(hù)士3.經(jīng)治醫(yī)生6.護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)房順序：1-2-3-4-5-6-7出房順序：7-6-4-1-3-2-5第十五頁，共三十二頁。主查醫(yī)師糾正(jiūzhèng)病史既往史：患者既往有無類似發(fā)作史，是否正規(guī)治療？患者既往有高血壓、2型糖尿病病史(bìnɡshǐ)，是否正規(guī)使用藥物控制血壓、血糖，平素血壓、血糖水平。第十六頁，共三十二頁。床邊體檢(tǐjiǎn)規(guī)培醫(yī)師重點(diǎn)體檢查視鞏膜有無黃染及腹部壓痛(yātòng)、反跳痛、Murphy征。主查醫(yī)師規(guī)范演示Murphy征體檢。第十七頁，共三十二頁。床邊提問(tíwèn)急性(jíxìng)膽囊炎鑒別診斷？1.十二指腸潰瘍穿孔2.急性胰腺炎3.高位急性闌尾炎4.急性腸梗阻5.右腎結(jié)石6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎7.冠狀動(dòng)脈病變第十八頁，共三十二頁。第三階段第十九頁，共三十二頁。小結(jié)(xiǎojié)病史患者，男，69歲，主訴“右上腹疼痛不適4小時(shí)”入院。病史：1.既往5年前有類似(lèisì)發(fā)作，未正規(guī)診療。2.此次發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食。體檢：一般情況可，右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。

輔檢：WBC↑NEUT％↑TBIL↑DBIL↑AST↑ALT↑γ-

GGT↑，血淀粉酶有異常升高趨勢(shì)。

上腹部CT提示急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

現(xiàn)行治療：禁食水、抗感染、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持。第二十頁，共三十二頁。向規(guī)培醫(yī)師(yīshī)提問1:診治是否完善與補(bǔ)充？分析(fēnxī)討論第二十一頁，共三十二頁。1.急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石診斷明確。2.根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。3.應(yīng)當(dāng)完善(wánshàn)MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶水平變化。第二十二頁，共三十二頁。向規(guī)培醫(yī)師提問2：急性膽囊炎手術(shù)(shǒushù)治療的指征第二十三頁，共三十二頁。急性膽囊炎在無手術(shù)禁忌情況下擬進(jìn)行急診手術(shù)，其手術(shù)指征有以下幾種情況：①膽囊的壞疽、穿孔并發(fā)(bìngfā)急性腹膜炎；②急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作；③急性膽囊炎發(fā)作后經(jīng)過積極保守治療病情進(jìn)展惡化。

第二十四頁，共三十二頁。向規(guī)培醫(yī)師提問3：該患者目前診斷(zhěnduàn)考慮“膽源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的變化規(guī)律？第二十五頁，共三十二頁。引導(dǎo)(yǐndǎo)規(guī)培醫(yī)師向主查醫(yī)師提問：手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇？第二十六頁，共三十二頁。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般認(rèn)為應(yīng)采用(cǎiyòng)早期手術(shù)。一般指在發(fā)病時(shí)間不超過72小時(shí)的前提下進(jìn)行手術(shù)。早期手術(shù)并不增加手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥。對(duì)非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6?8周之后進(jìn)行。急性期可以采用急診膽囊造口術(shù)。第二十七頁，共三十二頁。診療(zhěnliáo)方案1.完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶水平(shuǐpíng)變化。2.患者經(jīng)治后腹痛減輕，暫予以繼續(xù)禁食水、抗感染、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持。3.密切關(guān)注腹部體征，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)急診手術(shù)治療。第二十八頁，共三十二頁。歸納(guīnà)總結(jié)1.本次教學(xué)查房希望諸位可以掌握急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。以及實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義。2.本次教學(xué)查房可能內(nèi)容較為(jiàowéi)基礎(chǔ)，但千里之行始于足下，希望諸位能夠以扎實(shí)的基礎(chǔ)面對(duì)以后的學(xué)習(xí)。第二十九頁，共三十二頁。思考(sīkǎo)及推薦1.患者可能的預(yù)后及并發(fā)癥2.如患者行手術(shù)治療，術(shù)中可能遇到的情況及處理原則推薦(tuījiàn)讀物：《膽道外科手術(shù)學(xué)》梁力建教授主編第三十頁，共三十二頁。Thankyou!第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)教學(xué)(jiāox