類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)診斷與治療課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA*)

診斷與治療WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA*)診斷與治療WassermanAM1RA給患者和臨床帶來沉重負(fù)擔(dān)1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.BritishColumbiaMedicalAssociation.RheumatoidArthritis:DiagnosisandManagement.2006.3.NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Themanagementofrheumatoidarthritisinadults.2009.4.黃嘉,黃慈波.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療進(jìn)展.臨床藥物治療雜志.2010;8(1)1-5.早期診斷、早期治療醫(yī)療支出增加，生產(chǎn)力下降，增加個人和社會負(fù)擔(dān)致殘并發(fā)心血管疾病死亡風(fēng)險是普通人2倍生存時間比普通人少3-12年發(fā)作兩年內(nèi)，約1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的風(fēng)險增加2倍RA給患者和臨床帶來沉重負(fù)擔(dān)1.WassermanAM,22011年，美國學(xué)者WassermanAM等在AmFamPhysician雜志上發(fā)表文章，對近年來關(guān)于RA的診治及管理方法進(jìn)行整理綜述，以期更好地為RA患者提供診斷與治療信息WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2011年，美國學(xué)者WassermanAM等在AmFam3目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述4RA的流行病學(xué)特點1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.2.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰患病率1%：≈1:30.2-0.4%女性多發(fā)RA的流行病學(xué)特點1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜5RA風(fēng)險因素中老年人有RA家族病史吸煙史女性*易患人群未生育的婦女比已生育的婦女更易罹患RA風(fēng)險增加：月經(jīng)初潮早期月經(jīng)周期極無規(guī)律WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性別差異略不顯著RA風(fēng)險因素中老年人有RA家族病史吸煙史女性*易患人群未生育6病因病理過程臨床特點內(nèi)因：遺傳外因：吸煙等尚無證據(jù)證明病原體為RA誘因炎性通路：關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增殖血管翳形成：關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞炎癥細(xì)胞因子過度產(chǎn)生：促進(jìn)骨破壞病理表現(xiàn)：對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎(以手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主)最終結(jié)局：關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA的病因及病理過程、臨床特點1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.病因病理過程臨床特點內(nèi)因：遺傳炎性通路：關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增殖病理7目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述8RA的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.RA的診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查結(jié)合診斷依據(jù)：應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷診斷出RA患者RA患者的診斷需根據(jù)診斷依據(jù)，應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)，并與其他疾病鑒別，才能確診RA的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.209目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述10多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對稱性、持續(xù)性常伴晨僵受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累RA患者的臨床表現(xiàn)(1)RA患者具有典型的關(guān)節(jié)癥狀

患者在臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹癥狀前可能表現(xiàn)出輕微關(guān)節(jié)痛中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜RA患者可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對稱性、持續(xù)性RA患者的臨床表現(xiàn)(11表現(xiàn)特征心臟

加速性動脈粥樣硬化RA患者死亡原因心包炎尸檢表明RA患者30-50%具有心包炎，罕見致心包填塞眼部鞏膜表層炎/鞏膜炎急性，紅眼伴疼痛；RA患者中發(fā)生率＜1%干燥性角膜炎可能會發(fā)生口干周邊潰瘍性角膜炎若未治療可導(dǎo)致眼前房穿孔血液系統(tǒng)淀粉樣變病由慢性炎癥引起費爾蒂綜合征脾腫大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少神經(jīng)系統(tǒng)脊椎型頸椎病由C1-C2半脫位引起，前屈-后伸位功能攝片可見神經(jīng)病變腕管綜合征，多發(fā)性神經(jīng)炎（足下垂）肺部類風(fēng)濕塵肺結(jié)節(jié)與塵肺間質(zhì)性肺疾病可能類似于閉塞性細(xì)支氣管炎機化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化，患者可能還會罹患肺動脈高壓胸腔積液滲出性胸腔積液合并明顯低血糖肺結(jié)節(jié)可能無癥狀皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié)堅硬的或有韌性的，發(fā)生在受壓力的皮下血管炎預(yù)后差，增加死亡率，少見但在重度RA中發(fā)生RA患者的臨床表現(xiàn)(2)RA患者除具關(guān)節(jié)癥狀外，還可累及心肺等系統(tǒng)，具有其他臨床表現(xiàn)WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.表現(xiàn)特征心臟加速性動脈粥樣硬化RA患者死亡原因心包炎尸檢表12RFRA患者的實驗室檢查約50-80%的RA患者會被檢測出類風(fēng)濕因子或抗瓜氨酸蛋白抗體，或兩者兼具常出現(xiàn)自身抗體注：RF:

rheumatoidfactor,類風(fēng)濕因子;ACF:Anti-citrullinatedfibrinogen,抗瓜氨酸化纖維蛋白原;CCP:anti-cycliccirullinatedpeptide

