冠狀動脈性心臟病自習(xí)室

冠狀動脈性心臟病小白老師重點內(nèi)容總結(jié)：1.冠狀動脈性心臟病的概述，補充基礎(chǔ)知識，例如：各血管供應(yīng)的部位；主要的危險因素（主講血脂紊亂）；急性冠脈綜合征的內(nèi)容；2.心絞痛的分類、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療。3.ST段抬高型急性心肌梗死臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療（溶栓治療、適應(yīng)證、禁忌證）冠狀動脈性心臟病概述左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁，竇房結(jié)左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）左冠狀動脈梗阻：左室射血的能力減弱右冠狀動脈梗阻：心率慢；血壓低動脈粥樣硬化的危險因素具有有效干預(yù)措施的危險因素吸煙；高脂/高膽固醇飲食；脂代謝紊亂；高血壓；糖尿病；缺乏體力活動；肥胖；高同型半胱氨酸血癥；

無干預(yù)措施的危險因素年齡；性別；遺傳背景（早發(fā)動脈粥樣硬化家族史）血脂紊亂：脂蛋白分為：高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein,HDL）、低密度脂蛋白（10w-densitylipoprotein,LDL）、中間密度脂蛋白（intermediate-densitylipoprotein,IDL）、極低密度脂蛋白（very10wdensitylipoprotein，VLDL）和乳糜微粒。臨床測定的血漿總膽固醇（totalcholesterol，TCHO），是結(jié)合在各種密度脂蛋白中的膽固醇的總量，其中與動脈粥樣硬化發(fā)病關(guān)系最密切的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。（HDL——高密度脂蛋白——好（hao））（LDL——低密度脂蛋白）藥物治療：（1）高TC血癥（高膽固醇血癥）：首選Hmg-COA還原酶抑制劑（羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑）（他汀類）（2）高TG血癥（高甘油三酯血癥）：飲食+貝特類（貝特類）（3）混合型高脂血癥：以TC和LDL-C增高為主者，首選他汀類，以TG增高為主則用貝特類

貝特---甘油三酯他汀---膽固醇急性冠脈綜合征由于冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破潰繼發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣、嚴(yán)重狹窄、創(chuàng)傷、夾層等冠脈原因引起冠狀動脈供血急劇減少，或高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢等心臟外原因?qū)е滦募『难趿棵黠@增加，引起心肌缺血癥狀急性發(fā)作，稱為急性冠狀動脈綜合征（簡稱急性冠脈綜合征，acutecoronarysyndrome，ACS）。不穩(wěn)定斑塊破潰繼發(fā)血栓形成是ACS的主要發(fā)病機(jī)制?？蓪CS分為急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心臟肌鈣蛋白(Cardiactroponin，cTn)]測定結(jié)果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)心絞痛心絞痛的發(fā)病機(jī)制正常情況下，動脈血流經(jīng)冠脈循環(huán)的過程中攜帶的大部分氧被心肌攝取利用，心肌的氧需求與冠狀動脈的氧供應(yīng)達(dá)成平衡，在心肌耗氧量增加時很難通過提高氧利用率來滿足心肌的代謝需求，而只能通過增加血流量達(dá)到這一目的。無論是冠狀動脈血流量減少還是心肌氧需求增加，只要心肌氧供求平衡被打破就會造成心肌缺氧。運動、情緒緊張、交感神經(jīng)興奮性增高、發(fā)熱、貧血、甲亢等情況均可導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強。心絞痛分類穩(wěn)定性心絞痛（stableangina）單指穩(wěn)定性勞力型心絞痛。其他各種類型均屬于不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina），包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、自發(fā)型心絞痛、心肌梗死后心絞痛（post-infarctionangina）等臨床情況。近3個月同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛次數(shù)、程度及持續(xù)時間均增加，應(yīng)診斷為A.初發(fā)勞力型心絞痛B.穩(wěn)定型勞力型心絞痛C.惡化勞力型心絞痛D.變異型心絞痛E.自發(fā)型心絞痛夜間臥位心絞痛的發(fā)生與下列哪項因素有關(guān)A.冠脈痙攣B.左室排血量減少C.冠脈血流減少D.靜脈回流增加，心臟作功增加氧耗E.夜間血壓低臨床表現(xiàn)1.癥狀典型的勞力型心絞痛癥狀是在體力活動或情緒變化當(dāng)時發(fā)生的。癥狀多表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)停止活動休息或含服硝酸甘油后緩解。有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。癥狀嚴(yán)重時可伴出汗。部分患者在癥狀性質(zhì)、部位、放射等方面可有不典型的表現(xiàn)。2.體征心絞痛發(fā)作無特異性陽性體征。癥狀嚴(yán)重時部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。有時可聞及第4心音，缺血范圍累及乳頭肌時可能聞及二尖瓣收縮期雜音。持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min。（不太長，也不太短）緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。