重醫(yī)大內(nèi)科學課件04消化系統(tǒng)疾病-11肝性腦病

肝性腦病

Hepaticencephalopathy概念肝性腦病，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。98年世界胃腸病學會議的共識認為：肝性腦病的基礎(chǔ)病因不僅是嚴重肝病，因而將“嚴重肝病”改稱為“嚴重的肝功能失調(diào)或障礙(dysfunction)”更全面。門體分流性腦病由于門脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要原因輕微肝性腦病

無明顯肝性腦病的臨床表現(xiàn)和生化異常，而精細的智力測驗和（或）電生理檢測發(fā)現(xiàn)異常的情況。以往稱為亞臨床或隱性肝性腦病病因大部分:各型肝硬化（達70%）小部分:重癥肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病少見的:原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝嚴重膽道感染等肝性腦病誘因上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食感染安眠鎮(zhèn)靜藥便秘手術(shù)發(fā)病機制

迄今未完全闡明病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝分流（一）氨中毒學說（1954）有關(guān)肝性腦病的發(fā)生機理有許多學說以氨中毒理論的研究最多，最確實有據(jù)1.體內(nèi)氨的代謝腸道含氮物質(zhì)腎谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成腦、腎谷氨酸、谷氨酰胺腎排尿素、氨肺排氨

pH>6pH<6氨的形成與代謝（有毒）H+（無毒）胃腸道NH3NH4+

OH-

pH>6NH3大量彌散入血

pH<6NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔腸道含氮物質(zhì)腎谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成腦、腎谷氨酸、谷氨酰胺腎排尿素、氨肺排氨

pH>6pH<6肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)腸道含氮物質(zhì)腎谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成腦、腎谷氨酸、谷氨酰胺腎排尿素、氨肺排氨

pH>6pH<62．血氨增高的原因：生成過多或代謝清除過少3．影響氨中毒的因素：低鉀性堿中毒促進NH3透過血腦屏障腸內(nèi)產(chǎn)氨增多（高蛋白飲食、藥物、上消化道出血）低血容量與缺氧降低腦對NH3的耐受性感染組織分解代謝增加NH3的產(chǎn)生便秘增加NH3的吸收低血糖腦對NH3的代謝減少鎮(zhèn)靜、安眠藥4．氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用干擾腦的能量代謝NH3在大腦的去毒過程，消耗輔酶、ATP、α-酮戊二酸

NH3+α-酮戊二酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺引起腦水腫：谷氨酰胺過多可導致星形膠質(zhì)細胞腫脹干擾神經(jīng)傳導而影響大腦功能谷氨酸是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制產(chǎn)生活性氧成分

肝性腦病發(fā)生的毒性因素:錳（Mn)肝硬化和門體分流患者血清中Mn升高肝硬化患者腦T1MRI成像蒼白球的密度升高蒼白球的密度升高有助于Mn的沉積Mn的沉積與臨床上錐體外系體征密切相關(guān)肝移植后蒼白球的Mn

的沉積是可逆的

肝硬化患者的Mn的沉積對于神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細胞是有毒性作用的；Mn干擾神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，如抑制谷氨酸遞質(zhì)的傳遞

（二）胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

（20世紀60年代）（四）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

（1982年）（五）氨基酸代謝不平衡學說（20世紀70年代）（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)（1971年）

興奮性—多巴胺、門冬氨酸、谷氨酸乙酰膽堿、去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)

抑制性—GABA、BZ、5-HT酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸左旋多巴酪氨苯乙胺多巴胺

鱆胺β-苯乙醇胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導脫羧酶β羥化酶肝功能衰竭時，酪胺和苯乙胺進入腦組織，經(jīng)β羥化酶的作用分別形成鱆胺和苯乙醇胺。后二者的化學結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱（1/10），因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷

谷氨酸鹽神經(jīng)激動

受體減少

γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)抑制

增加（受體也增加）

多巴胺/去甲腎上腺素運動/識別

抑制（由于假性遞質(zhì)）

5-羥色胺喚醒

失調(diào)肝性腦病涉及的神經(jīng)傳導介質(zhì)神經(jīng)傳導遞質(zhì)正常的功能肝性腦病支鏈氨基酸/芳香族氨基酸（健康人）：3-4：1肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，二者比值降至1或更低。機制：芳香族氨基酸血濃度肝功能衰竭時分解減少支鏈氨基酸血濃度肝功能衰竭時，胰島素在肝內(nèi)滅活降低胰島素增加促使支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用病理急性肝功衰所致的肝性腦病，38%-50%有腦水腫慢性肝性腦病可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，病程較長者則大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。臨床表現(xiàn)

取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急誘因根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，樸翼樣震顫可陽性。腦電圖多正常。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減退，對時、地、人的概念混亂，出現(xiàn)類似精神病的幻覺、狂躁。腱反射亢進、肌張力增高、樸翼樣震顫、踝陣攣陽性。腦電圖特征性異常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)加重。幻視、幻聽、肌張力增加、四肢被動運動有抗力，樸翼樣震顫陽性，錐體束征常呈陽性。腦電圖異常。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)。深昏迷時，各種神經(jīng)反射消失，腦電圖明顯異常。少數(shù)慢性患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)的智能減退，共濟失調(diào)、錐體束陽性或截癱，可暫時存在，也有成為永久性實驗室和其他檢查1.血氨：慢性者多增高急性肝功衰所致的血氨多正常2.腦電圖檢查：節(jié)律變慢，Q波4-7次/s或三相波，也可出現(xiàn)δ波1-3次/s3.誘發(fā)電位：

根據(jù)刺激的感官不同分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和驅(qū)體誘發(fā)電位（價值較大）4.心理智能測驗：對于早期診斷最有用數(shù)字連接試驗檢測運動功能減退程度時間（秒）肝性腦病分級

15~300（無）

31~501+（輕）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能測試4+（昏迷）診斷與鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯肝功能損害或血氨增高樸擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值對肝硬化患者進行心理知能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病鑒別診斷1.與精神病鑒別2.與引起昏迷的其他疾病相鑒別糖尿病、低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過量(一)一般治療基本原則：祛除誘因1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制蛋白攝入，保證熱能

III-IV期禁止從胃腸道補充蛋白I-II期蛋白20g/d，植物蛋白優(yōu)于動物蛋白病情好轉(zhuǎn)，每3-5天增加10g蛋白，0.8-1g/d/kg治療目前尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施2.慎用鎮(zhèn)靜劑：藥物半衰期延長3.糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：進食少，利尿過度，大量放腹水等引起低鉀堿中毒，誘發(fā)HE4.止血和清除腸道積血5.其它：缺氧，低血糖，感染等1.減少氨的形成和吸收乳果糖對肝性腦病的癥狀有效率為96.5%

在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性用法：10-20mltid

調(diào)節(jié)排便2-3次/d，糞pH5-6為宜可作為防治HE的常規(guī)用藥長期服用乳山梨醇、乳糖其作用與療效與乳果糖相似（二）藥物治療腸道酸化，調(diào)節(jié)菌群，產(chǎn)氨減少腸道酸化，排NH4+增多，攝NH3減少滲透性腹瀉，利于排氨及含氮物質(zhì)細菌酶底物，增加細菌對氨的利用乳果糖治療肝性腦病的機制腸菌尿素酶腸菌脫氨酶新霉素氨含氮物質(zhì)腸道吸收＜3%短期不引起神經(jīng)和腎損害每日2～4克，分次服用3.促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂1)降氨藥物精氨酸

促進尿素循環(huán)適于堿中毒鳥氨酸-α-酮戊二酸和門冬氨酸鳥氨酸

雅博司（門冬氨酸鳥氨酸注射液）促進尿素合成，促進谷氨酰胺合成，有效清除血漿中的氨谷氨酸鉀/鈉加重病情，已趨于淘汰只能暫時降低血氨，不改善腦組織內(nèi)氨濃度，可致代謝性堿中毒2)支鏈氨基酸糾正氨基酸代謝的不平衡3)GABA/BZ復合受體拮抗藥荷包牡丹堿GABA受體拮抗劑氟馬西尼BZ受體拮抗劑4.人工肝: