糖網(wǎng)的診治yang課件

糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

楊慶松

北京同仁眼科中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

1個(gè)人簡(jiǎn)歷楊慶松，碩士，在職博士研究生.現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科主治醫(yī)師.攻讀碩士期間，師從我國(guó)著名眼底病專家王光璐教授主要從事肝素類物質(zhì)防治增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的實(shí)驗(yàn)研究.目前承擔(dān)兩項(xiàng)北京市自然基金“光動(dòng)力學(xué)治療脈絡(luò)膜新生血管的實(shí)驗(yàn)研究”2000-2001年，在美國(guó)Rochester大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修，學(xué)習(xí)應(yīng)用knock-out等分子生物學(xué)技術(shù)研究math5，math1等基因在鼠視網(wǎng)膜發(fā)育中的作用的研究.個(gè)人簡(jiǎn)歷楊慶松，碩士，在職博士研究生.現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬2概述糖尿病的發(fā)病率:西歐國(guó)家發(fā)病率平均為2％，美國(guó)人高達(dá)6％，我國(guó)40歲以上者約為3％

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率：據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者中35.6％合并有視網(wǎng)膜病變。有10年糖尿病史者，7%有視網(wǎng)膜病變，15年者約25%，15年以上者達(dá)63%概述糖尿病的發(fā)病率:西歐國(guó)家發(fā)病率平均為2％，美國(guó)人31985年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制定,并經(jīng)中華眼科學(xué)會(huì)通過(guò)了現(xiàn)行的六級(jí)分期

糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)

I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)II硬性滲出合并l期病變III棉絮斑合并I或II期病變

IV新生血管或并有玻璃體出血V纖維血管增殖膜VI牽拉性視網(wǎng)膜脫離

注:前3期為非增殖性,亦稱單純性或背景性,后3期為增殖性,可含有前3期病變。1985年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制定,并經(jīng)中華眼科學(xué)會(huì)通4第一部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)理及病理改變第一部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)理及病理改變5糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變6糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖1糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖17糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變2糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變28糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變3糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變39糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變4糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變410糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖5糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖511第二部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及熒光造影表現(xiàn)第二部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及熒光造影表現(xiàn)12一、背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及FFA表現(xiàn)一、背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及FFA表現(xiàn)13背景期的糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)微血管瘤（MA）點(diǎn)片狀出血硬性滲出棉絮斑背景期的糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)微血管瘤（MA）14背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變15背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖16背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖17二糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)二糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)18糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)19增生期的熒光造影表現(xiàn)NVDNVENP區(qū)視網(wǎng)膜前出血MA及Cap擴(kuò)張?jiān)錾诘臒晒庠煊氨憩F(xiàn)NVDNVENP區(qū)視網(wǎng)膜前出血MA及Ca20三、糖尿病性黃斑病變黃斑水腫黃斑缺血滲出三、糖尿病性黃斑病變黃斑水腫21糖網(wǎng)黃斑水腫（DME）嚴(yán)重程度分級(jí)

疾病嚴(yán)重水平

散瞳后檢驗(yàn)鏡下所見(jiàn)

輕DME后極部有視網(wǎng)膜增厚或硬滲，遠(yuǎn)離黃斑中心（A范圍）中DME視網(wǎng)膜增厚或滲出接近黃斑，但未達(dá)中心部（B范圍）重DME視網(wǎng)膜增厚或滲出，侵及黃斑中心（C范圍）糖網(wǎng)黃斑水腫（DME）嚴(yán)重程度分級(jí)

疾病嚴(yán)重水平散瞳后檢驗(yàn)22黃斑缺血黃斑缺血23第三部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療第三部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療24一、激光治療1激光治療的原則2激光器種類的選擇3如何靈活應(yīng)用激光治療的三個(gè)參數(shù)4激光治療時(shí)各種接觸鏡的使用方法及技巧5糖尿病視網(wǎng)膜的激光治療方法一、激光治療1激光治療的原則25激光治療前的準(zhǔn)備正確交代病情,讓患者了解激光治療的意義,并有手術(shù)同意協(xié)議書(shū).對(duì)于增生比較活躍的糖尿病視網(wǎng)膜病變,一定要交代激光過(guò)程中有嚴(yán)重玻璃體出血導(dǎo)致視力下降的可能.手術(shù)本身對(duì)血糖的水平要求不是太嚴(yán)格,但最好還是控制在相對(duì)正常的范圍內(nèi)讓病人對(duì)手術(shù)的疼痛有一定的思想準(zhǔn)備激光治療前的準(zhǔn)備正確交代病情,讓患者了解激光治療的意義,并有26激光器種類的選擇氬激光

