危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件

危重癥的監(jiān)測與治療新技術

Intensivecareincriticallyillchildren

復旦大學附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學科

陸國平危重癥的監(jiān)測與治療新技術

Intensivecarein重癥醫(yī)學

(CriticalCareMedicine)臨床基地：IntensiveCareUnit，重癥醫(yī)學主要職能：危重癥患者的加強醫(yī)療地位： 醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)宗旨： 對于單個或多個器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時針對病因進行積極治療，贏得時間和條件，最終控制原發(fā)疾病重癥醫(yī)學

(CriticalCareMedicine)臨重癥醫(yī)學與急診醫(yī)學的關系狹義重癥醫(yī)學：為危重病患者提供高技術、高質(zhì)量的醫(yī)療服務廣義重癥醫(yī)學：包括發(fā)病現(xiàn)場的急救處理、救護車的轉運、急診室或手術室的處理及最后轉入ICU治療的全過程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH將BLS、ALS和PLS連續(xù)起來，稱重癥醫(yī)學連續(xù)體重癥醫(yī)學與急診醫(yī)學的關系狹義重癥醫(yī)學：為危重病患者提供高技術邊緣性學科重癥醫(yī)學是多學科交叉、滲透、發(fā)展的結果 (1)休克－循環(huán)、腎臟與呼吸 (2)創(chuàng)傷－腦、循環(huán)、肺、腎臟 (3)ARDS－肺與循環(huán)邊緣性學科重癥醫(yī)學是多學科交叉、滲透、發(fā)展的結果管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范衛(wèi)生部2009頒布重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）急診科建設與管理指南（試行）管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范ICU是獨立的醫(yī)學專業(yè)以重癥醫(yī)學為理論基礎有完整的專業(yè)梯隊臨床工作有連續(xù)的、動態(tài)、滴定式的特點以器官功能支持為重點ICU是獨立的醫(yī)學專業(yè)I級ICU護士與患者比例1：2監(jiān)測項目： 心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力： 有能力進行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理、氣管插管、簡單呼吸機調(diào)整、胃腸營養(yǎng)等I級ICU護士與患者比例1：2II級ICU護士與患者的比例2－3：1監(jiān)測項目： 基本生命體征，心電、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓、血流動力學、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病學等較深入的監(jiān)測技術醫(yī)療能力： 機械通氣、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療、血濾等代謝和腎功能支持、細菌學檢查、營養(yǎng)代謝支持等II級ICU護士與患者的比例2－3：1III級ICU護士與患者比例3－6：1監(jiān)測項目 顱內(nèi)壓監(jiān)測、全面呼吸功能、肌松劑藥效、藥代動力學、床邊B超和超聲心動圖以及CT檢查醫(yī)療能力 血液凈化技術、主動脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動力學監(jiān)測結果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案III級ICU護士與患者比例3－6：1國內(nèi)對重癥醫(yī)學認識混亂概念模糊建制不清命名不一致ICU醫(yī)師和護士學術和專業(yè)素質(zhì)存在較大差距ICU與相關?？频年P系，各科考慮自己的經(jīng)濟利益，危重病醫(yī)學與各科對立，條塊分割，阻礙了危重患者轉入ICU治療缺少建設規(guī)范、醫(yī)療規(guī)范、管理規(guī)范監(jiān)護與搶救的分裂國內(nèi)對重癥醫(yī)學認識混亂概念模糊建制不清命名不一致危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）監(jiān)護儀----------------1呼吸機----------------1吊塔（設備帶）--------1（氧2+空2+真空2+電源12）輸液泵----------------3（2推+1滴）復蘇囊----------------1輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設備亞低溫、腦壓、腦氧、腦血流/床旁腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位有創(chuàng)監(jiān)測、PICCO、臨時起搏、除顫（AED）、ECMO、EKG中央監(jiān)護系統(tǒng)搶救車ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機、呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、呼氣末CO2、經(jīng)皮CO2、移動呼吸機、高頻呼吸機、NO吸入儀、床旁攝片機/DRPhi儀（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓彈力圖、ACT儀CRRT、腹膜透析血漿膠體滲透壓、I-STAT、快速血糖B超（腦、心、血管）喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡創(chuàng)傷床、轉運床、移動監(jiān)護儀、頸托、夾板ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機、呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、呼ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）同ICU轉運床、移動監(jiān)護儀、搶救車輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設備纖支鏡、各類呼吸機（移動呼吸機）、呼氣末CO2、床旁攝片機/DR有創(chuàng)監(jiān)測、臨時起搏、除顫（AED）I-STAT、快速血糖中央監(jiān)護系統(tǒng)B超（腦、心、血管）、EKG喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）院前轉運配置轉運車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）呼吸機（無創(chuàng)呼吸機、移動呼吸機）、呼氣末CO2移動監(jiān)護儀、臨時起搏、除顫（AED）、插管設備I-STAT、快速血糖B超（選擇）心電圖機搶救包（IO）、擔架、新生兒轉運暖箱外科夾板、止血繃帶、頸托、骨盆固定、閉縮引流院前轉運配置轉運車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）重癥監(jiān)護與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護2、臟器功能不全監(jiān)護3、臟器功能支持、替代、替換病理生理學概念貫穿始終－－為什么？重癥監(jiān)護與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護病理生理學概念貫穿始終基本生命指征監(jiān)護1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央監(jiān)護系統(tǒng)、遙感系統(tǒng)3、不要忽略人的力量－經(jīng)驗和理論4、全局觀念（generalinspection）5、動態(tài)觀察（dynamicobservation）現(xiàn)代監(jiān)護技術提高了監(jiān)護精度，降低了細節(jié)管理基本生命指征監(jiān)護1、T、P、R、BP、MS、Pain危重癥治療1、病理生理概念認識加深2、整體觀念得到強調(diào)3、流行病和循證醫(yī)學逐漸普及4、治療新技術逐步發(fā)展5、治療理念逐步深入危重癥治療1、病理生理概念認識加深呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸功能監(jiān)測

