脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書

脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質炎以下簡稱（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段?！疽呙绯煞趾托誀睢?。本品脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）系采用脊髓灰質炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分別接種于Vero細胞培養(yǎng)并收獲病毒，經濃縮、純化后用甲醛滅活，按比例混合后制成的3價液體疫苗。本品外觀為澄清、無色的液體?！窘臃N對象】本疫苗可用于嬰幼兒、兒童和成人，主要用于2月齡以上（含2月齡）的嬰幼兒。【接種原則】為了預防脊髓灰質炎，向上述人群推薦接種本產品。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種的本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦颉勘酒讽氉裾諊颐庖咭?guī)劃和相關免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制相關管理機構的指導下使用。用法：本品用于與脊髓灰質炎減毒活疫苗的序貫接種，但不作為常規(guī)免疫單獨使用?；谀壳芭R床試驗結果推薦序貫程序為嬰幼兒2月齡時接種1劑次?！静涣挤磻砍Ｒ姷牟涣挤磻海?）注射部位局部反應：疼痛、紅斑（皮膚發(fā)紅）、硬結。（2）中度、一過性的發(fā)熱。非常罕見的不良反應：（1）注射部位局部反應：腫脹：接種后可能48小時內出現，持續(xù)1~2天；淋巴結腫大。（2）疫苗任一組份引起的過敏反應：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克。（3）可能出現中度、一過性關節(jié)痛和肌痛。（4）可能出現驚厥（伴或不伴發(fā)熱）。接種后兩周內可能出現頭痛、中度和一過性的感覺異常（主要位于下肢）。（5）接種后最初幾小時或幾天可能出現興奮、嗜睡和易激惹，但很快會自然消失。（6）廣泛分布的皮疹?！窘伞肯铝星闆r嚴禁使用本疫苗：（1）對本疫苗中的活性物質、任何一種非活性物質或生產工藝中使用物質，如青霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者，或以前接種本品時出現過敏者。（2）發(fā)熱或急性疾病期患者，應推遲接種本品?！咀⒁馐马棥浚?）本疫苗嚴禁血管內注射；應確保針頭沒有進入血管。（2）下列情況應慎重使用本疫苗：①患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引起出血。②正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗后產生的免疫反應可能減弱，接種應推遲到治療結束后或確保其得到了很好的保護；對慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基礎疾病可能會導致有限的免疫反應，也推薦接種本品。③本品需置于兒童不可觸及處。一旦本疫苗出現霧狀，請不要使用?！咎貏e提示】到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。受種方已閱讀并理解上述內容，同意接種請在下方簽名：簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日黑龍江省疾病預防控制中心制口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗（人二倍體細胞）接種知情同意書脊髓灰質炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現是發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。【疫苗性狀】本疫苗系用脊髓灰質炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體細胞，經培養(yǎng)、收獲病毒液、制成二價液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅色液體。有效成分為：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質炎減毒活病毒?！窘臃N對象】主要為2月齡以上的兒童?！窘臃N原則】為了預防脊髓灰質炎，向上述人群推薦接種本產品。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種的本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊勘酒讽氉裾諊颐庖咭?guī)劃和相關免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制相關管理機構的指導下使用。本品使用前應在室溫下于10分鐘內融化成液體；若發(fā)生變色禁止使用（詳見【注意事項】）。用法：本品用于與脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨使用?；谀壳芭R床試驗結果推薦序貫程序為3劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結果可參見說明書。用量：本品每1次人用劑量為2滴（相當于）。須使用本品所附的專用滴管?！静涣挤磻渴殖Ｒ姡喊l(fā)熱、腹瀉常見：煩躁（易激惹、嘔吐）國內外已上市同類疫苗還報告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲勞）、肌肉疼痛和關節(jié)痛。還包括少見的感覺異常（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經炎（神經性發(fā)炎）及脊髓炎。極罕見口服后引起脊髓灰質炎疫苗相關病例（VAPP）。本品使用中若出現上述未提及的任何不良反應，請及時告知醫(yī)師。【禁忌】下列情況嚴禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未控制的癲癇和其他進行性神經系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥浚?）本品只供口服，嚴禁注射！（2）有以下情況者慎用：家族或個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應使用37℃以下溫水送服，切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應在現場觀察至少30分鐘。（5）注射免疫球蛋白者應至少間隔三個月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）使用不同的減毒活疫苗進行預防接種時，應間隔至少一個月以上?！咎貏e提示】到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向