藍(lán)色光488.0nm和綠色光514.5nm氪激光綠色光514.5nm,黃光568.2nm和紅光647.1nm半導(dǎo)體激光810nm倍頻532激光激光器種類的選擇氬激光藍(lán)色光488.0nm和綠色光514.27激光治療的三個(gè)參數(shù)功率1級(jí)反應(yīng)時(shí)間2級(jí)反應(yīng)光斑大小3級(jí)反應(yīng)功率密度激光治療的三個(gè)參數(shù)功率28糖尿病常用的激光治療方法局灶光凝(focalphotocoagulation)格珊光凝(gridphotocoagulation)全視網(wǎng)膜光凝(pan-retinalphotocoagulation,PRP)糖尿病常用的激光治療方法局灶光凝(focalphotoco29局灶光凝和格珊光凝局灶光凝和格珊光凝30全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥:增生前期和增生期機(jī)制方法全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥:增生前期和增生期31國(guó)外推薦的行全視網(wǎng)膜光凝的順序國(guó)外推薦的行全視網(wǎng)膜光凝的順序32糖網(wǎng)的診治yang課件33全視網(wǎng)膜光凝前后的FFA表現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝前后的FFA表現(xiàn)34全視網(wǎng)膜光凝后的眼底像全視網(wǎng)膜光凝后的眼底像35全視網(wǎng)膜光凝后的FFANVE黃斑水腫全視網(wǎng)膜光凝后的FFANVE黃斑水腫36“后極PRP”的范圍NVE“后極PRP”的范圍NVE37黃斑水腫的激光治療適應(yīng)癥:1.視力較好≥0.8,觀察3個(gè)月,視力下降行光凝2.視力≤0.5彌漫性的水腫有主述3.視力≤0.3彌漫性的水腫無(wú)主述方法光斑50-100u,時(shí)間從0.07s起,功率從80mW起,反應(yīng)I級(jí)黃斑水腫的激光治療適應(yīng)癥:38糖網(wǎng)的診治yang課件39黃斑水腫治療前后的FFA對(duì)照黃斑水腫治療前后的FFA對(duì)照40糖網(wǎng)的診治yang課件41激光治療的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施黃斑水腫加重---PRP前先行黃斑光凝損傷黃斑---應(yīng)隨時(shí)校對(duì)黃斑中心的位置玻璃體出血---開(kāi)始時(shí)避免直接光凝新生血管視力下降和視野的缺損視網(wǎng)膜下新生血管形成---避免使用小光斑,高能量的治療方法激光治療的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施黃斑水腫加重---PRP前42糖網(wǎng)的診治yang課件43激光治療的技巧1激光治療時(shí)接觸鏡的選擇三面鏡和全視網(wǎng)膜鏡(90度,120度和160度)屈光間質(zhì)混濁時(shí)的激光波長(zhǎng)的選擇白內(nèi)障手術(shù)后的視網(wǎng)膜光凝玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的視網(wǎng)膜光凝激光治療的技巧1激光治療時(shí)接觸鏡的選擇44二糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療1玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)癥:因玻璃體出血混濁,視網(wǎng)膜脫離,機(jī)化膜牽拉黃斑等.2玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的的禁忌癥:視功能及光定位差,ERG呈熄滅型二糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療1玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)癥:因玻45白內(nèi)障手術(shù)與激光治療的關(guān)系如能激光光凝,先不要行白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)時(shí)一定要保護(hù)好后囊白內(nèi)障手術(shù)時(shí)囊盡量要撕的大些,人工晶體以6mm為宜白內(nèi)障手術(shù)一定要注意散瞳孔白內(nèi)障手術(shù)后要及時(shí)行眼底光凝,不要等到后發(fā)障的出現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)與激光治療的關(guān)系如能激光光凝,先不要行白內(nèi)障手術(shù)46水腫分類

局部水腫非囊樣水腫方法直接封閉MA

水腫分類47總述強(qiáng)調(diào)定期的隨訪在需要進(jìn)行干預(yù)治療的時(shí)候及時(shí)地進(jìn)行激光和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)使嚴(yán)重的視力損害降低90%總述強(qiáng)調(diào)定期的隨訪48DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)注意：1、盡量撕大前囊孔，選擇直徑較大的人工晶體，2、注意保護(hù)角膜內(nèi)皮（術(shù)前查角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)）3、囊袋內(nèi)植入4、術(shù)中應(yīng)盡量保持晶體后囊完整和清亮不恰當(dāng)?shù)闹踩肴斯ぞw給眼底的觀察、激光治療、R-V手術(shù)帶來(lái)困難DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)注意：49手術(shù)適應(yīng)癥