,抗環(huán)瓜氨酸肽;MCV:mutatedcitrullinatedvimentinantibodies,抗突變型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一種新發(fā)現(xiàn)的RA特異性自身抗體;AKA:

antikeratinantibody,抗角蛋白抗體;APF:Anti-perinuclearFacto,抗核周因子;ESR:

erythrocytesedimentationrate,紅細(xì)胞沉降速率;CPR:C-reactiveprotein,C反應(yīng)蛋白全血細(xì)胞計數(shù)1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.ACF抗體抗CCP抗體抗MCV抗體抗P68抗體AKAAPF輕至中度貧血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有對RA來說更具特異性ESR與CRP的升高常與RA活動期相關(guān)，是RA新分類標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)亦可用于監(jiān)測疾病活動度的變化及對藥物的反應(yīng)情況此項檢測對早期的預(yù)后非常重要RFRA患者的實驗室檢查約50-80%的RA患者會被檢測出類13RA患者的影像學(xué)檢查1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.影像學(xué)檢查對手和腳進(jìn)行影像學(xué)檢查，可評估關(guān)節(jié)周圍侵蝕變化特點1雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對本病的診斷有重要意義早期RA患者X線檢查可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位2RA患者的影像學(xué)檢查1.WassermanAM,et.14根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：根據(jù)影像學(xué)檢查診斷不同結(jié)果

可將病情分為4期分期X線檢查表現(xiàn)I期(早期)1*X線檢查無骨質(zhì)破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松II期(中期)1*X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2*可有關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎III期(嚴(yán)重期)1*X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜或過伸，無纖維性或骨性強直3

廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期(終末期)1*纖維性或骨性強直2III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：*各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件SteinbrockerO,etal.JAMA.1949.140(8):659-662..根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：根據(jù)影像學(xué)檢查診斷不同15RA的患者的其他影像學(xué)檢查手段磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)MRI：可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕有益于RA的早期診斷超聲檢查高頻超聲：能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等CDFI*和CDE*：能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.其他影像學(xué)檢查手段*CDFI：colordopplerflowimaging，彩色多普勒血流顯像*CDE：colorDopplerenergy，彩色多普雷能量圖RA的患者的其他影像學(xué)檢查手段磁共振成像(Magnetic16目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述17如何對RA患者做出快速而全面的診斷？張卓莉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(10):717-718.注：美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟簡稱ACR/EULAR快速診斷RA，對患者的早期治療及患者預(yù)后有重要意義，但依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)對患者做出快速而全面的診斷？可用2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)診斷如何對RA患者做出快速而全面的診斷？張卓莉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志181987年ACR發(fā)表RA分類標(biāo)準(zhǔn)1,2ACR1987版RA分類標(biāo)準(zhǔn)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)已不符合要求，需更新1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-2702.ArnettFC,etal.ArthritisRheum.1988;31:315-24.3.AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.1987年ACR發(fā)表的RA分類標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)點：可全球通用缺點：對不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診31987年ACR發(fā)表RA分類標(biāo)準(zhǔn)1,2ACR1987版RA19ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

的臨床研究基礎(chǔ)研究階段研究時間研究目的1期研究2007.07-2008.11針對早期未分化滑膜炎患者，確定其開始DMARD治療的最典型指征，包括臨床癥狀與檢驗指標(biāo)2期研究2008.11-2009.06基于1期研究，確定RA疾病發(fā)展的重要臨床特征及檢驗指標(biāo)3期研究—基于1期與2期研究結(jié)果的分析，重新制定評分標(biāo)準(zhǔn)及臨界分?jǐn)?shù)，用于早期未分化關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診斷，該患者有較高可能性發(fā)展為持續(xù)性和/或侵蝕性RAAletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.為提供更全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，ACR/EULAR共設(shè)計了3期研究，以制定更符合現(xiàn)狀的RA分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