輔助檢查：心電圖心絞痛發(fā)作時典型心電圖變化是呈節(jié)段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置，有時表現(xiàn)為原本倒置的T波變直立而癥狀緩解后又重新變?yōu)榈怪茫ㄟ@種現(xiàn)象稱為假性正?；９跔顒用}造影采用微創(chuàng)介入的方法將導(dǎo)管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內(nèi)注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。抗心絞痛:抗心絞痛治療包括癥狀發(fā)作當(dāng)時治療和發(fā)作間期治療。癥狀發(fā)作當(dāng)時應(yīng)立即解除發(fā)作誘因，安靜休息，必要時可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔噴霧制劑可迅速緩解癥狀。癥狀發(fā)作間期用藥以降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌能量代謝為主。包括：β受體拮抗劑:可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時可因心率減慢延長舒張期而增加冠脈灌注時間，總的凈效應(yīng)是改善心肌氧供求關(guān)系、緩解心絞痛。鈣通道阻滯劑:可抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時可治療和預(yù)防冠脈痙攣，尤其適用于有冠脈痙攣的患者。ST段抬高型急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成阻塞管腔，導(dǎo)致心肌持續(xù)性嚴(yán)重缺血缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要原因。少數(shù)情況下可由于短時間內(nèi)大量吸煙等原因誘發(fā)冠狀動脈嚴(yán)重痙攣、血管內(nèi)皮損傷繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)1.疼痛----最突出表現(xiàn)特點：（1）最先出現(xiàn)（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時（3）程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感（4）持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)小時～數(shù)天（5）休息或硝酸甘油多不能緩解無痛性AMI特殊部位疼痛性AMI：上腹、下頜、牙齒、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。劇烈、長、無法緩解心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點是A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛程度D.疼痛放射部位E.疼痛持續(xù)時間急性心肌梗死無特異性陽性體征?？捎忻嫔n白、煩躁不安、大汗淋漓等表現(xiàn)。早期由于交感神經(jīng)興奮可有心率加快、血壓升高，下壁心肌梗死時由于迷走神經(jīng)受刺激可伴心動過緩，右心室梗死時可出現(xiàn)頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性。心臟聽診可有心音低鈍，部分患者可聞及S4，累及乳頭肌時可出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心力衰竭時可有奔馬律、雙肺可聞及細(xì)濕啰音，合并心源性休克時可有神志淡漠、四肢厥冷、皮膚發(fā)花、尿量減少等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。男性，55歲，冠心病，發(fā)生急性劇烈胸骨后疼痛，血CPK明顯升高，頸靜脈充盈，肝大，血壓下降至80/40mmHg，應(yīng)診斷為A.冠心病心力衰竭型B.急性右室心肌梗死C.冠心病合并急性心臟壓塞D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭E.急性心肌梗死并室間隔破裂輔助檢查：心電圖心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單向曲線”。隨著時間的延續(xù)，ST段逐漸回落到等電位線，與此同時R波逐漸減小直至消失、出現(xiàn)病理性Q波，T波回落轉(zhuǎn)為倒置呈冠狀T波。心電圖診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵在于該動態(tài)演變，演變過程可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，最后可長期遺留Q波和倒置T波。（1）壞死型：異常Q波（病理Q波）（2）損傷區(qū)：ST段弓背向上或與T呈單向曲線。（3）缺血區(qū)：倒置T波尖而深，雙肢對稱。下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF高側(cè)壁：Ⅰ，aVL血清心肌損傷標(biāo)志物（1）肌紅蛋白：是心肌壞死后最早出現(xiàn)在血液中的標(biāo)志物，發(fā)病后2小時左右即可在外周血中檢出，但是無特異性，可作為急診篩查指標(biāo)而不能用作確診指標(biāo)。（2）心肌特異性肌鈣蛋白（cTn）:肌鈣蛋白是橫紋肌肌原纖維細(xì)絲的結(jié)構(gòu)蛋白，包括C、I、T三個亞單位。正常情況下血液中不含cTnI和cTnT，心肌損傷壞死后因心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞被釋放到血液中。心肌梗死后3?6小時內(nèi)血cTnI、cTnT水平開始升高，1?2天達(dá)高峰，cTnI可持續(xù)5?10天，cTnT可持續(xù)5?14天。（3）肌酸激酶同工酶:肌酸激酶（CK）存在于心肌、骨骼肌、腦、腎等組織中，心肌損傷壞死后6小時左右血中CK水平開始升高且CK-MB占總CK的比例超過5%，16?24小時左右達(dá)高峰，持續(xù)3天左右。