嚴(yán)重玻璃體出血不能吸收>1個(gè)月；

牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑區(qū)；

牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜裂孔；

嚴(yán)重黃斑區(qū)出血；

對(duì)IDDM患者適當(dāng)提前手術(shù)適應(yīng)癥

嚴(yán)重玻璃體出血不能吸收>1個(gè)月；

牽拉性視網(wǎng)膜脫50治療原則虹膜新生血管：屈光間質(zhì)清----盡快加強(qiáng)PRP治療屈光間質(zhì)不清----視網(wǎng)膜冷凍術(shù)玻璃體積血，角膜清亮----玻切手術(shù)+眼內(nèi)光凝治療原則虹膜新生血管：51謝謝！謝謝！52DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)時(shí)機(jī)：先行PRP治療，盡可能選擇較長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光（紅、黃光）待眼底病變穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后盡快行PRP治療DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)時(shí)機(jī)：53糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

楊慶松

北京同仁眼科中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

54個(gè)人簡(jiǎn)歷楊慶松，碩士，在職博士研究生.現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科主治醫(yī)師.攻讀碩士期間，師從我國(guó)著名眼底病專家王光璐教授主要從事肝素類物質(zhì)防治增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的實(shí)驗(yàn)研究.目前承擔(dān)兩項(xiàng)北京市自然基金“光動(dòng)力學(xué)治療脈絡(luò)膜新生血管的實(shí)驗(yàn)研究”2000-2001年，在美國(guó)Rochester大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修，學(xué)習(xí)應(yīng)用knock-out等分子生物學(xué)技術(shù)研究math5，math1等基因在鼠視網(wǎng)膜發(fā)育中的作用的研究.個(gè)人簡(jiǎn)歷楊慶松，碩士，在職博士研究生.現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬55概述糖尿病的發(fā)病率:西歐國(guó)家發(fā)病率平均為2％，美國(guó)人高達(dá)6％，我國(guó)40歲以上者約為3％

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率：據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者中35.6％合并有視網(wǎng)膜病變。有10年糖尿病史者，7%有視網(wǎng)膜病變，15年者約25%，15年以上者達(dá)63%概述糖尿病的發(fā)病率:西歐國(guó)家發(fā)病率平均為2％，美國(guó)人561985年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制定,并經(jīng)中華眼科學(xué)會(huì)通過(guò)了現(xiàn)行的六級(jí)分期

糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)

I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)II硬性滲出合并l期病變III棉絮斑合并I或II期病變

IV新生血管或并有玻璃體出血V纖維血管增殖膜VI牽拉性視網(wǎng)膜脫離

注:前3期為非增殖性,亦稱單純性或背景性,后3期為增殖性,可含有前3期病變。1985年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制定,并經(jīng)中華眼科學(xué)會(huì)通57第一部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)理及病理改變第一部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)理及病理改變58糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變59糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖1糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖160糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變2糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變261糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變3糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變362糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變4糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變463糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖5糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變的示意圖564第二部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及熒光造影表現(xiàn)第二部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及熒光造影表現(xiàn)65一、背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及FFA表現(xiàn)一、背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底及FFA表現(xiàn)66背景期的糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)微血管瘤（MA）點(diǎn)片狀出血硬性滲出棉絮斑背景期的糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)微血管瘤（MA）67背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變68背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖69背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)及相應(yīng)的解剖示意圖70二糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)二糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)71糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾诘母鞣N眼底及FFA表現(xiàn)72增生期的熒光造影表現(xiàn)NVDNVENP區(qū)視網(wǎng)膜前出血MA及Cap擴(kuò)張?jiān)錾诘臒晒庠煊氨憩F(xiàn)NVDNVENP區(qū)視網(wǎng)膜前出血MA及Ca73三、糖尿病性黃斑病變黃斑水腫黃斑缺血滲出三、糖尿病性黃斑病變黃斑水腫74糖網(wǎng)黃斑水腫（DME）嚴(yán)重程度分級(jí)

疾病嚴(yán)重水平

散瞳后檢驗(yàn)鏡下所見(jiàn)

