神經(jīng)阻滯進(jìn)展課件

神經(jīng)阻滯進(jìn)展許旭東神經(jīng)阻滯進(jìn)展許旭東神經(jīng)阻滯歷史?1853年P(guān)ravaz和Wood發(fā)明注射針筒?1860年Nieman發(fā)現(xiàn)可卡因?第一例神經(jīng)阻滯——下頜神經(jīng)阻滯，1885年Halstead，同年，在直視下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯?蛛網(wǎng)膜下腔阻滯——1898年Bier?骶管阻滯——1901年Sicard和Cathelin?腰部硬膜外阻滯——1903年Sicard和Cathelin報(bào)告80例?胸部硬膜外阻滯——1913年Meile側(cè)入法?連續(xù)硬膜外阻滯——1940年Cleland神經(jīng)阻滯歷史?1853年P(guān)ravaz和Wood發(fā)明注射針筒?局麻藥發(fā)展?可卡因1860年Nieman?普魯卡因1905年Einhorn?利多卡因1943年Lofgren和Lundguist?甲哌卡因1956年?苯丙卡因1960年?布比卡因1963年?羅哌卡因局麻藥發(fā)展?可卡因1860年Nieman?普魯卡因1905年神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)?生理機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合術(shù)后早期功能恢復(fù)和康復(fù)?ASA3-4級(jí)接受四肢、下腹部手術(shù)病人增加?連續(xù)、便捷、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛?節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保的需要神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)?生理機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合術(shù)后早期功能恢一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關(guān)鍵盲穿時(shí)，沒有異感就沒有作用？當(dāng)針尖Kiss神經(jīng)時(shí)，一定有異感嗎？電刺激時(shí)，當(dāng)針尖Kiss神經(jīng)時(shí)，一定會(huì)來電嗎？一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關(guān)鍵盲穿時(shí)，沒有異感就沒有作用？當(dāng)兩個(gè)研究?在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖接觸到神經(jīng)時(shí)，僅38%的患者感覺到麻木，而使用≤0.5mA電流刺激時(shí)，僅75%引發(fā)了肌肉顫動(dòng)，但給藥后97%的患者達(dá)到了完全的阻滯PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.?在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，針尖接近神經(jīng)時(shí)，≤0.5mA電流刺激僅致42%的肌肉顫動(dòng)，但無論是否有肌顫，給予0.5%布比卡因30ml15min后阻滯效果相似，而術(shù)中阻滯效果均很完善。SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5mA.AnesthAnalg,2007,105:848–852.兩個(gè)研究?在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖接觸到神經(jīng)時(shí)，僅38%的患者感覺提示?傳統(tǒng)的盲穿法不僅成功率不高，也有可能當(dāng)因找不到異感多次穿刺而導(dǎo)致神經(jīng)損傷?神經(jīng)刺激器下阻滯神經(jīng)以≤0.5mA來判斷針尖位置的合理性也值得懷疑?超聲也有問題，問題在于培訓(xùn)和使用，能否準(zhǔn)確地看到針尖是關(guān)鍵總體來說，超聲是趨勢(shì)，尤其解剖變異、體表標(biāo)志不清的病人，而且，使危險(xiǎn)的阻滯變得安全，如鎖骨上、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯提示?傳統(tǒng)的盲穿法不僅成功率不高，也有可能當(dāng)因找不到異感多次二、局麻藥的擴(kuò)散——阻滯效果的條件?神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，分為橈神經(jīng)刺激組和正中神經(jīng)刺激組，發(fā)現(xiàn)橈組成功率為100%，正中組為81%，使用超聲評(píng)估發(fā)現(xiàn)成功率高的關(guān)鍵在于局麻藥擴(kuò)散至腋動(dòng)脈的后外側(cè)，而失敗的原因則是因?yàn)榫致樗巸H僅滯留于腋動(dòng)脈表面。?