的臨床研究基礎(chǔ)研20ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.符合以下2項強制性標(biāo)準(zhǔn)的患者:≥1個關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)其他疾病不能更好地解釋滑膜炎目標(biāo)人群ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)Ale21ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)分類評分關(guān)節(jié)受累情況(0-5分)1個大關(guān)節(jié)02-10個大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)24-10個小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)3＞10個關(guān)節(jié)(包括至少1個小關(guān)節(jié))5血清學(xué)(0-3分)(確診至少需要1條)RF和ACPA均為陰性0RF和(或)ACPA低滴度陽性2RF和(或)ACPA高滴度陽性3急性期反應(yīng)物(0-1分)(確診至少需要1條)CRP和ESR均正常0CRP或ESR異常1癥狀持續(xù)時間(0-1分)＜6周0≥6周1AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.將患者按關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)、急性期反應(yīng)物及癥狀持續(xù)時間進(jìn)行分類和評分ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)分類評22如何具體應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)，步步確診和排除RA患者？如何具體應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)，步步確診和排除RA患者？23根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況-對患者分類開始分類(符合兩項強制標(biāo)準(zhǔn)患者)＞10個關(guān)節(jié)受累(至少包括1個小關(guān)節(jié))4-10個小關(guān)節(jié)受累1-3個小關(guān)節(jié)受累2-10個大關(guān)節(jié)受累否否否否RA×第1類患者是第2類患者是第3類患者是第4類患者是AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.可能為非RA確診為RA根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況-對患者分類開始分類＞10個關(guān)節(jié)受累4-1024第1類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：+/++持續(xù)時間≥6周APR*異常*APR：acute-phaseresponse，急性期反應(yīng)否是是是RA×RA否否>10個關(guān)節(jié)受累(至少包括1個小關(guān)節(jié))第1類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnR25第2類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：++血清學(xué)檢查：+持續(xù)時間≥6周RA×RA4-10個小關(guān)節(jié)受累APR異常是否是是是否否第2類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnR26是第3類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：++持續(xù)時間≥6周RA×RA1-3個小關(guān)節(jié)受累APR異常是否是是否否血清學(xué)檢查：+持續(xù)時間≥6周否否是是第3類患者診斷方法AletahaD,etal.Ann27第4類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.持續(xù)時間≥6周血清學(xué)檢查：++2-10個大關(guān)節(jié)受累(無小關(guān)節(jié))否是否RA×RAAPR異常是否是是第4類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnR28對分類標(biāo)準(zhǔn)的思考應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，是否一定能診斷出所有患者，并徹底排除非RA患者？分類標(biāo)準(zhǔn)=診斷標(biāo)準(zhǔn)\為研究而分類臨床診斷未患病患病對分類標(biāo)準(zhǔn)的思考應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，是否一定能診斷出29分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(1)AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.新近表現(xiàn)出癥狀的三類人群也應(yīng)考慮RA：具有典型RA侵蝕癥狀且確有RA初步診斷證據(jù)的患者長期患病（活動期/非活動期），通過歷史數(shù)據(jù)可判斷先前符合RA分類標(biāo)準(zhǔn)的患者早期已經(jīng)治療，其初始癥狀不符合新分類標(biāo)準(zhǔn)，但隨著時間推移其病情開始符合新分類標(biāo)準(zhǔn)的患者單一的分類標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有患者分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(1)AletahaD,etal.Ann30分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(2)臨床上可結(jié)合放射學(xué)結(jié)果診斷評分＜6分的患者是否為RA患者≥1個關(guān)節(jié)腫脹，其他疾病無法解釋評分≥6/10RA進(jìn)行放射學(xué)評估是是否否懷疑疾病長期非活動情況?否否否是是符合評分標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)支持相關(guān)診斷結(jié)果是典型RA患者侵蝕表現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(2)臨床上可結(jié)合放射學(xué)結(jié)果診斷評分＜6分的患31簡要RA分類整體診斷流程≥1個關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)不能由其他疾病解釋用其他疾病解釋更佳放射學(xué)顯示骨侵蝕放射學(xué)顯示無骨侵蝕評分≥6/10評分＜6/10(無法鑒定為何種關(guān)節(jié)炎)ZhaoJ,etal.JointBoneSpine.2013Jan22.pii:S1297-319X(12)00308-9.doi:10.1016/j.jbspin.2012.11.006.是否一定不是RA?利用分類流程和評分系統(tǒng)引導(dǎo)診斷確診為RA進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)分類診斷流程簡要RA分類整體診斷流程≥1個關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)不32目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述331.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.2.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.鑒別診斷(1)在RA的診斷中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及硬皮癥等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別鑒別疾病鑒別要點骨關(guān)節(jié)炎該病在中老年多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累。無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥患者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石銀屑病性關(guān)節(jié)炎該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病史中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于老年患者，主要癥狀集中在肩部和臀部，詢問患者與顳動脈炎相關(guān)問題1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14341.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.鑒別診斷(2)鑒別疾病鑒別要點結(jié)節(jié)病進(jìn)行胸部X射線檢查脊柱關(guān)節(jié)病患者有背部炎癥癥狀、有腸道炎癥史或眼部炎癥病毒感染癥狀持續(xù)時間＜6周強直性脊柱炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的X線改變對診斷有重要意義纖維肌痛癥多肌筋膜扳機點及軀體癥狀，該病可能與RA共存其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別1.WassermanAM,et.al.AmFamP35目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述36123治療目標(biāo)4將關(guān)節(jié)損傷和腫脹程度降至最低防止畸形及放射損傷保障患者生活質(zhì)量控制關(guān)節(jié)以外的臨床癥狀WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.123治療目標(biāo)4將關(guān)節(jié)損傷和腫脹程度降至最低防止畸形及放射損37RA-常用的治療藥物藥物作用藥物NSAIDs抗炎、止痛、退熱、減輕關(guān)節(jié)腫脹，改善患者全身癥狀布洛芬、雙氯芬酸、依托度酸、萘丁美酮、吡羅昔康、尼美舒利、塞來昔布等DMARDs不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情進(jìn)展甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺、環(huán)磷酰胺等生物制劑靶向治療英利昔單抗、阿達(dá)木單抗、利妥昔單抗等激素迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀潑尼松、甲潑尼龍植物藥制劑緩解關(guān)節(jié)腫痛雷公藤、白芍總苷、青藤堿注：NSAIDs：非甾體抗炎藥；DMARDs：改善病情抗風(fēng)濕藥臨床用于治療RA的藥物主要有5類，如下表：1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4)265-270.2.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.RA-常用的治療藥物藥物作用藥物NSAIDs抗炎、止痛、退熱38目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述39RA患者自我管理了解RA危害和疾病進(jìn)展過程了解RA的治療方案注重鍛煉身體，預(yù)防畸形和殘疾NICE指南建議RA患者應(yīng)盡量進(jìn)食對關(guān)節(jié)炎有益的食物，可參考以下飲食：多食面包、水果、蔬菜和魚類少食肉類多食以蔬菜和植物油為主的食品以替代奶油、奶酪等NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Themanagementofrheumatoidarthritisinadults.2009RA患者自我管理了解RA危害和疾病進(jìn)展過程National40小結(jié)RA是一種常見的臨床疾病之一，給患者和社會帶來沉重的臨床負(fù)擔(dān)RA患者診斷的主要依據(jù)：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)合診斷依據(jù)，應(yīng)用ACR/EULAR發(fā)表的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷RA患者引導(dǎo)診斷不等于診斷標(biāo)準(zhǔn)借助放射學(xué)檢查確診評分＜6分患者RA需與其他結(jié)締組織疾病進(jìn)行鑒別常用于治療RA患者的藥物有：NSAIDs、DMARDs、生物制劑、糖皮質(zhì)激素等RA患者需加強鍛煉，注意飲食小結(jié)RA是一種常見的臨床疾病之一，給患者和社會帶來沉重的臨41thanksthanks42類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA*)

診斷與治療WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA*)診斷與治療WassermanAM43RA給患者和臨床帶來沉重負(fù)擔(dān)1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.BritishColumbiaMedicalAssociation.RheumatoidArthritis:DiagnosisandManagement.2006.3.NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Themanagementofrheumatoidarthritisinadults.2009.4.黃嘉,黃慈波.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療進(jìn)展.臨床藥物治療雜志.2010;8(1)1-5.早期診斷、早期治療醫(yī)療支出增加，生產(chǎn)力下降，增加個人和社會負(fù)擔(dān)致殘并發(fā)心血管疾病死亡風(fēng)險是普通人2倍生存時間比普通人少3-12年發(fā)作兩年內(nèi)，約1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的風(fēng)險增加2倍RA給患者和臨床帶來沉重負(fù)擔(dān)1.WassermanAM,442011年，美國學(xué)者WassermanAM等在AmFamPhysician雜志上發(fā)表文章，對近年來關(guān)于RA的診治及管理方法進(jìn)行整理綜述，以期更好地為RA患者提供診斷與治療信息WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2011年，美國學(xué)者WassermanAM等在AmFam45目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述46RA的流行病學(xué)特點1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.2.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰患病率1%：≈1:30.2-0.4%女性多發(fā)RA的流行病學(xué)特點1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜47RA風(fēng)險因素中老年人有RA家族病史吸煙史女性*易患人群未生育的婦女比已生育的婦女更易罹患RA風(fēng)險增加：月經(jīng)初潮早期月經(jīng)周期極無規(guī)律WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性別差異略不顯著RA風(fēng)險因素中老年人有RA家族病史吸煙史女性*易患人群未生育48病因病理過程臨床特點內(nèi)因：遺傳外因：吸煙等尚無證據(jù)證明病原體為RA誘因炎性通路：關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增殖血管翳形成：關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞炎癥細(xì)胞因子過度產(chǎn)生：促進(jìn)骨破壞病理表現(xiàn)：對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎(以手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主)最終結(jié)局：關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA的病因及病理過程、臨床特點1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.病因病理過程臨床特點內(nèi)因：遺傳炎性通路：關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增殖病理49目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述50RA的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.RA的診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查結(jié)合診斷依據(jù)：應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷診斷出RA患者RA患者的診斷需根據(jù)診斷依據(jù)，應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)，并與其他疾病鑒別，才能確診RA的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2051目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述52多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對稱性、持續(xù)性常伴晨僵受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累RA患者的臨床表現(xiàn)(1)RA患者具有典型的關(guān)節(jié)癥狀

患者在臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹癥狀前可能表現(xiàn)出輕微關(guān)節(jié)痛中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜RA患者可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對稱性、持續(xù)性RA患者的臨床表現(xiàn)(53表現(xiàn)特征心臟

加速性動脈粥樣硬化RA患者死亡原因心包炎尸檢表明RA患者30-50%具有心包炎，罕見致心包填塞眼部鞏膜表層炎/鞏膜炎急性，紅眼伴疼痛；RA患者中發(fā)生率＜1%干燥性角膜炎可能會發(fā)生口干周邊潰瘍性角膜炎若未治療可導(dǎo)致眼前房穿孔血液系統(tǒng)淀粉樣變病由慢性炎癥引起費爾蒂綜合征脾腫大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少神經(jīng)系統(tǒng)脊椎型頸椎病由C1-C2半脫位引起，前屈-后伸位功能攝片可見神經(jīng)病變腕管綜合征，多發(fā)性神經(jīng)炎（足下垂）肺部類風(fēng)濕塵肺結(jié)節(jié)與塵肺間質(zhì)性肺疾病可能類似于閉塞性細(xì)支氣管炎機化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化，患者可能還會罹患肺動脈高壓胸腔積液滲出性胸腔積液合并明顯低血糖肺結(jié)節(jié)可能無癥狀皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié)堅硬的或有韌性的，發(fā)生在受壓力的皮下血管炎預(yù)后差，增加死亡率，少見但在重度RA中發(fā)生RA患者的臨床表現(xiàn)(2)RA患者除具關(guān)節(jié)癥狀外，還可累及心肺等系統(tǒng)，具有其他臨床表現(xiàn)WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.表現(xiàn)特征心臟加速性動脈粥樣硬化RA患者死亡原因心包炎尸檢表54RFRA患者的實驗室檢查約50-80%的RA患者會被檢測出類風(fēng)濕因子或抗瓜氨酸蛋白抗體，或兩者兼具常出現(xiàn)自身抗體注：RF:

rheumatoidfactor,類風(fēng)濕因子;ACF:Anti-citrullinatedfibrinogen,抗瓜氨酸化纖維蛋白原;CCP:anti-cycliccirullinatedpeptide

,抗環(huán)瓜氨酸肽;MCV:mutatedcitrullinatedvimentinantibodies,抗突變型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一種新發(fā)現(xiàn)的RA特異性自身抗體;AKA:

antikeratinantibody,抗角蛋白抗體;APF:Anti-perinuclearFacto,抗核周因子;ESR:

erythrocytesedimentationrate,紅細(xì)胞沉降速率;CPR:C-reactiveprotein,C反應(yīng)蛋白全血細(xì)胞計數(shù)1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.ACF抗體抗CCP抗體抗MCV抗體抗P68抗體AKAAPF輕至中度貧血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有對RA來說更具特異性ESR與CRP的升高常與RA活動期相關(guān)，是RA新分類標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)亦可用于監(jiān)測疾病活動度的變化及對藥物的反應(yīng)情況此項檢測對早期的預(yù)后非常重要RFRA患者的實驗室檢查約50-80%的RA患者會被檢測出類55RA患者的影像學(xué)檢查1.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.影像學(xué)檢查對手和腳進(jìn)行影像學(xué)檢查，可評估關(guān)節(jié)周圍侵蝕變化特點1雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對本病的診斷有重要意義早期RA患者X線檢查可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位2RA患者的影像學(xué)檢查1.WassermanAM,et.56根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：根據(jù)影像學(xué)檢查診斷不同結(jié)果

可將病情分為4期分期X線檢查表現(xiàn)I期(早期)1*X線檢查無骨質(zhì)破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松II期(中期)1*X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2*可有關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎III期(嚴(yán)重期)1*X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜或過伸，無纖維性或骨性強直3

廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期(終末期)1*纖維性或骨性強直2III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：*各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件SteinbrockerO,etal.JAMA.1949.140(8):659-662..根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：根據(jù)影像學(xué)檢查診斷不同57RA的患者的其他影像學(xué)檢查手段磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)MRI：可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕有益于RA的早期診斷超聲檢查高頻超聲：能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等CDFI*和CDE*：能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.其他影像學(xué)檢查手段*CDFI：colordopplerflowimaging，彩色多普勒血流顯像*CDE：colorDopplerenergy，彩色多普雷能量圖RA的患者的其他影像學(xué)檢查手段磁共振成像(Magnetic58目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述59如何對RA患者做出快速而全面的診斷？張卓莉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(10):717-718.注：美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟簡稱ACR/EULAR快速診斷RA，對患者的早期治療及患者預(yù)后有重要意義，但依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)對患者做出快速而全面的診斷？可用2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)診斷如何對RA患者做出快速而全面的診斷？張卓莉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志601987年ACR發(fā)表RA分類標(biāo)準(zhǔn)1,2ACR1987版RA分類標(biāo)準(zhǔn)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)已不符合要求，需更新1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-2702.ArnettFC,etal.ArthritisRheum.1988;31:315-24.3.AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.1987年ACR發(fā)表的RA分類標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)點：可全球通用缺點：對不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診31987年ACR發(fā)表RA分類標(biāo)準(zhǔn)1,2ACR1987版RA61ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

的臨床研究基礎(chǔ)研究階段研究時間研究目的1期研究2007.07-2008.11針對早期未分化滑膜炎患者，確定其開始DMARD治療的最典型指征，包括臨床癥狀與檢驗指標(biāo)2期研究2008.11-2009.06基于1期研究，確定RA疾病發(fā)展的重要臨床特征及檢驗指標(biāo)3期研究—基于1期與2期研究結(jié)果的分析，重新制定評分標(biāo)準(zhǔn)及臨界分?jǐn)?shù)，用于早期未分化關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診斷，該患者有較高可能性發(fā)展為持續(xù)性和/或侵蝕性RAAletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.為提供更全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，ACR/EULAR共設(shè)計了3期研究，以制定更符合現(xiàn)狀的RA分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

的臨床研究基礎(chǔ)研62ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.符合以下2項強制性標(biāo)準(zhǔn)的患者:≥1個關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)其他疾病不能更好地解釋滑膜炎目標(biāo)人群ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)Ale63ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)分類評分關(guān)節(jié)受累情況(0-5分)1個大關(guān)節(jié)02-10個大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)24-10個小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)3＞10個關(guān)節(jié)(包括至少1個小關(guān)節(jié))5血清學(xué)(0-3分)(確診至少需要1條)RF和ACPA均為陰性0RF和(或)ACPA低滴度陽性2RF和(或)ACPA高滴度陽性3急性期反應(yīng)物(0-1分)(確診至少需要1條)CRP和ESR均正常0CRP或ESR異常1癥狀持續(xù)時間(0-1分)＜6周0≥6周1AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.將患者按關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)、急性期反應(yīng)物及癥狀持續(xù)時間進(jìn)行分類和評分ACR/EULAR2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)

