兒童支氣管哮喘規(guī)范化治療(8月14日湖州)課件1

兒童支氣管哮喘的規(guī)范化治療

----《2008兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》解讀溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科張海鄰兒童支氣管哮喘的規(guī)范化治療

----《2008兒童支氣管哮內(nèi)容支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的治療兒童哮喘防治教育與管理激素霧化吸入在哮喘防治中的作用兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745內(nèi)容支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜一、支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解一、支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病氣道高反二、兒童支氣管哮喘的診斷二、兒童支氣管哮喘的診斷哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20％哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者早識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘

預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘

規(guī)范治療主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(3～6個(gè)月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（1～4項(xiàng)為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性對于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診過敏狀態(tài)檢測哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上臨床緩解期哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇哮喘的分級病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療哮喘的分級病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷疾病嚴(yán)重程度分級疾病嚴(yán)重程度分級控制水平的分級控制水平的分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級三、兒童支氣管哮喘的治療三、兒童支氣管哮喘的治療治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制防治原則防治原則：越早越好長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化藥物和非藥物治療相結(jié)合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理防治原則防治原則：治療包括：≥5歲兒童哮喘的長期治療方案≥5歲兒童哮喘的長期治療方案<5歲兒童哮喘的長期治療方案<5歲兒童哮喘的長期治療方案長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個(gè)月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級治療以達(dá)到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級或越級治療直至達(dá)到控制長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：每1-3個(gè)月審核1次哮喘控急性發(fā)作期的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療危重哮喘：哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命對任何危重哮喘患兒應(yīng)供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，心肺監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血?dú)夂屯夤δ芗毙园l(fā)作期的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的治療兒童哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入β2受體激動(dòng)劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑+治療兒童哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素有效治療哮喘控制藥物：緩解藥用藥方法吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等用藥方法吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可部分用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：≥15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童?？刂扑幬铮喊兹┱{(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和白三控制藥物：吸入型長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA控制藥物：吸入型長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）包括沙美特羅和控制藥物：茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度其副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時(shí)使用控制藥物：茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制控制藥物：長效口服β2受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長期使用對運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用控制藥物：長效口服β2受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長期使用控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控控制藥物：抗IgE抗體對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒控制藥物：抗IgE抗體對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果控制藥物：抗過敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀控制藥物：抗過敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏緩解藥物：短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑吸入型β2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥：吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者緩解藥物：短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是最有效、臨緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重吸入高劑量激素療效不佳近期有口服激素病史的患兒對嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于緩解藥物：吸入抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與β2受體激動(dòng)劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒緩解藥物：吸入抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管緩解藥物：茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用一般不作為首選用藥適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘使用時(shí)應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用緩解藥物：茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作四、兒童哮喘防治教育與管理四、兒童哮喘防治教育與管理教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案了解控制及緩解藥物的作用特點(diǎn)、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制門診教育集中教育定點(diǎn)教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治教育通過廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志等推廣哮喘知識與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育通過座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘防治教育最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育普及哮喘知識，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識。中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治建議網(wǎng)等教育方式門診教育集中教育定點(diǎn)教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：減少患者對危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量建立哮喘?？撇v：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計(jì)劃，定期(1～3個(gè)月)隨訪評估、治療和監(jiān)測哮喘：通過評估、治療和監(jiān)測，達(dá)到并維持哮喘控制評估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的測定哮喘控制評估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就診前或就診期間完成自我評估哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：2009年哮喘之家2004年哮喘之家2006年哮喘之家2009年哮喘之家2004年哮喘之家2006年哮喘之家2005年哮喘日2002年哮喘日2001年哮喘日2007年哮喘日2009哮喘日溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院、育英兒童醫(yī)院2002年哮喘日2005年哮喘日2002年哮喘日2001年哮喘日2007年哮五、激素霧化吸入在哮喘防治中的作用五、激素霧化吸入在哮喘防治中的作用兒童哮喘吸入裝置的選擇兒童哮喘吸入裝置的選擇兒童支氣管哮喘規(guī)范化治療(8月14日湖州)課件1影響霧化吸入取得良好療效的三大因素霧化裝置：能產(chǎn)生足夠量達(dá)下呼吸道3-5μmm顆粒能吸入：足夠的通氣量及適宜的呼吸模式藥物：須能很快進(jìn)入局部細(xì)胞內(nèi)；須有局部強(qiáng)抗炎力影響霧化吸入取得良好療效的三大因素霧化裝置：能產(chǎn)生足夠量達(dá)下霧化器種類超聲霧化器體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒氣動(dòng)霧化器(噴射式)體積小，耐用不加熱，能霧化各種藥物(包括激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒霧化器種類超聲霧化器氣動(dòng)霧化器(噴射式)呼吸流量-時(shí)間曲線Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人兒童嬰兒夾帶的空氣吸氣呼氣TiTtot每次吸氣霧化器輸出的霧粒比例每一個(gè)呼吸周期霧化器輸出的霧粒比例呼吸流量-時(shí)間曲線Collisetal,1990600