臨床表現(xiàn)、胸片血氣監(jiān)測指標肺功能監(jiān)測指標肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動脈血氣動脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳呼吸功能監(jiān)測臨床表現(xiàn)、胸片肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標準多重酸堿失衡只能提供各種異常所致的最終結果，無法揭示導致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變血氣監(jiān)測臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預后較好，＜150mmHg預后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量正常值150－240ml呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學： 氣道壓力（Paw）、肺順應性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點（即呼氣開始）之間連接線即斜率,右側圖向橫軸偏移說明順應性下降.作為對照左側圖鈄率線偏向縱軸,順應性增加P-V環(huán)的斜率與肺順應性P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點（即呼氣開始）之間連接線即斜率內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點纖維支氣管鏡診斷: 各類疑難疾病、直視與取材治療: 沖洗和灌洗 異物 止血 協(xié)助插管 支架放置纖維支氣管鏡診斷:危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件三維重建三維重建機械通氣技術1）常頻通氣： 常規(guī)通氣、雙重通氣、高級通氣2）高頻通氣3）液體通氣4）靜脈內(nèi)氧合(intravascularoxygenator,IVOX)5）NO、肺表面活性物質(zhì)6）小潮氣量通氣技術和肺復張技術機械通氣技術1）常頻通氣：氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進痰液松動2）促進血液循環(huán)3）促進痰液排出4)刺激自主呼吸氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進痰液松動心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)護1、漂浮導管2、CVP與ABP3、連續(xù)監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋測定技術(PICCO） 心臟泵血功能：前后負荷、收縮指數(shù) 外周血管阻力 血管外肺水 動態(tài)觀察 有創(chuàng)監(jiān)護1、漂浮導管PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous正常值

