呼吸機講稿課件

機械通氣基本知識是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。什么是機械通氣?

—感性的認識能達到機械通氣目的人工呼吸--口對口、鼻面罩、氣管切開或插管；胸腹擠壓呼吸器--鼻面罩、氣管切開或插管。呼吸機--鼻面罩、氣管切開或插管。什么是呼吸機?

—理性的認識靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器?！艿碾娮託獗茫∈裁词呛粑鼨C?支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間一種臟器功能支持手段小結(jié)：機械通氣的基本概念插管－上機、撤機－拔管”到“上機不插管、拔管不撤機”機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。應(yīng)以動脈pH而不是以PaCO2來評估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動脈pH低于7.30，應(yīng)進行機械通氣。如在較高或較低pH時出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時也考慮迅速進行機械通氣。低通氣量呼吸做功過度時，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進行機械通氣。--呼吸過快--呼吸困難--輔助呼吸肌參與呼吸--鼻翼扇動--出汗--心動過速呼吸疲勞適應(yīng)癥換一種說法通氣功能衰竭呼吸肌肉功能障礙呼吸肌疲勞胸壁畸形神經(jīng)肌肉疾病降低通氣效能氣道阻力增加或者氣道阻塞換氣功能障礙難治性低氧血癥需要PEEP維持呼吸過度禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補充血容量前。大咯血或嚴重活動性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。

小結(jié)

豐富的通氣經(jīng)驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對的。17何時機械通氣？機械通氣的適應(yīng)癥常因疾病種類和患者的具體情況而異，統(tǒng)一的適應(yīng)征標準會影響具體疾病、具體病人的通氣效果。呼吸機是人使用的，不能機器支配人。18機械通氣肺功能指標COPDAECOPD經(jīng)氧療后：PH＜7.2PaO2＜50mmHgPaCO2＞75mmHgVt＜200mlRR＞35bpm肺腦的早期表現(xiàn)重度哮喘常規(guī)治療后：呼吸抑制、呼吸疲勞PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHgPH＜7.25SaO2

＜90%神志模糊、一般狀況惡化小結(jié)

血氣分析可為呼吸治療提供佐證，PaCO2＞55mmHg、PH＜7.25時。直接通氣。24正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預(yù)設(shè)容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報警限定壓型通氣的優(yōu)點

減速波型較為符合生理需要

氣體進入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓定壓型通氣的缺點輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化:

氣道阻力(A)肺順應(yīng)性(B)

定容型通氣的優(yōu)點潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性

小結(jié)

選擇壓力預(yù)設(shè)通氣還是容積預(yù)設(shè)通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點的取舍。與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)吸氣時間每次吸氣所占時間(Ti)呼氣時間每次呼氣所占時間(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時間之比(I:E)＝Ti/TE潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt每分通氣量每分鐘吸入或呼出的氣量VE=Vt×f吸氣流速吸入氣體的流動速度(Flow)=Vt/Ti1、控制通氣（controlledventilationCV)

容積控制通氣(volumecontrolledventilationVCV)

壓力控制通氣(pressurecontrolledventilationPCV)2、輔助控制通氣（assist-controlledmechaniclventilationACVM)3、間歇強制通氣(intermittentmandatoryventilationIMV)

同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）4、壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)5、呼氣末正壓通氣（positiveend-expiratorypressurePEEP）氣道持續(xù)正壓通氣(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸機承擔100%的呼吸做功稱為控制通氣由患者負責(zé)吸氣的啟動，呼吸機負責(zé)吸氣相的繼續(xù)及吸氣向呼氣的切換，稱為輔助通氣當吸氣向呼氣切換也是有患者完成時稱為呼吸機輔助的自主呼吸控制機械通氣通氣參數(shù)的調(diào)定1.吸入氧濃度FiO2FiO2大于50％時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2

2.潮氣量VT一般為6～15ml／kg。首先應(yīng)避免氣道壓過高，即使平臺壓不超過30-35cmH2O。目前廣泛推薦的VT是8～10ml／kg，與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量（MV）。3．呼吸頻率RR

①應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；

②應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次／分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；

③應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

4．吸呼比I／E：一般為1／2采用較小I／E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1／2。在ARDS可適當增大I／E，甚至采用反比通氣（1／E>1），使吸氣時間延長。5．流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。其中減速波與其他3種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。6．吸氣峰流速：對于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求越高，則流速也應(yīng)相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為40-80L／min。

7．吸氣末暫停時間指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20％。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。

8．PEEP：不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS則可高達10—15cmH2O，甚至更高。而對于支氣管哮喘以前趨向于較高水平的PEEP，而目前則趨向于較低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure，PEEP指呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為0，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。PEEP的主要作用改善氧合：呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合改善通氣：呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。PEEP的運用及并發(fā)癥較高水平的PEEP多用于換氣功能障礙的疾病，如ARDS，間質(zhì)性肺疾病等。一般認為不高于80％PEEPi水平的PEEP能明顯減少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸功支氣管哮喘患者近年來趨向于低水平PEEP，甚至0cmH2O（？）并發(fā)癥：PEEP過高除對血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮受損，形成肺損傷。

9．同步觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣的時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110—120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或1～3L/min。10．嘆氣（sigh）：機械通氣中間斷給予高于潮氣量50％或100％的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。有人將嘆氣用于ARDS發(fā)現(xiàn)可以有效減少肺不張，改善氧合和順應(yīng)性呼吸機撤離的指證１.病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，肌力良好。２.呼吸功能明顯改善：①自主呼吸增強。②咳嗽有力，能自主排痰。③吸