呼吸波形--嬰幼兒應(yīng)盡量在安靜狀態(tài)下吸入Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)實(shí)際吸入量明顯低于年長兒呼吸波形--嬰幼兒應(yīng)盡量在安靜狀態(tài)下吸入Nikande藥物要求水溶性：不能進(jìn)入局部細(xì)胞膜與皮質(zhì)激素受體結(jié)合 細(xì)胞膜：脂質(zhì)雙層膜 皮質(zhì)激素受體：在胞漿內(nèi)脂溶性：無法霧化因此要求藥物必須既水溶又一定脂溶性普米克令舒（布地奈德霧化溶液）是目前唯一的霧化吸入激素藥物要求水溶性：不能進(jìn)入局部細(xì)胞膜與皮質(zhì)激素受體結(jié)合普米克令霧化吸入布地奈德在非急性發(fā)作期兒童哮喘

對輕、中、重度哮喘均有明確療效明顯改善哮喘癥狀明顯改善肺功能減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少全身激素的使用具有良好的安全性霧化吸入布地奈德在非急性發(fā)作期兒童哮喘對輕、中、重度哮喘均霧化吸入布地奈德治療非急性發(fā)作兒童哮喘

輕度哮喘:0.25mg-0.5mg,qd

中度哮喘:0.5mg,bid或1mg,qd

重度哮喘:1mg,bid霧化吸入布地奈德治療非急性發(fā)作兒童哮喘吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘急性加重治療的有效藥物；聯(lián)合使用大劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和沙丁胺醇比單用沙丁胺醇有更顯著的支氣管擴(kuò)張效果；吸入性糖皮質(zhì)激素（2.4mg/d）在防止復(fù)發(fā)方面與口服糖皮質(zhì)激素（40mg強(qiáng)的松龍）一樣有效。大劑量ICS對哮喘急性發(fā)作的兒童有一定幫助，選擇霧化吸入布地奈德懸液1mg／次，每6—8小時(shí)用1次。霧化吸入布地奈德治療急性發(fā)作兒童哮喘吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘急性加重治療的有效藥物；霧化吸入布地奈德糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的經(jīng)典理論：基因組機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCS

GRE:糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)元件糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的經(jīng)典理論：皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜糖皮質(zhì)激素的基因組機(jī)制傳統(tǒng)上認(rèn)為是糖皮質(zhì)激素的主要甚至是唯一的作用機(jī)制是指南推薦控制性藥物應(yīng)當(dāng)每日、長期使用的理論依據(jù)不能解釋全身糖皮質(zhì)激素（特別是在短期大劑量使用）的即刻效應(yīng)不能解釋某些吸入性糖皮質(zhì)激素的早期效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的基因組機(jī)制傳統(tǒng)上認(rèn)為是糖皮質(zhì)激素的主要甚至是唯一目前認(rèn)為GCs的作用存在二種機(jī)制經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(genomicmechanism)胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)－需要數(shù)日或周起效,可持續(xù)控制氣道炎癥.非經(jīng)典機(jī)制——非基因組機(jī)制 (non-genomicme-chanism)膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)的特異性作用－快速起效,可在幾分鐘內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.目前認(rèn)為GCs的作用存在二種機(jī)制經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(ge激素快速起效的機(jī)理：非經(jīng)典作用學(xué)說激素快速起效的機(jī)理：ICS非基因途徑快速平喘的主要病理生理改變引起氣道粘膜血管收縮減輕氣道粘膜水腫減少氣道黏液分泌

