2021年地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥(完整版)

2021年地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥（完整版）骨質(zhì)疏松癥已成為我國重要的公共健康問題。地舒單抗作為一種具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物，在國外應(yīng)用已超過10年，大量的臨床證據(jù)顯示其可持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨密度，并降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗在國內(nèi)上市為骨質(zhì)疏松癥的治療提供了一種新“武器”，但我國臨床工作者對(duì)地舒單抗的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不多。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)組織專家，在充分復(fù)習(xí)匯總循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥中的臨床合理用藥提出建議，以供參考。地舒單抗臨床使用方案●適應(yīng)癥：地舒單抗在中國于2020年6月獲批的適應(yīng)證為：用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。在絕經(jīng)后婦女中，本品可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。參考國際上相關(guān)指南，可將“極高骨折風(fēng)險(xiǎn)”定義為確診骨質(zhì)疏松癥且滿足以下任何一項(xiàng)者：（1）過去2年內(nèi)發(fā)生過脆性骨折；（2）接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)發(fā)生脆性骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折；（4）正在使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物（如長期接受糖皮質(zhì)激素治療）；（5）BMDT值極低的患者（如T值＜-3.0）；（6）高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或有跌傷史；（7）FRAX或其他確認(rèn)的算法估算為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)（如FRAX預(yù)測未來10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)＞30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)＞4.5%）●使用方法：建議劑量60mg，每6個(gè)月在大腿、腹部或上臂經(jīng)皮下注射1次?！窠砂Y：1）對(duì)活性成份或任何輔料成份過敏者禁用；2）低鈣血癥。●使用前注意事項(xiàng)：在開始治療前必須攝入足夠的鈣和維生素D以防止發(fā)生低鈣血癥。推薦在每次給藥前，以及在易于出現(xiàn)低鈣血癥的患者首次給藥后2周內(nèi)對(duì)其血鈣水平進(jìn)行臨床監(jiān)測。如果任何患者在治療期間出現(xiàn)低鈣血癥疑似癥狀，應(yīng)測定血鈣水平。臨床應(yīng)用中的若干問題地舒單抗注射以后多長時(shí)間起效，治療過程中如何監(jiān)測療效？地舒單抗60mg注射以后，骨吸收標(biāo)志物血清CTX水平在第3天下降約85%，1個(gè)月左右達(dá)到最大下降幅度。如果漏用了一劑，該如何處理？為確保治療效果，每6個(gè)月定期接受一次地舒單抗治療非常重要。如果遺漏一劑地舒單抗，應(yīng)盡快補(bǔ)充注射。此后，應(yīng)從末次注射之日起每6個(gè)月注射一次。既往使用過雙膦酸鹽的患者是否可以轉(zhuǎn)換成地舒單抗治療？地舒單抗能否與雙膦酸鹽序貫或聯(lián)合治療？使用雙膦酸鹽治療的患者可以轉(zhuǎn)換成地舒單抗治療，特別是如下情況可考慮轉(zhuǎn)換：（1）腎功能不全；（2）不能耐受雙膦酸鹽類的不良反應(yīng)；（3）對(duì)口服雙膦酸鹽依從性不佳；（4）雙膦酸鹽治療過程中發(fā)生新的脆性骨折雙膦酸鹽能夠與地舒單抗聯(lián)合應(yīng)用嗎？雙膦酸鹽與地舒單抗同為骨吸收抑制劑，不建議聯(lián)合使用。