輕DME后極部有視網(wǎng)膜增厚或硬滲，遠(yuǎn)離黃斑中心（A范圍）中DME視網(wǎng)膜增厚或滲出接近黃斑，但未達(dá)中心部（B范圍）重DME視網(wǎng)膜增厚或滲出，侵及黃斑中心（C范圍）糖網(wǎng)黃斑水腫（DME）嚴(yán)重程度分級(jí)

疾病嚴(yán)重水平散瞳后檢驗(yàn)75黃斑缺血黃斑缺血76第三部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療第三部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療77一、激光治療1激光治療的原則2激光器種類的選擇3如何靈活應(yīng)用激光治療的三個(gè)參數(shù)4激光治療時(shí)各種接觸鏡的使用方法及技巧5糖尿病視網(wǎng)膜的激光治療方法一、激光治療1激光治療的原則78激光治療前的準(zhǔn)備正確交代病情,讓患者了解激光治療的意義,并有手術(shù)同意協(xié)議書(shū).對(duì)于增生比較活躍的糖尿病視網(wǎng)膜病變,一定要交代激光過(guò)程中有嚴(yán)重玻璃體出血導(dǎo)致視力下降的可能.手術(shù)本身對(duì)血糖的水平要求不是太嚴(yán)格,但最好還是控制在相對(duì)正常的范圍內(nèi)讓病人對(duì)手術(shù)的疼痛有一定的思想準(zhǔn)備激光治療前的準(zhǔn)備正確交代病情,讓患者了解激光治療的意義,并有79激光器種類的選擇氬激光

藍(lán)色光488.0nm和綠色光514.5nm氪激光綠色光514.5nm,黃光568.2nm和紅光647.1nm半導(dǎo)體激光810nm倍頻532激光激光器種類的選擇氬激光藍(lán)色光488.0nm和綠色光514.80激光治療的三個(gè)參數(shù)功率1級(jí)反應(yīng)時(shí)間2級(jí)反應(yīng)光斑大小3級(jí)反應(yīng)功率密度激光治療的三個(gè)參數(shù)功率81糖尿病常用的激光治療方法局灶光凝(focalphotocoagulation)格珊光凝(gridphotocoagulation)全視網(wǎng)膜光凝(pan-retinalphotocoagulation,PRP)糖尿病常用的激光治療方法局灶光凝(focalphotoco82局灶光凝和格珊光凝局灶光凝和格珊光凝83全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥:增生前期和增生期機(jī)制方法全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥:增生前期和增生期84國(guó)外推薦的行全視網(wǎng)膜光凝的順序國(guó)外推薦的行全視網(wǎng)膜光凝的順序85糖網(wǎng)的診治yang課件86全視網(wǎng)膜光凝前后的FFA表現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝前后的FFA表現(xiàn)87全視網(wǎng)膜光凝后的眼底像全視網(wǎng)膜光凝后的眼底像88全視網(wǎng)膜光凝后的FFANVE黃斑水腫全視網(wǎng)膜光凝后的FFANVE黃斑水腫89“后極PRP”的范圍NVE“后極PRP”的范圍NVE90黃斑水腫的激光治療適應(yīng)癥:1.視力較好≥0.8,觀察3個(gè)月,視力下降行光凝2.視力≤0.5彌漫性的水腫有主述3.視力≤0.3彌漫性的水腫無(wú)主述方法光斑50-100u,時(shí)間從0.07s起,功率從80mW起,反應(yīng)I級(jí)黃斑水腫的激光治療適應(yīng)癥:91糖網(wǎng)的診治yang課件92黃斑水腫治療前后的FFA對(duì)照黃斑水腫治療前后的FFA對(duì)照93糖網(wǎng)的診治yang課件94激光治療的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施黃斑水腫加重---PRP前先行黃斑光凝損傷黃斑---應(yīng)隨時(shí)校對(duì)黃斑中心的位置玻璃體出血---開(kāi)始時(shí)避免直接光凝新生血管視力下降和視野的缺損視網(wǎng)膜下新生血管形成---避免使用小光斑,高能量的治療方法激光治療的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施黃斑水腫加重---PRP前95糖網(wǎng)的診治yang課件96激光治療的技巧1激光治療時(shí)接觸鏡的選擇三面鏡和全視網(wǎng)膜鏡(90度,120度和160度)屈光間質(zhì)混濁時(shí)的激光波長(zhǎng)的選擇白內(nèi)障手術(shù)后的視網(wǎng)膜光凝玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的視網(wǎng)膜光凝激光治療的技巧1激光治療時(shí)接觸鏡的選擇97二糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療1玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)癥:因玻璃體出血混濁,視網(wǎng)膜脫離,機(jī)化膜牽