有助于快速平喘止咳ICS非基因途徑快速平喘的主要病理生理改變引起氣道粘膜血管收糖皮質(zhì)激素作用的非基因（非經(jīng)典）途徑通過細(xì)胞膜糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)激素與細(xì)胞膜非特異性相互作用快速作用糖皮質(zhì)激素作用的非基因（非經(jīng)典）途徑通過細(xì)胞膜糖皮質(zhì)激素受體激素通過膜受體的非經(jīng)典作用途徑NongenomicMembraneActionsofGlucocorticoidsinVertebrates,TEMVol.11,No.10,2000激素通過膜受體的非經(jīng)典作用途徑NongenomicMemb兩種GR受體的比較Powell,etal.1999EndocrineiGR

mGR定位

胞漿

細(xì)胞膜分

子

量

70-97kD

97-150kD數(shù)量

75%-90%10%-25%解離常數(shù)*

19.5nM239nM*Scatchard分析,地塞米松分布

成熟細(xì)胞

未成熟細(xì)胞所以起始用足量療效更可靠兩種GR受體的比較Powell,etal.1999E總結(jié)哮喘是兒童最常見的氣道慢性炎癥性疾病要根據(jù)病史結(jié)合全面檢查診斷哮喘要根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度規(guī)范化治療和管理吸入療法是哮喘的基本治療方法反復(fù)喘息的嬰幼兒應(yīng)給予早期干預(yù)足量吸入激素能有效緩解哮喘急性發(fā)作總結(jié)哮喘是兒童最常見的氣道慢性炎癥性疾病謝謝大家謝謝大家兒童支氣管哮喘的規(guī)范化治療

----《2008兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》解讀溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科張海鄰兒童支氣管哮喘的規(guī)范化治療

----《2008兒童支氣管哮內(nèi)容支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的治療兒童哮喘防治教育與管理激素霧化吸入在哮喘防治中的作用兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745內(nèi)容支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜一、支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解一、支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病氣道高反二、兒童支氣管哮喘的診斷二、兒童支氣管哮喘的診斷哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20％哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者早識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘

預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘

規(guī)范治療主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(3～6個(gè)月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（1～4項(xiàng)為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性對于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診過敏狀態(tài)檢測哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上臨床緩解期哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇哮喘的分級病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療哮喘的分級病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷疾病嚴(yán)重程度分級疾病嚴(yán)重程度分級控制水平的分級控制水平的分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級三、兒童支氣管哮喘的治療三、兒童支氣管哮喘的治療治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制防治原則防治原則：越早越好長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化藥物和非藥物治療相結(jié)合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理防治原則防治原則：治療包括：≥5歲兒童哮喘的長期治療方案≥5歲兒童哮喘的長期治療方案<5歲兒童哮喘的長期治療方案<5歲兒童哮喘的長期治療方案長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個(gè)月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級治療以達(dá)到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級或越級治療直至達(dá)到控制長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：每1-3個(gè)月審核1次哮喘控急性發(fā)作期的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療危重哮喘：哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命對任何危重哮喘患兒應(yīng)供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，心肺監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血?dú)夂屯夤δ芗毙园l(fā)作期的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的治療兒童哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入β2受體激動(dòng)劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑+治療兒童哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素有效治療哮喘控制藥物：緩解藥用藥方法吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等用藥方法吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可部分用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：≥15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童?？刂扑幬铮喊兹┱{(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和白三控制藥物：吸入型長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA控制藥物：吸入型長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）包括沙美特羅和控制藥物：茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度其副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時(shí)使用控制藥物：茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制控制藥物：長效口服β2受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長期使用對運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用控制藥物：長效口服β2受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長期使用控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控控制藥物：抗IgE抗體對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒控制藥物：抗IgE抗體對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果控制藥物：抗過敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀控制藥物：抗過敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏緩解藥物：短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑吸入型β2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥：吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者緩解藥物：短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是最有效、臨緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重吸入高劑量激素療效不佳近期有口服激素病史的患兒對嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于緩解藥物：吸入抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與β2受體激動(dòng)劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒緩解藥物：吸入抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管緩解藥物：茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用一般不作為首選用藥適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘使用時(shí)應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用緩解藥物：茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作四、兒童哮喘防治教育與管理四、兒童哮喘防治教育與管理教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案了解控制及緩解藥物的作用特點(diǎn)、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制門診教育集中教育定點(diǎn)教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治教育通過廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志等推廣哮喘知識與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育通過座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘防治教育最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育普及哮喘知識，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識。中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治建議網(wǎng)等教育方式門診教育集中教育定點(diǎn)教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：減少患者對危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量建立哮喘?？撇v：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計(jì)劃，定期(1～3個(gè)月)隨訪評估、治療和監(jiān)測哮喘：通過評估、治療和監(jiān)測，達(dá)到并維持哮喘控制評估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的測定哮喘控制評估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就診前或就診期間完成自我評估哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：2009年哮喘之家2004年哮喘之家2006年哮喘之家2009年哮喘之家2004年哮喘之家2006年哮喘之家2005年哮喘日2002年哮喘日2001年哮喘日2007年哮喘日2009哮喘日溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院、育英兒童醫(yī)院2002年哮喘日2005年哮喘日2002年哮喘日2001年哮喘日2007年哮五、激素霧化吸入在哮喘防治中的作用五、激素霧化吸入在哮喘防治中的作用兒童哮喘吸入裝置的選擇兒童哮喘吸入裝置的選擇兒童支氣管哮喘規(guī)范化治療(8月14日湖州)課件1影響霧化吸入取得良好療效的三大因素霧化裝置：能產(chǎn)生足夠量達(dá)下呼吸道3-5μmm顆粒能吸入：足夠的通氣量及適宜的呼吸模式藥物：須能很快進(jìn)入局部細(xì)胞內(nèi)；須有局部強(qiáng)抗炎力影響霧化吸入取得良好療效的三大因素霧化裝置：能產(chǎn)生足夠量達(dá)下霧化器種類超聲霧化器體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒氣動(dòng)霧化器(噴射式)體積小，耐用不加熱，能霧化各種藥物(包括激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒霧化器種類超聲霧化器氣動(dòng)霧化器(噴射式)呼吸流量-時(shí)間曲線Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人兒童嬰兒夾帶的空氣吸氣呼氣TiTtot每次吸氣霧化器輸出的霧粒比例每一個(gè)呼吸周期霧化器輸出的霧粒比例呼吸流量-時(shí)間曲線Collisetal,1990600

呼吸波形--嬰幼兒應(yīng)盡量在安靜狀態(tài)下吸入Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)實(shí)際吸入量明顯低于年長兒呼吸波形--嬰幼兒應(yīng)盡量在安靜狀態(tài)下吸入Nikande藥物要求水溶性：不能進(jìn)入局部細(xì)胞膜與皮質(zhì)激素受體結(jié)合 細(xì)胞膜：脂質(zhì)雙層膜 皮質(zhì)激素受體：在胞漿內(nèi)脂溶性：無法霧化因此要求藥物必須既水溶又一定脂溶性普米克令舒（布地奈德霧化溶液）是目前唯一的霧化吸入激素藥物要求水溶性：不能進(jìn)入局部細(xì)胞膜與皮質(zhì)激素受體結(jié)合普米克令霧化吸入布地奈德在非急性發(fā)作期兒童哮喘

對輕、中、重度哮喘均有明確療效明顯改善哮喘癥狀明顯改善肺功能減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少全身激素的使用具有良好的安全性霧化吸入布地奈德在非急性發(fā)作期兒童哮喘對輕、中、重度哮喘均霧化吸入布