脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書

脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎以下簡稱（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！疽呙绯煞趾托誀睢俊１酒芳顾杌屹|(zhì)炎滅活疫苗（IPV）系采用脊髓灰質(zhì)炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分別接種于Vero細(xì)胞培養(yǎng)并收獲病毒，經(jīng)濃縮、純化后用甲醛滅活，按比例混合后制成的3價液體疫苗。本品外觀為澄清、無色的液體?！窘臃N對象】本疫苗可用于嬰幼兒、兒童和成人，主要用于2月齡以上（含2月齡）的嬰幼兒?！窘臃N原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦颉勘酒讽氉裾諊颐庖咭?guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下使用。用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的序貫接種，但不作為常規(guī)免疫單獨使用?；谀壳芭R床試驗結(jié)果推薦序貫程序為嬰幼兒2月齡時接種1劑次。【不良反應(yīng)】常見的不良反應(yīng)：（1）注射部位局部反應(yīng)：疼痛、紅斑（皮膚發(fā)紅）、硬結(jié)。（2）中度、一過性的發(fā)熱。非常罕見的不良反應(yīng)：（1）注射部位局部反應(yīng)：腫脹：接種后可能48小時內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)1~2天；淋巴結(jié)腫大。（2）疫苗任一組份引起的過敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克。（3）可能出現(xiàn)中度、一過性關(guān)節(jié)痛和肌痛。（4）可能出現(xiàn)驚厥（伴或不伴發(fā)熱）。接種后兩周內(nèi)可能出現(xiàn)頭痛、中度和一過性的感覺異常（主要位于下肢）。（5）接種后最初幾小時或幾天可能出現(xiàn)興奮、嗜睡和易激惹，但很快會自然消失。（6）廣泛分布的皮疹?！窘伞肯铝星闆r嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）對本疫苗中的活性物質(zhì)、任何一種非活性物質(zhì)或生產(chǎn)工藝中使用物質(zhì)，如青霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者，或以前接種本品時出現(xiàn)過敏者。（2）發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種本品。【注意事項】（1）本疫苗嚴(yán)禁血管內(nèi)注射；應(yīng)確保針頭沒有進(jìn)入血管。（2）下列情況應(yīng)慎重使用本疫苗：①患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引起出血。②正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可能減弱，接種應(yīng)推遲到治療結(jié)束后或確保其得到了很好的保護(hù)；對慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基礎(chǔ)疾病可能會導(dǎo)致有限的免疫反應(yīng)，也推薦接種本品。③本品需置于兒童不可觸及處。一旦本疫苗出現(xiàn)霧狀，請不要使用?！咎貏e提示】到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請在下方簽名：簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞）接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！疽呙缧誀睢勘疽呙缦涤眉顾杌屹|(zhì)炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)、收獲病毒液、制成二價液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅色液體。有效成分為：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質(zhì)炎減毒活病毒?！窘臃N對象】主要為2月齡以上的兒童?！窘臃N原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊勘酒讽氉裾諊颐庖咭?guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下使用。本品使用前應(yīng)在室溫下于10分鐘內(nèi)融化成液體；若發(fā)生變色禁止使用（詳見【注意事項】）。用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨使用。基于目前臨床試驗結(jié)果推薦序貫程序為3劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結(jié)果可參見說明書。用量：本品每1次人用劑量為2滴（相當(dāng)于）。須使用本品所附的專用滴管。【不良反應(yīng)】十分常見：發(fā)熱、腹瀉常見：煩躁（易激惹、嘔吐）國內(nèi)外已上市同類疫苗還報告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲勞）、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)痛。還包括少見的感覺異常（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經(jīng)炎（神經(jīng)性發(fā)炎）及脊髓炎。極罕見口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。本品使用中若出現(xiàn)上述未提及的任何不良反應(yīng)，請及時告知醫(yī)師?！窘伞肯铝星闆r嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥浚?）本品只供口服，嚴(yán)禁注射！（2）有以下情況者慎用：家族或個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應(yīng)使用37℃以下溫水送服，切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（5）注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔三個月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時，應(yīng)間隔至少一個月以上?！咎貏e提示】到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向