急診胸痛診療思路及方案課件

急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛診療思路及方案課件胸痛的鑒別診斷唐學(xué)杰22021/1/12急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛1胸痛的鑒別診斷

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣2021/1/122唐學(xué)杰胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血（一）急性冠脈綜合征（二）

肺梗塞（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性氣胸主要教學(xué)內(nèi)容2021/1/123唐學(xué)杰（一）急性冠脈綜合征（二）肺梗塞（三）主動脈夾層（四病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險分層一、急性冠脈綜合征2021/1/124唐學(xué)杰病理生理急診處理臨床特點(diǎn)一、急性冠脈綜合征2021/1/12急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機(jī)制2021/1/125唐學(xué)杰急性冠脈綜合征易致血栓栓塞動脈粥樣斑塊易損性心肌病理臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物CTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變2021/1/126唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢查13心電圖（ECG）2神志2022/12/127冠心病急性心肌梗死一、診斷要點(diǎn)1、有典型的臨床癥狀；2、有心電圖的特異性改變及其動態(tài)演變；3、有心肌酶學(xué)的異常改變；4、冠脈造影2021/1/127唐學(xué)杰2022/12/107冠心病急性心肌梗死一、診斷要點(diǎn)20212022/12/1282021/1/128唐學(xué)杰2022/12/1082021/1/128唐學(xué)杰2022/12/1292021/1/129唐學(xué)杰2022/12/1092021/1/129唐學(xué)杰2022/12/12102021/1/1210唐學(xué)杰2022/12/10102021/1/1210唐學(xué)杰2022/12/12112021/1/1211唐學(xué)杰2022/12/10112021/1/1211唐學(xué)杰2022/12/12122021/1/1212唐學(xué)杰2022/12/10122021/1/1212唐學(xué)杰2022/12/12132021/1/1213唐學(xué)杰2022/12/10132021/1/1213唐學(xué)杰2022/12/1214二、鑒別診斷1、心絞痛2、夾層動脈瘤3、心包炎4、急腹癥5、肺梗塞2021/1/1214唐學(xué)杰2022/12/1014二、鑒別診斷2021/1/1214唐急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程2021/1/1215唐學(xué)杰急診處理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治療急性冠脈綜合征（一）

病因（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理二、肺梗塞2021/1/1216唐學(xué)杰（一）病因（二）臨床特點(diǎn)及診斷（三）急診處理二、

常見病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)2021/1/1217唐學(xué)杰常見病因肺栓塞常見誘因2021/1/1217唐學(xué)2021/1/1218唐學(xué)杰2021/1/1218唐學(xué)杰2021/1/1219唐學(xué)杰2021/1/1219唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診2021/1/1220唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)臨床癥狀肺栓塞體征非特異性2021/1/12診斷要點(diǎn)（1）癥狀：誘因，呼吸困難、胸痛、咯血;（2）體征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫紺，P2↑，胸骨左緣二肋間可聞收縮期雜音，右心衰表現(xiàn);（3）D-Dimer、血?dú)?（4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。2021/1/1221唐學(xué)杰診斷要點(diǎn)2021/1/1221唐學(xué)杰（5）胸部X線、CTA、核磁（6）肺掃描：灌注缺損、通氣正常（7）肺動脈造影2021/1/1222唐學(xué)杰（5）胸部X線、CTA、核磁2021/1/1222唐學(xué)杰2021/1/1223唐學(xué)杰2021/1/1223唐學(xué)杰肺動脈造影2021/1/1224唐學(xué)杰肺動脈造影2021/1/1224唐學(xué)杰肺灌注顯像2021/1/1225唐學(xué)杰肺灌注顯像2021/1/1225唐學(xué)杰肺栓塞病理2021/1/1226唐學(xué)杰肺栓塞病理2021/1/1226唐學(xué)杰肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷2021/1/1227唐學(xué)杰肺栓塞存在危險因素肺動脈造影臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體肺栓塞診可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖2021/1/1228唐學(xué)杰可疑急性肺栓塞的診斷流程影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危搶救原則（1）一般治療：吸氧、絕對臥床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以內(nèi)；（4）手術(shù)。2021/1/1229唐學(xué)杰搶救原則2021/1/1229唐學(xué)杰（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理三、主動脈夾層2021/1/1230唐學(xué)杰（一）病因及病理分型（二）臨床特點(diǎn)及診斷（三）急主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層2021/1/1231唐學(xué)杰主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性2022/12/12322021/1/1232唐學(xué)杰2022/12/10322021/1/1232唐學(xué)杰2022/12/12本科教學(xué)--2010332021/1/1233唐學(xué)杰2022/12/10本科教學(xué)--2010332021/1/1病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈2021/1/1234唐學(xué)杰病理分型Debakey分型1Ⅰ型起源于升主動脈并累體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點(diǎn)及診斷2021/1/1235唐學(xué)杰體征220%的患者可有周圍動脈搏動消失臨床表現(xiàn)1多見急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理2021/1/1236唐學(xué)杰急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理2021/1/1236四、自發(fā)性氣胸

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理42021/1/1237唐學(xué)杰四、自發(fā)性氣胸概述1臨床特概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類2021/1/1238唐學(xué)杰概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，開放性氣胸閉合性氣胸臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)2021/1/1239唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度2021/1/1240唐學(xué)杰2021/1/1240唐學(xué)杰2021/1/1241唐學(xué)杰2021/1/1241唐學(xué)杰診斷要點(diǎn)