（4）CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通經(jīng)典的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①典型的缺血樣胸痛持續(xù)超過30分鐘以上；②符合心肌梗死演變過程的ECG動態(tài)變化；③心肌損傷標(biāo)志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律，這三項中具備任意兩項可診斷為急性心肌梗死。治療急性心肌梗死的治療原則是:盡早開通梗死相關(guān)血管、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護(hù)心功能、防治并發(fā)癥、改善預(yù)后。1.一般治療（1）臥床休息:通常無并癥患者需臥床靜養(yǎng)24小時，然后循序漸進(jìn)地逐漸恢復(fù)活動，有心功能不全及（或）嚴(yán)重心律失常的患者應(yīng)延長臥床時間至并發(fā)癥得到控制。（2）氧氣治療:臥床期間可給予鼻導(dǎo)管吸氧，有低氧血癥者可面罩吸氧，必要時可予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)重左心衰竭的患者可氣管插管后予呼吸機(jī)控制呼吸。（3）飲食:宜進(jìn)食較清淡、易消化的低鹽低脂食物。合并心功能不全者注意出入量平衡。（4）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜:胸痛明顯者可予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，情緒緊張、焦慮不能入睡者可予鎮(zhèn)靜劑助眠。（5）保持大便通暢:囑患者避免用力排便，適當(dāng)使用緩瀉劑防治便秘。2.抗血小板治療（1）阿司匹林（2）ADP受體拮抗劑:氯吡格雷3.抗凝治療通常使用低分子量肝素皮下注射4.抗炎癥穩(wěn)定斑塊治療大劑量他汀治療可以起到抗炎癥、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板血栓形成、改善冠脈循環(huán)的作用。5.改善心肌重塑及早使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可以抑制RAAS系統(tǒng)激活，改善心肌重塑，保護(hù)心功能，沒有禁忌證的急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死、發(fā)生過左心功能不全、LVEF<40%者均應(yīng)使用。6.預(yù)防猝死早期使用β受體拮抗劑可以降低心肌耗氧量、限制梗死面積，長期使用可升高室顫閾值、降低猝死風(fēng)險，所有無禁忌證的患者都應(yīng)盡早使用。心功能不全尚未得到控制者禁用，有緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘病史者慎用。再灌注治療及時有效的再灌注治療是急性心肌梗死救治的關(guān)鍵。對于無禁忌證的患者應(yīng)盡量爭取及早進(jìn)行再灌注治療。（1）溶栓治療:急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治療時間窗是發(fā)病后12小時。發(fā)病3小時以內(nèi)的，溶栓治療的預(yù)后與介入治療相似，發(fā)病超過3小肘后，介入治療的預(yù)后優(yōu)于溶栓治療。確定溶栓治療的，應(yīng)盡量爭取從就診到開始使用溶栓藥的時間不超過30分鐘。溶栓治療的絕對禁忌證包括顱內(nèi)出血性或性質(zhì)不明的卒中史、6個月內(nèi)缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺（如肝活檢、腰穿等）。相對禁忌證包括6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓（>180/110mmHg）、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間（超過10分鐘）或創(chuàng)傷性胸外按壓。溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:①2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上；②2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上；③心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn)（CKMB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時內(nèi)）；④出現(xiàn)再灌注心律失常；以上4項中符合2項以上（排除①+④組合）提示溶栓成功，如果用藥后90分鐘內(nèi)進(jìn)行冠脈造影顯示梗死相關(guān)動脈開通則證實溶栓成功。溶栓治療不成功且尚未超過介入治療時間窗者,應(yīng)進(jìn)行補救性PCI，鼓勵溶栓幵始后3?24小時內(nèi)進(jìn)行介入評價，必要時進(jìn)行介入治療。男性，75歲，心絞痛發(fā)作持續(xù)4小時，含硝酸甘油無效。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈弓背樣抬高6mm，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平樣壓低4mm，偶發(fā)室性早搏1次，診斷為急性心肌梗死最合適的處理是A.溶栓治療B.心電監(jiān)護(hù)C.靜注嗎啡D.靜滴利多卡因E.靜滴極化液男，69歲。陣發(fā)性胸骨后悶痛1周，持續(xù)胸痛6小時。高血壓病史3年，查體：BP100/70mmHg。心率45次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V1-V6

導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.2mV。1.為明確診斷首選的