及評分系統(tǒng)分類評64如何具體應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)，步步確診和排除RA患者？如何具體應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)，步步確診和排除RA患者？65根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況-對患者分類開始分類(符合兩項強制標(biāo)準(zhǔn)患者)＞10個關(guān)節(jié)受累(至少包括1個小關(guān)節(jié))4-10個小關(guān)節(jié)受累1-3個小關(guān)節(jié)受累2-10個大關(guān)節(jié)受累否否否否RA×第1類患者是第2類患者是第3類患者是第4類患者是AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.可能為非RA確診為RA根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況-對患者分類開始分類＞10個關(guān)節(jié)受累4-1066第1類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：+/++持續(xù)時間≥6周APR*異常*APR：acute-phaseresponse，急性期反應(yīng)否是是是RA×RA否否>10個關(guān)節(jié)受累(至少包括1個小關(guān)節(jié))第1類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnR67第2類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：++血清學(xué)檢查：+持續(xù)時間≥6周RA×RA4-10個小關(guān)節(jié)受累APR異常是否是是是否否第2類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnR68是第3類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：++持續(xù)時間≥6周RA×RA1-3個小關(guān)節(jié)受累APR異常是否是是否否血清學(xué)檢查：+持續(xù)時間≥6周否否是是第3類患者診斷方法AletahaD,etal.Ann69第4類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.持續(xù)時間≥6周血清學(xué)檢查：++2-10個大關(guān)節(jié)受累(無小關(guān)節(jié))否是否RA×RAAPR異常是否是是第4類患者診斷方法AletahaD,etal.AnnR70對分類標(biāo)準(zhǔn)的思考應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，是否一定能診斷出所有患者，并徹底排除非RA患者？分類標(biāo)準(zhǔn)=診斷標(biāo)準(zhǔn)\為研究而分類臨床診斷未患病患病對分類標(biāo)準(zhǔn)的思考應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，是否一定能診斷出71分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(1)AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.新近表現(xiàn)出癥狀的三類人群也應(yīng)考慮RA：具有典型RA侵蝕癥狀且確有RA初步診斷證據(jù)的患者長期患?。ɑ顒悠?非活動期），通過歷史數(shù)據(jù)可判斷先前符合RA分類標(biāo)準(zhǔn)的患者早期已經(jīng)治療，其初始癥狀不符合新分類標(biāo)準(zhǔn)，但隨著時間推移其病情開始符合新分類標(biāo)準(zhǔn)的患者單一的分類標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有患者分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(1)AletahaD,etal.Ann72分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(2)臨床上可結(jié)合放射學(xué)結(jié)果診斷評分＜6分的患者是否為RA患者≥1個關(guān)節(jié)腫脹，其他疾病無法解釋評分≥6/10RA進(jìn)行放射學(xué)評估是是否否懷疑疾病長期非活動情況?否否否是是符合評分標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)支持相關(guān)診斷結(jié)果是典型RA患者侵蝕表現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)的補充(2)臨床上可結(jié)合放射學(xué)結(jié)果診斷評分＜6分的患73簡要RA分類整體診斷流程≥1個關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)不能由其他疾病解釋用其他疾病解釋更佳放射學(xué)顯示骨侵蝕放射學(xué)顯示無骨侵蝕評分≥6/10評分＜6/10(無法鑒定為何種關(guān)節(jié)炎)ZhaoJ,etal.JointBoneSpine.2013Jan22.pii:S1297-319X(12)00308-9.doi:10.1016/j.jbspin.2012.11.006.是否一定不是RA?利用分類流程和評分系統(tǒng)引導(dǎo)診斷確診為RA進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)分類診斷流程簡要RA分類整體診斷流程≥1個關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)不74目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷診斷依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理目錄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述751.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.2.WassermanAM,et.al.AmFamPhysician.2011Dec1;84(11):1245-52.鑒別診斷(1)在RA的診斷中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及硬皮癥等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別鑒別疾病鑒別要點骨關(guān)節(jié)炎該病在中老年多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動時關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者