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法氣胸帶因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失2021/1/1242唐學(xué)杰診斷要點(diǎn)既往病史臨床表現(xiàn)X線1X線胸片檢查2021/1/1243唐學(xué)杰2021/1/1243唐學(xué)杰2021/1/1244唐學(xué)杰2021/1/1244唐學(xué)杰

急診處理胸腔排氣25%（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理2021/1/1245唐學(xué)杰急診胸腔排氣復(fù)張后肺水腫處理：給氧其他治療2021/1/1246唐學(xué)杰2021/1/1246唐學(xué)杰謝謝2021/1/1247謝謝2021/1/1247謝謝觀賞謝謝觀賞48急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛診療思路及方案課件胸痛的鑒別診斷唐學(xué)杰22021/1/12急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛診療思路及方案課件急診胸痛49胸痛的鑒別診斷

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣2021/1/1250唐學(xué)杰胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血（一）急性冠脈綜合征（二）

肺梗塞（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性氣胸主要教學(xué)內(nèi)容2021/1/1251唐學(xué)杰（一）急性冠脈綜合征（二）肺梗塞（三）主動脈夾層（四病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險分層一、急性冠脈綜合征2021/1/1252唐學(xué)杰病理生理急診處理臨床特點(diǎn)一、急性冠脈綜合征2021/1/12急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機(jī)制2021/1/1253唐學(xué)杰急性冠脈綜合征易致血栓栓塞動脈粥樣斑塊易損性心肌病理臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物CTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變2021/1/1254唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢查13心電圖（ECG）2神志2022/12/1255冠心病急性心肌梗死一、診斷要點(diǎn)1、有典型的臨床癥狀；2、有心電圖的特異性改變及其動態(tài)演變；3、有心肌酶學(xué)的異常改變；4、冠脈造影2021/1/1255唐學(xué)杰2022/12/107冠心病急性心肌梗死一、診斷要點(diǎn)20212022/12/12562021/1/1256唐學(xué)杰2022/12/1082021/1/128唐學(xué)杰2022/12/12572021/1/1257唐學(xué)杰2022/12/1092021/1/129唐學(xué)杰2022/12/12582021/1/1258唐學(xué)杰2022/12/10102021/1/1210唐學(xué)杰2022/12/12592021/1/1259唐學(xué)杰2022/12/10112021/1/1211唐學(xué)杰2022/12/12602021/1/1260唐學(xué)杰2022/12/10122021/1/1212唐學(xué)杰2022/12/12612021/1/1261唐學(xué)杰2022/12/10132021/1/1213唐學(xué)杰2022/12/1262二、鑒別診斷1、心絞痛2、夾層動脈瘤3、心包炎4、急腹癥5、肺梗塞2021/1/1262唐學(xué)杰2022/12/1014二、鑒別診斷2021/1/1214唐急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程2021/1/1263唐學(xué)杰急診處理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治療急性冠脈綜合征（一）

病因（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理二、肺梗塞2021/1/1264唐學(xué)杰（一）病因（二）臨床特點(diǎn)及診斷（三）急診處理二、

常見病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)2021/1/1265唐學(xué)杰常見病因肺栓塞常見誘因2021/1/1217唐學(xué)2021/1/1266唐學(xué)杰2021/1/1218唐學(xué)杰2021/1/1267唐學(xué)杰2021/1/1219唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診2021/1/1268唐學(xué)杰臨床特點(diǎn)臨床癥狀肺栓塞體征非特異性2021/1/12診斷要點(diǎn)（1）癥狀：誘因，呼吸困難、胸痛、咯血;（2）體征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫紺，P2↑，胸骨左緣二肋間可聞收縮期雜音，右心衰表現(xiàn);（3）D-Dimer、血?dú)?（4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。2021/1/1269唐學(xué)杰診斷要點(diǎn)2021/1/1221唐學(xué)杰（5）胸部X線、CTA、核磁（6）肺掃描：灌注缺損、通氣正常（7）肺動脈造影2021/1/1270唐學(xué)杰（5）胸部X線、CTA、核磁2021/1/1222唐學(xué)杰2021/1/1271唐學(xué)杰2021/1/1223唐學(xué)杰肺動脈造影2021/1/1272唐學(xué)杰肺動脈造影2021/1/1224唐學(xué)杰肺灌注顯像2021/1/1273唐學(xué)杰肺灌注顯像2021/1/1225唐學(xué)杰肺栓塞病理2021/1/1274唐學(xué)杰肺栓塞病理2021/1/1226唐學(xué)杰肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷2021/1/1275唐學(xué)杰肺栓塞存在危險因素肺動脈造影臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體肺栓塞診可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖2021/1/1276唐學(xué)杰可疑急性肺栓塞的診斷流程影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危搶救原則（1）一般治療：吸氧、絕對臥床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以內(nèi)；（4）手術(shù)。2021/1/1277唐學(xué)杰搶救原則2021/1/1229唐學(xué)杰（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理三、主動脈夾層2021/1/1278唐學(xué)杰（一）病因及病理分型（二）臨床特點(diǎn)及診斷（三）急主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層2021/1/1279唐學(xué)杰主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性2022/12/12802021/1/1280唐學(xué)杰2022/12/10322021/1/1232唐學(xué)杰2022/12/12本科教學(xué)--2010812021/1/1281唐學(xué)杰2022/12/10本科教學(xué)--2010332021/1/1病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈2021/1/1282唐學(xué)杰病理分型Debakey分型1Ⅰ型起源于升主動脈并累體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點(diǎn)及診斷2021/1/1283唐學(xué)杰體征220%的患者可有周圍動脈搏動消失臨床表現(xiàn)1多見急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理2021/1/1284唐學(xué)杰急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理2021/1/1236四、自發(fā)性氣胸

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理42021