參數(shù) 范圍

單位CI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值 參數(shù) 范圍 單位無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓2、ECHO：結構與泵血功能3、食道超聲/氣管導管多普勒4、NICCO等：部分CO2重復呼吸法5、胸腔生物電阻抗法6、B無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測系統(tǒng)(美國GE公司)DISQ技術（D數(shù)字，I阻抗，S信號，Q數(shù)字化）與ZMARC算法（Z阻抗，M調(diào)節(jié)，AR主動脈，C還原）無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓氧動力學1、氧動力學參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)；2、氧代謝參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)氧動力學1、氧動力學參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO參數(shù)意義1、心臟前負荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸內(nèi)血容量2、心室后負荷：SVR、PVR3、心肌收縮力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、動脈血乳酸、SvO2或ScvO25、局部組織灌注指標：pHi、PtcO2和經(jīng)皮二氧化碳張力(PtcCO2)參數(shù)意義1、心臟前負荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse2、美國ResQ-Pump心臟按壓泵3、丹麥AMBU心臟按壓泵4、薩博胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導管2、經(jīng)皮（胸壁）起搏3、單向除顫-雙向除顫4、AED臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導管中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測 2）腦血流監(jiān)測（TCD） 3）床旁腦電圖4）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā) 5）腦氧監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護技術多孔引流管側腦室壓力監(jiān)測與引流術腦室內(nèi)硬膜下硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)護技術多孔引流管側腦室壓力監(jiān)測與引流術腦室內(nèi)顱內(nèi)壓力與容積關系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預示著顱內(nèi)高壓的即將到來顱內(nèi)壓力與容積關系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預顱內(nèi)壓監(jiān)護指征：1、復蘇后GCS<8分，2、頭顱CT異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征進一步加劇3、顱內(nèi)高壓時作控制性腦脊液引流減壓4、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等需作顱內(nèi)減壓顱內(nèi)壓監(jiān)護指征：無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)1）經(jīng)前囪無創(chuàng)測定顱壓，與腦室內(nèi)、經(jīng)腰椎穿刺所測值相關良好2）操作簡單、靈敏度高、安全可靠、不受患兒病情及其他操作的影響、無合并癥3）新生兒及任何前囪未閉者均可使用顱內(nèi)壓監(jiān)護無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)2、正常腦灌注壓為：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、 CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)為輕度降低 4～6kPa(30～45mmHg)顯著降低 2～4kPa(15～30mmHg)極度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持續(xù)較長時間，可引起肯定的缺血性腦損害，低于2kPa(15mmHg)超過半小時即可造成腦死亡腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓NewSunInternationalEngineeringInc.日域（美國）國際工程有限公司CAMINO?MPM-1測量腦溫可以更大程度挽救--腦損傷時，腦溫的測量更加可靠可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷

NewSunCAMINO?MPM-1測量腦溫可以超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCD超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCDTCD顱內(nèi)動脈檢測范圍TCD顱內(nèi)動脈檢測范圍危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法: 脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血氣分析在正常范圍內(nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法:腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng))反映全腦氧供需平衡；正常SjvO2為54%～75%近紅外譜儀（NIRS）監(jiān)測（rSO2）反映局部腦區(qū)氧供需平衡,rSO2的正常值為68%左右腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng)床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）α波頂枕明顯，安靜主腦波，睜眼↓或消失。

β波額和中區(qū)明顯。緊張↑。

θ波淺睡眠。

δ波麻醉,深睡。β波為快波，θ和δ波為慢波→N功↓及代謝↓。二、腦電功率譜分析(PSA)三、雙頻譜分析(BIA)四、腦電地形圖(BEAM）五、誘發(fā)電位床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)2、判斷嚴重腦損傷累及區(qū)域3、判斷腦功能恢復狀態(tài)腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)亞低溫技術1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕低溫34～35℃2、降低腦氧耗，減少乳酸堆積 保護血腦屏障 抑制白三烯、減輕腦水腫 抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子生成和釋放亞低溫技術1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定兩種方法及時準確地評估患者的危重程度指導臨床治療：了解局部組織缺氧狀況，預測患者預后7.32是一個預測點逐漸由新的舌下CO2監(jiān)測取代胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定腹壓監(jiān)測 IAP通常是0～10cmH2O 腹腔間隔室綜合癥（ACS） 腹內(nèi)壓>25cmH2O應減壓，>35應緊急手術腹壓監(jiān)測腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力間接間歇IAP：測量膀胱內(nèi)的壓力間接連續(xù)IAP：胃內(nèi)氣囊導管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測IAP。間歇IAP參考測量標準是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時，測得的膀胱壓，IAP大致是5-7mmHg。腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復的病理性升高≧12mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，IAH可分為四級： I級

12-15mmHg II級

16-20mmHg III級

21-25mmHg IV級

>25mmHg腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復的病理性升高≧臟器功能不全監(jiān)護肝功能 1）解毒功能 2）合成功能 3）破壞狀態(tài) 4）排泄功能臟器功能不全監(jiān)護肝功能腸內(nèi)腸外營養(yǎng)1、重癥病例腸內(nèi)外營養(yǎng)影響疾病進展2、早腸內(nèi)喂養(yǎng)降低內(nèi)源性感染和VAP，促進腸道功能恢復3、谷氨酰胺與磷制劑的提供4、十二指腸喂養(yǎng)與空腸喂養(yǎng)5、內(nèi)鏡技術與內(nèi)鏡造瘺技術腸內(nèi)腸外營養(yǎng)1、重癥病例腸內(nèi)外營養(yǎng)影響疾病進展腸道保護1、洛賽克與西米替丁2、乳果糖與生大黃3、活菌制劑4、越早越好腸道保護1、洛賽克與西米替丁人工肝支持系統(tǒng)血漿置換技術1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、為肝再生創(chuàng)造條件 再移植橋梁 輔助治療人工肝支持系統(tǒng)血漿置換技術肝移植慢性終末肝和急性肝衰1、異體肝移植2、親體活體部分肝移植、致死性肝臟疾病患兒的1年成活率可達到90％

肝移植慢性終末肝和急性肝衰血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)－DIC指標1、“Y”結構2、外源途徑3、內(nèi)源途徑4、D－二聚體血液系統(tǒng)－DIC指標1、“Y”結構實驗室監(jiān)測血管壁和血小板相互作用出血時間、毛細血管脆性實驗血小板血小板計數(shù)、血塊收縮時間、血漿β－血小板球蛋白、血漿血小板第4因子血液凝固機制凝血時間TT、激活全血凝固時間、APTT、凝血酶原時間PT、纖維蛋白原定量實驗室監(jiān)測血管壁和血小板相互作用實驗室監(jiān)測檢查纖溶的試驗凝血酶時間、3P、優(yōu)球蛋白溶解時間、血清FDP抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量降低多見于DIC、血栓形成、嚴重肝病血漿抗凝物質(zhì)（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低實驗室監(jiān)測檢查纖溶的試驗TEG特征性圖形和參數(shù)值R值延長 高凝狀態(tài)K值和α值 凝固成塊的速度MA 血凝塊強度減少A60 血塊凝縮或破壞TEG特征性圖形和參數(shù)值R值延長 高凝狀DIC治療不同期治療不同微劑量肝素/小劑量肝素法低分子肝素技術：XaDIC治療泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)透析技術1、腹膜透析2、腸道透析3、血液透析透析技術1、腹膜透析腹膜透析技術腹膜透析技術血液透析和血液濾過1、腎臟替代CRRT2、腎外疾?。耗摱景Y、ARDS、MODS、嚴重外傷、中毒3、聯(lián)合ECMO等治療血液透析和血液濾過1、腎臟替代CRRT腎臟移植技術1、替換2、血液透析－腎臟移植腎臟移植技術1、替換膿毒癥休克6h內(nèi)達到復蘇目標CVP8～12mmHg；平均動脈壓>65mmHg;尿量>0.5mL/(kg·h)ScvO2或SvO2>70%。若液體復蘇后CVP達8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺膿毒癥休克6h內(nèi)達到復蘇目標多器官功能支持系統(tǒng)MOST器官支持器官替代器官替換多器官功能支持系統(tǒng)MOST器官支持多器官功能支持系統(tǒng)MOST1、呼吸：呼吸機2、心血管：液體復蘇與血管活性藥物、起搏器3、血液：肝素、血液成份輸注4、內(nèi)分泌：胰島素、激素5、神經(jīng)系統(tǒng)：綜合？6、消化：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，MARS與肝移植7、泌尿：血液透析與血液凈化、腎移植8、心肺聯(lián)合病變：ECMO多器官功能支持系統(tǒng)MOST1、呼吸：呼吸機肺/心移植技術1、肺移植/心臟移植2、心肺聯(lián)合移植無線人工心臟移植

肺/心移植技術1、肺移植/心臟移植無線人工心臟移植ICU醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制—ICU的重要內(nèi)容主要內(nèi)容： 1）手衛(wèi)生 2）導管護理（四個） 3）流程控制 4）細節(jié)入手耐藥菌和泛耐藥菌抗生素使用：輪轉、降階梯、窄譜ICU醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制—ICU的重要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術疼痛是第五大癥狀所有兒童均存在緊張、焦慮、應激或疼痛使用鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、麻醉、肌松劑兼顧藥代動力學、藥效動力學、臟器功能評價體系和撤除流程ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術疼痛是第五大癥狀創(chuàng)傷急救1、意外傷害占死亡順位第一位2、嚴重復合傷死亡率、致殘率極高3、團隊協(xié)作4、延遲復蘇、傷病控制期5、致死：頭顱/頸部、胸腔、骨盆創(chuàng)傷急救1、意外傷害占死亡順位第一位高級培訓1、PALS-PBLS培訓2、Simulation培訓-Sinario3、AHA-AAP-AMA聯(lián)合推廣高級培訓1、PALS-PBLS培訓DiscoveryDiscovery危重癥的監(jiān)測與治療新技術