對(duì)于進(jìn)入雙膦酸鹽藥物假期的患者，必要時(shí)（發(fā)生新的骨折、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，腰椎或髖部BMD下降≥4%或腰椎和髖部BMD同時(shí)下降）可序貫地舒單抗治療。地舒單抗能否與特立帕肽序貫或聯(lián)合治療？因特立帕肽的使用時(shí)間不應(yīng)超過2年，停藥后可考慮地舒單抗序貫治療，以維持特立帕肽所取得的療效。特立帕肽與地舒單抗聯(lián)合治療較單藥治療可更顯著增加BMD，但聯(lián)合治療的抗骨折療效尚需進(jìn)一步研究。地舒單抗可以持續(xù)用多久？是否有藥物假期？地舒單抗長期治療可持續(xù)提升各部位骨密度，無平臺(tái)期。與雙膦酸鹽類藥物的作用機(jī)制不同，地舒單抗不會(huì)在骨基質(zhì)中沉積，其抑制骨轉(zhuǎn)換的作用具有可逆性，停藥后BMD在1-2年內(nèi)回落至治療前水平，骨折風(fēng)險(xiǎn)回升，因此地舒單抗的使用沒有“藥物假期”。地舒單抗停藥以后如何序貫治療？對(duì)于正在接受地舒單抗治療的患者，不應(yīng)隨意停藥。若因各種原因需要停用時(shí)，建議轉(zhuǎn)換至其它抗骨吸收藥物治療（如雙膦酸鹽）以減緩骨密度下降及骨折風(fēng)險(xiǎn)回升，并需密切監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及骨密度的變化。腎功能不全的患者如何使用？腎功能不全的患者不需要調(diào)整劑量，但重度腎功能損害患者（肌酐清除率＜30ml/min）或接受透析的患者發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。隨著腎功能損害程度的加重，低鈣血癥伴甲狀旁腺激素水平升高的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，攝入足夠的鈣、維生素D和定期監(jiān)測血鈣水平對(duì)這類患者尤其重要。地舒單抗對(duì)骨折手術(shù)有何影響？FREEDOM研究表明，地舒單抗在骨折圍手術(shù)期使用不增加手術(shù)并發(fā)癥或者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，也不影響骨折的愈合。地舒單抗對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)植入物的影響，尚未有大樣本循證醫(yī)學(xué)研究。小樣本研究顯示，地舒單抗可增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨量?，F(xiàn)有這些研究結(jié)果提示：在沒有禁忌癥、充分補(bǔ)充鈣劑和維生素D并且血鈣水平正常的情況下，骨質(zhì)疏松性骨折患者可隨時(shí)啟動(dòng)地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療。臨床應(yīng)用中安全性及處理原則地舒單抗的主要不良反應(yīng)有哪些？地舒單抗最常見的不良反應(yīng)包括肌肉骨骼疼痛和肢體疼痛；偶見蜂窩織炎病例；罕見低鈣血癥、超敏反應(yīng)、頜骨壞死和非典型股骨骨折病例。地舒單抗會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎？使用免疫抑制劑的患者是否可以使用？FＲEEDOM3年研究顯示，地舒單抗組的嚴(yán)重感染住院率要高于安慰劑組，主要為蜂窩織炎。在10年延長研究中，地舒單抗組患者蜂窩織炎的發(fā)生率并沒有增加，與安慰劑組發(fā)生率相當(dāng)；且機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率及所有感染的總體發(fā)生率也與安慰劑組相似。在針對(duì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥（GIOP）患者的Ⅲ期臨床研究中，與利塞膦酸鈉相比，地舒單抗在GIOP患者中沒有增加感染及嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗會(huì)引起低鈣血癥嗎？該如何避免？對(duì)于存在低鈣血癥危險(xiǎn)因素的患者，比如嚴(yán)重腎功能不全甚至透析的患者，地舒單抗治療存在誘發(fā)或加重低鈣血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議在應(yīng)用地舒單抗前，需對(duì)患者血鈣水平進(jìn)行評(píng)估，已經(jīng)出現(xiàn)低鈣血癥的患者要先糾正低鈣血癥。所有接受地舒單抗治療的患者，需同時(shí)補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，在治療期間需要監(jiān)測血鈣水平。地舒單抗會(huì)引起頜骨壞死嗎?該如何注意？