在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中比較超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的麻醉效果，使用超聲引導(dǎo)使局麻藥呈U型包繞臂叢神經(jīng)，麻醉效果完善率為92%，明顯高于神經(jīng)刺激誘導(dǎo)出肌肉顫動(dòng)的72%。二、局麻藥的擴(kuò)散——阻滯效果的條件?神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行鎖骨下臂?即使局麻藥擴(kuò)散很好，仍有一定比率阻滯不全發(fā)生，可能的原因，神經(jīng)周圍有隔膜，將神經(jīng)分成各室，從而防礙局麻藥的擴(kuò)散，導(dǎo)致阻滯效果不全和阻滯時(shí)間延長?即使局麻藥擴(kuò)散很好，仍有一定比率阻滯不全發(fā)生，可能的原因，三、安全性——開展阻滯的前提?神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損傷血管穿刺周圍組織損傷無關(guān)神經(jīng)阻滯首先需要明確的是，神經(jīng)阻滯并發(fā)癥本身就很低三、安全性——開展阻滯的前提?神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損神經(jīng)損傷——嚴(yán)重的并發(fā)癥NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRiskRichardBrull,MD,FRCPC總體發(fā)生率臂叢阻滯肌間溝鎖骨上腋路肱骨中段腰叢阻滯腰大肌股神經(jīng)骶神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)腘窩部2.840.031.480.020.190.340.410.241.3300.5200.020.040.020.15.980.424.110.091.932.819.960.61P＜0.01NAP＜0.01NSP＜0.05P＜0.01P＜0.01NACI低值CI高值Q值10309例PNB中發(fā)生20例神經(jīng)損傷有一例發(fā)生永久性神經(jīng)損傷，其余在2~25周內(nèi)恢復(fù)神經(jīng)損傷——嚴(yán)重的并發(fā)癥NeurologicalCompl神經(jīng)損傷原因外周神經(jīng)有雙重供血,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有50-100ul,也可以產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)壓.當(dāng)超過毛細(xì)血管內(nèi)壓達(dá)10min即可導(dǎo)致神經(jīng)缺血。神經(jīng)鞘內(nèi)血腫、神經(jīng)周圍血腫、低血壓、血管收縮劑的應(yīng)用和動(dòng)脈狹窄等均可能引起神經(jīng)缺血。針刺的損害＋局麻藥的毒性=加重神經(jīng)損傷神經(jīng)鞘內(nèi)注射引起神經(jīng)缺血，可加重高濃度局麻藥和血管收縮劑的神經(jīng)毒性作用神經(jīng)損傷原因外周神經(jīng)有雙重供血,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有50-1如何避免和減少？?尚沒有一種方法可以完全避免?早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要——超聲?Bigeleisen記錄了72例神經(jīng)內(nèi)注藥，觀察到只要注入2～3ml局麻藥神經(jīng)就會(huì)明顯膨脹，而其中只有50%的病人出現(xiàn)了疼痛麻木等刺激征，因而認(rèn)為神經(jīng)刺激征不是可靠的神經(jīng)內(nèi)注藥的反映。BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologicinjury.Anesthesiology,2006,105:779–783.如何避免和減少？?尚沒有一種方法可以完全避免?早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重一個(gè)專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.AnesthAnalg,2007,104:1281–1284.?發(fā)現(xiàn)和神經(jīng)刺激器相比，對(duì)神經(jīng)內(nèi)注藥超聲有明顯的預(yù)示作用，而神經(jīng)刺激器電流的變化并不能預(yù)示。?還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膨脹主要是在神經(jīng)束膜外發(fā)生。這也解釋了為什么嚴(yán)重的、持久的神經(jīng)損傷并不多見一個(gè)專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,建議?盡量配備超聲?盲穿或神經(jīng)刺激器時(shí)，即使注藥時(shí)病人沒有感覺，也一定要注意針尖的壓力，緩慢注射?盡量使用短斜面穿刺針建議?盡量配備超聲?盲穿或神經(jīng)刺激器時(shí)，即使注藥時(shí)病人沒有感四、減少局麻藥的使用局麻藥使用原則：以最少的劑量、最小的濃度達(dá)到最大的效果四、減少局麻藥的使用局麻藥使用原則：以最少的劑量、最小的濃度減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為例BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.?肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯即使常規(guī)20～30ml即可引起一系列并發(fā)癥：膈神經(jīng)阻滯（100%）、喉返神經(jīng)阻滯（3～21%）、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（5～75%）、椎管內(nèi)麻醉（0.4～4%）、局麻藥中毒（3%）。Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.?臂叢阻滯可導(dǎo)致肺功能明顯減退：用力肺活量降低21～34%，用力呼氣量降低17～37%，呼氣峰值流速降低15.4%。減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為例BrullR,McCa關(guān)于減少局麻藥的研究——遞增遞減法?Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulderanalgesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.?Renes等觀察了20例在全麻復(fù)合連續(xù)肌間溝臂叢阻滯下行肩部手術(shù)其最低有效阻滯藥量和阻滯后肺功能改變。?起始0.75%起始有效藥量定為6ml，如果成功或失敗，則在下一個(gè)病人減少或增加1ml。手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)開始持續(xù)注射6ml/h0.2%羅哌卡因。?用肺測(cè)定儀測(cè)定肺功能，用超聲測(cè)定膈肌活動(dòng)。?結(jié)果：肌間溝阻滯50%有效最低藥量為2.9ml，95%有效最低藥量為3.6ml，肺功能測(cè)定和膈肌運(yùn)動(dòng)在手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)無明顯改變，而持續(xù)注射22小時(shí)后明顯降低。?Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.?Harper等在超聲下分別阻滯橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，觀察效果完善時(shí)最低有效局麻藥劑量。?發(fā)現(xiàn)各神經(jīng)需要量分別是橈神經(jīng)3.42ml、尺神經(jīng)2.58ml、正中神經(jīng)2.75ml、肌皮神經(jīng)2.30ml。關(guān)于減少局麻藥的研究——遞增遞減法?Minimumeffe五、操作時(shí)間和起效時(shí)間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時(shí)間和起效時(shí)間過長的后果?病人滿意度下降?組織損傷?周轉(zhuǎn)時(shí)間延長?接受度下降五、操作時(shí)間和起效時(shí)間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時(shí)間和起效時(shí)間過縮短時(shí)間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblockperformance.?103例在鎖骨下臂叢阻滯下行手外科手術(shù)?超聲組和神經(jīng)刺激組：在操作完成后20分鐘用針刺法測(cè)試橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)支配區(qū)域，感覺消失為阻滯成功，比較兩組的操作時(shí)間、可以開始手術(shù)比例、并發(fā)癥。?結(jié)果：超聲組阻滯時(shí)間5分鐘，較神經(jīng)刺激組10.5分鐘明顯縮短（P<0.001），超聲組85%可以開始手術(shù)高于神經(jīng)刺激組65%（P=0.04），操作時(shí)異感（6%）低于神經(jīng)刺激組（45%）（P<0.001），兩組一周后并發(fā)癥無差別?？s短時(shí)間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwith目前正熱的一些阻滯?腹橫筋膜阻滯?髂筋膜阻滯目前正熱的一些阻滯?腹橫筋膜阻滯?髂筋膜阻滯腹橫筋膜阻滯?將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜層，為腹壁提供良好的鎮(zhèn)痛?最早由Rafi在2001年提出?適應(yīng)癥?術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別適用于硬膜外不可行的患者?復(fù)合使用，減少術(shù)中全麻藥的用量?用于小兒、老年患者的下腹壁、腹股溝手術(shù)（如疝手術(shù)）腹橫筋膜阻滯?將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜層，為腹壁解剖?前腹壁、肌層及腹膜壁層由T6～L1前支支配，這些神經(jīng)在腋中線發(fā)出感覺神經(jīng)，然后穿入側(cè)腹壁肌肉，在腹橫肌淺面即腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙走行，因此理論上說，在此筋膜間隙注藥，可以阻滯腹壁神經(jīng)。