Intensivecareincriticallyillchildren

復旦大學附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學科

陸國平危重癥的監(jiān)測與治療新技術

Intensivecarein重癥醫(yī)學

(CriticalCareMedicine)臨床基地：IntensiveCareUnit，重癥醫(yī)學主要職能：危重癥患者的加強醫(yī)療地位： 醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)宗旨： 對于單個或多個器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時針對病因進行積極治療，贏得時間和條件，最終控制原發(fā)疾病重癥醫(yī)學

(CriticalCareMedicine)臨重癥醫(yī)學與急診醫(yī)學的關系狹義重癥醫(yī)學：為危重病患者提供高技術、高質(zhì)量的醫(yī)療服務廣義重癥醫(yī)學：包括發(fā)病現(xiàn)場的急救處理、救護車的轉運、急診室或手術室的處理及最后轉入ICU治療的全過程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH將BLS、ALS和PLS連續(xù)起來，稱重癥醫(yī)學連續(xù)體重癥醫(yī)學與急診醫(yī)學的關系狹義重癥醫(yī)學：為危重病患者提供高技術邊緣性學科重癥醫(yī)學是多學科交叉、滲透、發(fā)展的結果 (1)休克－循環(huán)、腎臟與呼吸 (2)創(chuàng)傷－腦、循環(huán)、肺、腎臟 (3)ARDS－肺與循環(huán)邊緣性學科重癥醫(yī)學是多學科交叉、滲透、發(fā)展的結果管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范衛(wèi)生部2009頒布重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）急診科建設與管理指南（試行）管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范ICU是獨立的醫(yī)學專業(yè)以重癥醫(yī)學為理論基礎有完整的專業(yè)梯隊臨床工作有連續(xù)的、動態(tài)、滴定式的特點以器官功能支持為重點ICU是獨立的醫(yī)學專業(yè)I級ICU護士與患者比例1：2監(jiān)測項目： 心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力： 有能力進行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理、氣管插管、簡單呼吸機調(diào)整、胃腸營養(yǎng)等I級ICU護士與患者比例1：2II級ICU護士與患者的比例2－3：1監(jiān)測項目： 基本生命體征，心電、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓、血流動力學、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病學等較深入的監(jiān)測技術醫(yī)療能力： 機械通氣、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療、血濾等代謝和腎功能支持、細菌學檢查、營養(yǎng)代謝支持等II級ICU護士與患者的比例2－3：1III級ICU護士與患者比例3－6：1監(jiān)測項目 顱內(nèi)壓監(jiān)測、全面呼吸功能、肌松劑藥效、藥代動力學、床邊B超和超聲心動圖以及CT檢查醫(yī)療能力 血液凈化技術、主動脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動力學監(jiān)測結果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案III級ICU護士與患者比例3－6：1國內(nèi)對重癥醫(yī)學認識混亂概念模糊建制不清命名不一致ICU醫(yī)師和護士學術和專業(yè)素質(zhì)存在較大差距ICU與相關?？频年P系，各科考慮自己的經(jīng)濟利益，危重病醫(yī)學與各科對立，條塊分割，阻礙了危重患者轉入ICU治療缺少建設規(guī)范、醫(yī)療規(guī)范、管理規(guī)范監(jiān)護與搶救的分裂國內(nèi)對重癥醫(yī)學認識混亂概念模糊建制不清命名不一致危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）監(jiān)護儀----------------1呼吸機----------------1吊塔（設備帶）--------1（氧2+空2+真空2+電源12）輸液泵----------------3（2推+1滴）復蘇囊----------------1輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設備亞低溫、腦壓、腦氧、腦血流/床旁腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位有創(chuàng)監(jiān)測、PICCO、臨時起搏、除顫（AED）、ECMO、EKG中央監(jiān)護系統(tǒng)搶救車ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機、呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、呼氣末CO2、經(jīng)皮CO2、移動呼吸機、高頻呼吸機、NO吸入儀、床旁攝片機/DRPhi儀（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓彈力圖、ACT儀CRRT、腹膜透析血漿膠體滲透壓、I-STAT、快速血糖B超（腦、心、血管）喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡創(chuàng)傷床、轉運床、移動監(jiān)護儀、頸托、夾板ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機、呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、呼ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）同ICU轉運床、移動監(jiān)護儀、搶救車輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設備纖支鏡、各類呼吸機（移動呼吸機）、呼氣末CO2、床旁攝片機/DR有創(chuàng)監(jiān)測、臨時起搏、除顫（AED）I-STAT、快速血糖中央監(jiān)護系統(tǒng)B超（腦、心、血管）、EKG喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）院前轉運配置轉運車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）呼吸機（無創(chuàng)呼吸機、移動呼吸機）、呼氣末CO2移動監(jiān)護儀、臨時起搏、除顫（AED）、插管設備I-STAT、快速血糖B超（選擇）心電圖機搶救包（IO）、擔架、新生兒轉運暖箱外科夾板、止血繃帶、頸托、骨盆固定、閉縮引流院前轉運配置轉運車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）重癥監(jiān)護與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護2、臟器功能不全監(jiān)護3、臟器功能支持、替代、替換病理生理學概念貫穿始終－－為什么？重癥監(jiān)護與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護病理生理學概念貫穿始終基本生命指征監(jiān)護1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央監(jiān)護系統(tǒng)、遙感系統(tǒng)3、不要忽略人的力量－經(jīng)驗和理論4、全局觀念（generalinspection）5、動態(tài)觀察（dynamicobservation）現(xiàn)代監(jiān)護技術提高了監(jiān)護精度，降低了細節(jié)管理基本生命指征監(jiān)護1、T、P、R、BP、MS、Pain危重癥治療1、病理生理概念認識加深2、整體觀念得到強調(diào)3、流行病和循證醫(yī)學逐漸普及4、治療新技術逐步發(fā)展5、治療理念逐步深入危重癥治療1、病理生理概念認識加深呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸功能監(jiān)測

臨床表現(xiàn)、胸片血氣監(jiān)測指標肺功能監(jiān)測指標肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動脈血氣動脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳呼吸功能監(jiān)測臨床表現(xiàn)、胸片肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標準多重酸堿失衡只能提供各種異常所致的最終結果，無法揭示導致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變血氣監(jiān)測臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預后較好，＜150mmHg預后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量正常值150－240ml呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學： 氣道壓力（Paw）、肺順應性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點（即呼氣開始）之間連接線即斜率,右側圖向橫軸偏移說明順應性下降.作為對照左側圖鈄率線偏向縱軸,順應性增加P-V環(huán)的斜率與肺順應性P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點（即呼氣開始）之間連接線即斜率內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點纖維支氣管鏡診斷: 各類疑難疾病、直視與取材治療: 沖洗和灌洗 異物 止血 協(xié)助插管 支架放置纖維支氣管鏡診斷:危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件三維重建三維重建機械通氣技術1）常頻通氣： 常規(guī)通氣、雙重通氣、高級通氣2）高頻通氣3）液體通氣4）靜脈內(nèi)氧合(intravascularoxygenator,IVOX)5）NO、肺表面活性物質(zhì)6）小潮氣量通氣技術和肺復張技術機械通氣技術1）常頻通氣：氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進痰液松動2）促進血液循環(huán)3）促進痰液排出4)刺激自主呼吸氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進痰液松動心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)護1、漂浮導管2、CVP與ABP3、連續(xù)監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋測定技術(PICCO） 心臟泵血功能：前后負荷、收縮指數(shù) 外周血管阻力 血管外肺水 動態(tài)觀察 有創(chuàng)監(jiān)護1、漂浮導管PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous正常值

參數(shù) 范圍

單位CI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值 參數(shù) 范圍 單位無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓2、ECHO：結構與泵血功能3、食道超聲/氣管導管多普勒4、NICCO等：部分CO2重復呼吸法5、胸腔生物電阻抗法6、B無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測系統(tǒng)(美國GE公司)DISQ技術（D數(shù)字，I阻抗，S信號，Q數(shù)字化）與ZMARC算法（Z阻抗，M調(diào)節(jié)，AR主動脈，C還原）無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓氧動力學1、氧動力學參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)；2、氧代謝參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)氧動力學1、氧動力學參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO參數(shù)意義1、心臟前負荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸內(nèi)血容量2、心室后負荷：SVR、PVR3、心肌收縮力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、動脈血乳酸、SvO2或ScvO25、局部組織灌注指標：pHi、PtcO2和經(jīng)皮二氧化碳張力(PtcCO2)參數(shù)意義1、心臟前負荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse2、美國ResQ-Pump心臟按壓泵3、丹麥AMBU心臟按壓泵4、薩博胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導管2、經(jīng)皮（胸壁）起搏3、單向除顫-雙向除顫4、AED臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導管中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測 2）腦血流監(jiān)測（TCD） 3）床旁腦電圖4）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā) 5）腦氧監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護技術多孔引流管側腦室壓力監(jiān)測與引流術腦室內(nèi)硬膜下硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)護技術多孔引流管側腦室壓力監(jiān)測與引流術腦室內(nèi)顱內(nèi)壓力與容積關系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預示著顱內(nèi)高壓的即將到來顱內(nèi)壓力與容積關系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預顱內(nèi)壓監(jiān)護指征：1、復蘇后GCS<8分，2、頭顱CT異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征進一步加劇3、顱內(nèi)高壓時作控制性腦脊液引流減壓4、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等需作顱內(nèi)減壓顱內(nèi)壓監(jiān)護指征：無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)1）經(jīng)前囪無創(chuàng)測定顱壓，與腦室內(nèi)、經(jīng)腰椎穿刺所測值相關良好2）操作簡單、靈敏度高、安全可靠、不受患兒病情及其他操作的影響、無合并癥3）新生兒及任何前囪未閉者均可使用顱內(nèi)壓監(jiān)護無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)2、正常腦灌注壓為：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、 CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)為輕度降低 4～6kPa(30～45mmHg)顯著降低 2～4kPa(15～30mmHg)極度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持續(xù)較長時間，可引起肯定的缺血性腦損害，低于2kPa(15mmHg)超過半小時即可造成腦死亡腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓NewSunInternationalEngineeringInc.日域（美國）國際工程有限公司CAMINO?MPM-1測量腦溫可以更大程度挽救--腦損傷時，腦溫的測量更加可靠可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷

NewSunCAMINO?MPM-1測量腦溫可以超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCD超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCDTCD顱內(nèi)動脈檢測范圍TCD顱內(nèi)動脈檢測范圍危重癥的監(jiān)測與治療新技術陸國平課件腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法: 脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血氣分析在正常范圍內(nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法:腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng))反映全腦氧供需平衡；正常SjvO2為54%～75%近紅外譜儀（NIRS）監(jiān)測（rSO2）反映局部腦區(qū)氧供需平衡,rSO2的正常值為68%左右腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng)床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）α波頂枕明顯，安靜主腦波，睜眼↓或消失。

β波額和中區(qū)明顯。緊張↑。

θ波淺睡眠。

δ波麻醉,深睡。β波為快波，θ和δ波為慢波→N功↓及代謝↓。二、腦電功率譜分析(PSA)三、雙頻譜分析(BIA)四、腦電地形圖(BEAM）五、誘發(fā)電位床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)2、判斷嚴重腦損傷累及區(qū)域3、判斷腦功能恢復狀態(tài)腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)亞低溫技術1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕低溫34～35℃2、降低腦氧耗，減少乳酸堆積 保護血腦屏障 抑制白三烯、減輕腦水腫 抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子生成和釋放亞低溫技術1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定兩種方法及時準確地評估患者的危重程度指導臨床治療：了解局部組織缺氧狀況，預測患者預后7.32是一個預測點逐漸由新的舌下CO2監(jiān)測取代胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定腹壓監(jiān)測 IAP通常是0～10cmH2O 腹腔間隔室綜合癥（ACS） 腹內(nèi)壓>25cmH2O應減壓，>35應緊急手術腹壓監(jiān)測腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力間接間歇IAP：測量膀胱內(nèi)的壓力間接連續(xù)IAP：胃內(nèi)氣囊導管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測IAP。間歇IAP參考測量標準是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時，測得的膀胱壓，IAP大致是5-7mmHg。腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復的病理性升高≧12mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，IAH可分為四級： I級

12-15mmHg II級

16-20mmHg III級

21-25mmHg IV級

>25mmHg腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復的病理性升高≧臟器功能不全監(jiān)護肝功能 1）解毒功能 2）合成功能