解剖?前腹壁、肌層及腹膜壁層由T6～L1前支支配，這些神經(jīng)在局麻藥在腹橫筋膜中的擴(kuò)散?Barringdon等在尸體研究上，將20ml藍(lán)色染料注入腹橫筋膜，發(fā)現(xiàn)浸潤染料可擴(kuò)散至T8-L1局麻藥在腹橫筋膜中的擴(kuò)散?Barringdon等在尸體研究上操作方法一?盲穿法——雙次突破法?首先找到Petit三角（背闊肌、腹外斜肌和髂嵴形成的三角），然后在髂嵴頭端、腋中線后側(cè)進(jìn)針，第一次突破腹外斜肌筋膜，第二次突破腹內(nèi)斜肌筋膜，進(jìn)入腹橫肌間隙，注藥操作方法一?盲穿法——雙次突破法?首先找到Petit三角（背操作方法二?超聲引導(dǎo)法?將超聲探頭放于側(cè)腹壁，可以清晰看到腹壁三塊肌肉和腹橫筋膜間隙，穿刺針磨離開探頭一定位置，進(jìn)針朝向后側(cè)旁邊至腹橫肌間隙操作方法二?超聲引導(dǎo)法?將超聲探頭放于側(cè)腹壁，可以清晰看到腹并發(fā)癥?腹腔內(nèi)注射?腹腔臟器損傷：腸內(nèi)血腫、脾挫傷、肝挫傷?血管損傷并發(fā)癥?腹腔內(nèi)注射?腹腔臟器損傷：腸內(nèi)血腫、脾挫傷、肝挫傷?髂筋膜阻滯?腰叢阻滯的一種改良做法，在腹股溝韌帶下方，髂筋膜與闊筋膜組成的間隙，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均在此間隙內(nèi)穿出。?1989年，Delens等首次用于臨床?適應(yīng)癥?髖、大腿、膝部手術(shù)后鎮(zhèn)痛?下肢創(chuàng)傷患者急救與鎮(zhèn)痛?輔助麻醉髂筋膜阻滯?腰叢阻滯的一種改良做法，在腹股溝韌帶下方，髂筋膜操作方法操作方法神經(jīng)阻滯進(jìn)展課件神經(jīng)阻滯大有可為神經(jīng)阻滯大有可為神經(jīng)阻滯進(jìn)展許旭東神經(jīng)阻滯進(jìn)展許旭東神經(jīng)阻滯歷史?1853年P(guān)ravaz和Wood發(fā)明注射針筒?1860年Nieman發(fā)現(xiàn)可卡因?第一例神經(jīng)阻滯——下頜神經(jīng)阻滯，1885年Halstead，同年，在直視下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯?蛛網(wǎng)膜下腔阻滯——1898年Bier?骶管阻滯——1901年Sicard和Cathelin?腰部硬膜外阻滯——1903年Sicard和Cathelin報(bào)告80例?胸部硬膜外阻滯——1913年Meile側(cè)入法?連續(xù)硬膜外阻滯——1940年Cleland神經(jīng)阻滯歷史?1853年P(guān)ravaz和Wood發(fā)明注射針筒?局麻藥發(fā)展?可卡因1860年Nieman?普魯卡因1905年Einhorn?利多卡因1943年Lofgren和Lundguist?甲哌卡因1956年?苯丙卡因1960年?布比卡因1963年?羅哌卡因局麻藥發(fā)展?可卡因1860年Nieman?普魯卡因1905年神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)?生理機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合術(shù)后早期功能恢復(fù)和康復(fù)?ASA3-4級(jí)接受四肢、下腹部手術(shù)病人增加?連續(xù)、便捷、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛?節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保的需要神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)?生理機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合術(shù)后早期功能恢一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關(guān)鍵盲穿時(shí)，沒有異感就沒有作用？當(dāng)針尖Kiss神經(jīng)時(shí)，一定有異感嗎？電刺激時(shí)，當(dāng)針尖Kiss神經(jīng)時(shí)，一定會(huì)來電嗎？一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關(guān)鍵盲穿時(shí)，沒有異感就沒有作用？當(dāng)兩個(gè)研究?在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖接觸到神經(jīng)時(shí)，僅38%的患者感覺到麻木，而使用≤0.5mA電流刺激時(shí)，僅75%引發(fā)了肌肉顫動(dòng)，但給藥后97%的患者達(dá)到了完全的阻滯PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.?在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，針尖接近神經(jīng)時(shí)，≤0.5mA電流刺激僅致42%的肌肉顫動(dòng)，但無論是否有肌顫，給予0.5%布比卡因30ml15min后阻滯效果相似，而術(shù)中阻滯效果均很完善。SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5mA.AnesthAnalg,2007,105:848–852.兩個(gè)研究?在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖接觸到神經(jīng)時(shí)，僅38%的患者感覺提示?傳統(tǒng)的盲穿法不僅成功率不高，也有可能當(dāng)因找不到異感多次穿刺而導(dǎo)致神經(jīng)損傷?神經(jīng)刺激器下阻滯神經(jīng)以≤0.5mA來判斷針尖位置的合理性也值得懷疑?超聲也有問題，問題在于培訓(xùn)和使用，能否準(zhǔn)確地看到針尖是關(guān)鍵總體來說，超聲是趨勢(shì)，尤其解剖變異、體表標(biāo)志不清的病人，而且，使危險(xiǎn)的阻滯變得安全，如鎖骨上、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯提示?傳統(tǒng)的盲穿法不僅成功率不高，也有可能當(dāng)因找不到異感多次二、局麻藥的擴(kuò)散——阻滯效果的條件?神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，分為橈神經(jīng)刺激組和正中神經(jīng)刺激組，發(fā)現(xiàn)橈組成功率為100%，正中組為81%，使用超聲評(píng)估發(fā)現(xiàn)成功率高的關(guān)鍵在于局麻藥擴(kuò)散至腋動(dòng)脈的后外側(cè)，而失敗的原因則是因?yàn)榫致樗巸H僅滯留于腋動(dòng)脈表面。?在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中比較超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的麻醉效果，使用超聲引導(dǎo)使局麻藥呈U型包繞臂叢神經(jīng)，麻醉效果完善率為92%，明顯高于神經(jīng)刺激誘導(dǎo)出肌肉顫動(dòng)的72%。二、局麻藥的擴(kuò)散——阻滯效果的條件?神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行鎖骨下臂?即使局麻藥擴(kuò)散很好，仍有一定比率阻滯不全發(fā)生，可能的原因，神經(jīng)周圍有隔膜，將神經(jīng)分成各室，從而防礙局麻藥的擴(kuò)散，導(dǎo)致阻滯效果不全和阻滯時(shí)間延長?即使局麻藥擴(kuò)散很好，仍有一定比率阻滯不全發(fā)生，可能的原因，三、安全性——開展阻滯的前提?神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損傷血管穿刺周圍組織損傷無關(guān)神經(jīng)阻滯首先需要明確的是，神經(jīng)阻滯并發(fā)癥本身就很低三、安全性——開展阻滯的前提?神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損神經(jīng)損傷——嚴(yán)重的并發(fā)癥NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRiskRichardBrull,MD,FRCPC總體發(fā)生率臂叢阻滯肌間溝鎖骨上腋路肱骨中段腰叢阻滯腰大肌股神經(jīng)骶神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)腘窩部2.840.031.480.020.190.340.410.241.3300.5200.020.040.020.15.980.424.110.091.932.819.960.61P＜0.01NAP＜0.01NSP＜0.05P＜0.01P＜0.01NACI低值CI高值Q值10309例PNB中發(fā)生20例神經(jīng)損傷有一例發(fā)生永久性神經(jīng)損傷，其余在2~25周內(nèi)恢復(fù)神經(jīng)損傷——嚴(yán)重的并發(fā)癥NeurologicalCompl神經(jīng)損傷原因外周神經(jīng)有雙重供血,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有50-100ul,也可以產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)壓.當(dāng)超過毛細(xì)血管內(nèi)壓達(dá)10min即可導(dǎo)致神經(jīng)缺血。神經(jīng)鞘內(nèi)血腫、神經(jīng)周圍血腫、低血壓、血管收縮劑的應(yīng)用和動(dòng)脈狹窄等均可能引起神經(jīng)缺血。針刺的損害＋局麻藥的毒性=加重神經(jīng)損傷神經(jīng)鞘內(nèi)注射引起神經(jīng)缺血，可加重高濃度局麻藥和血管收縮劑的神經(jīng)毒性作用神經(jīng)損傷原因外周神經(jīng)有雙重供血,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有50-1如何避免和減少？?尚沒有一種方法可以完全避免?早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要——超聲?Bigeleisen記錄了72例神經(jīng)內(nèi)注藥，觀察到只要注入2～3ml局麻藥神經(jīng)就會(huì)明顯膨脹，而其中只有50%的病人出現(xiàn)了疼痛麻木等刺激征，因而認(rèn)為神經(jīng)刺激征不是可靠的神經(jīng)內(nèi)注藥的反映。BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologicinjury.Anesthesiology,2006,105:779–783.如何避免和減少？?尚沒有一種方法可以完全避免?早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重一個(gè)專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.AnesthAnalg,2007,104:1281–1284.?發(fā)現(xiàn)和神經(jīng)刺激器相比，對(duì)神經(jīng)內(nèi)注藥超聲有明顯的預(yù)示作用，而神經(jīng)刺激器電流的變化并不能預(yù)示。?還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膨脹主要是在神經(jīng)束膜外發(fā)生。這也解釋了為什么嚴(yán)重的、持久的神經(jīng)損傷并不多見一個(gè)專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,建議?盡量配備超聲?盲穿或神經(jīng)刺激器時(shí)，即使注藥時(shí)病人沒有感覺，也一定要注意針尖的壓力，緩慢注射?盡量使用短斜面穿刺針建議?盡量配備超聲?盲穿或神經(jīng)刺激器時(shí)，即使注藥時(shí)病人沒有感四、減少局麻藥的使用局麻藥使用原則：以最少的劑量、最小的濃度達(dá)到最大的效果四、減少局麻藥的使用局麻藥使用原則：以最少的劑量、最小的濃度減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為例BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.?肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯即使常規(guī)20～30ml即可引起一系列并發(fā)癥：膈神經(jīng)阻滯（100%）、喉返神經(jīng)阻滯（3～21%）、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（5～75%）、椎管內(nèi)麻醉（0.4～4%）、局麻藥中毒（3%）。Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.?臂叢阻滯可導(dǎo)致肺功能明顯減退：用力肺活量降低21～34%，用力呼氣量降低17～37%，呼氣峰值流速降低15.4%。減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為例BrullR,McCa關(guān)于減少局麻藥的研究——遞增遞減法?Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulderanalgesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.?Renes等觀察了20例在全麻復(fù)合連續(xù)肌間溝臂叢阻滯下行肩部手術(shù)其最低有效阻滯藥量和阻滯后肺功能改變。?起始0.75%起始有效藥量定為6ml，如果成功或失敗，則在下一個(gè)病人減少或增加1ml。手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)開始持續(xù)注射6ml/h0.2%羅哌卡因。?用肺測(cè)定儀測(cè)定肺功能，用超聲測(cè)定膈肌活動(dòng)。?結(jié)果：肌間溝阻滯50%有效最低藥量為2.9ml，95%有效最低藥量為3.6ml，肺功能測(cè)定和膈肌運(yùn)動(dòng)在手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)無明顯改變，而持續(xù)注射22小時(shí)后明顯降低。?Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.?Harper等在超聲下分別阻滯橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，觀察效果完善時(shí)最低有效局麻藥劑量。?發(fā)現(xiàn)各神經(jīng)需要量分別是橈神經(jīng)3.42ml、尺神經(jīng)2.58ml、正中神經(jīng)2.75ml、肌皮神經(jīng)2.30ml。關(guān)于減少局麻藥的研究——遞增遞減法?Minimumeffe五、操作時(shí)間和起效時(shí)間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時(shí)間和起效時(shí)間過長的后果?病人滿意度下降?組織損傷?周轉(zhuǎn)時(shí)間延長?接受度下降五、操作時(shí)間和起效時(shí)間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時(shí)間和起效時(shí)間過縮短時(shí)間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblockperformance.?