班主任工作總結(jié)Title課件

重癥甲型H1N1流感感染性休克及MODS的診斷與治療四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心呂曉菊lvxj3396@1重癥甲型H1N1流感四川大學(xué)華西醫(yī)院1內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感√★感染及感染性休克相關(guān)概念★感染性休克診斷與處理★多器官功能衰竭的診斷與處理內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感√預(yù)防重癥發(fā)生★WHO更新指南--重癥H1N1感染者識別與抗病毒治療

§2009年8月21日

§WHO國際專家組復(fù)習(xí)現(xiàn)有抗病毒藥物療效與安全性

§

對在甲型H1N1流感大流行時期，如何使用抗病毒藥物以預(yù)防重癥和死亡病例出現(xiàn)、降低住院需求、縮短住院時間達(dá)成共識，并以指南形式公布預(yù)防重癥發(fā)生★WHO更新指南--重癥H1N1感染者識別與抗重癥易發(fā)因素★﹤

5歲，尤其﹤2歲者★≧65歲★具有以下情況

i.慢性肺部疾病(包括哮喘),心血管(高血壓除外),腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)疾?。ò╯icklecelldisease),神經(jīng),神經(jīng)肌肉或代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?

ii.免疫抑制（包括藥物所致，HIV感染）;

iii.孕婦;

iv.19歲以下，長期使用aspirin治療者;

v.長期住護(hù)理院、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院者。

重癥易發(fā)因素★﹤5歲，尤其﹤2歲者◆重癥病例：緊急施治，刻不容緩

§證據(jù)表明，正確使用奧司他韋可顯著降低肺炎(流感大流行和季節(jié)性流感患者主要死亡原因)風(fēng)險和住院需求§對初始表現(xiàn)為重癥、或病情開始惡化的患者，推薦盡早開始奧司他韋治療。研究表明早期（尤其現(xiàn)癥狀后48h內(nèi))治療與臨床轉(zhuǎn)歸較好呈強(qiáng)相關(guān)。

§對上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。如果無奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。

§該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。預(yù)防重癥發(fā)生◆重癥病例：緊急施治，刻不容緩預(yù)防重癥發(fā)生◆對有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥者，在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診。--鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早對其開始抗病毒治療--同時應(yīng)注意，“存在基礎(chǔ)疾病”并不是重癥病例的可靠預(yù)測因素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人(年齡通常在50歲以下)。這些患者中，有些突然出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后5～6天。預(yù)防重癥發(fā)生◆對有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥者，在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他認(rèn)識重癥病例◆臨床惡化突出表現(xiàn)原發(fā)性病毒性肺炎----肺組織迅速破壞，對抗菌藥物治療無反應(yīng)多器官(心、腎、肝)功能衰竭患者需收住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，并需要抗病毒之外的綜合治療對重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)考慮增加奧司他韋使用劑量和療程--奧司他韋75mgbid認(rèn)識重癥病例◆臨床惡化突出表現(xiàn)◆鑒于病情進(jìn)展可能極為迅速，確診或疑診H1N1感染者一旦出現(xiàn)下述任何一項征象，應(yīng)迅速診治

1.運動或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短

2.呼吸困難

3.紫紺

4.血性或有色痰液

5.胸痛

6.精神狀態(tài)改變

7.持續(xù)3天以上的高熱

8.低血壓兒童的危險訊號--呼吸頻快或困難、警覺性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下。認(rèn)識重癥病例◆鑒于病情進(jìn)展可能極為迅速，確診或疑診H1N1感染者一旦出現(xiàn)內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感★感染及感染性休克相關(guān)概念√★感染性休克診斷與處理★多器官功能衰竭的診斷與處理內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感重癥感染發(fā)生發(fā)展過程INFECTIONSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCKMULTI-ORGANISMSDEFFICIENCYSYNDROME重癥感染發(fā)生發(fā)展過程Sepsis:acomplexdiseaseSepsis:acomplexdisease膿毒癥（sepsis）sepsis曾被譯為“敗血癥”或“感染”“敗血癥”一詞由于表達(dá)不確切而被摒棄不用,“感染”易與“infection”的翻譯混淆膿毒癥是指機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的SIRS膿毒癥常與其他器官感染重疊，在有明確感染或炎性部位時就用其他診斷,如肺炎、癤等,不用膿毒癥有40%

左右患者血培養(yǎng)陽性卻找不到感染灶,或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀,將其稱之為膿毒癥PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng):

P代表機(jī)體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機(jī)體反應(yīng)能力,O代表器官功能障礙膿毒癥（sepsis）sepsis曾被譯為“敗血癥”或“感染OECD=OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment.Linde-Zwirbleetal.CritCareMed.1999;27:A33;FactorsdrivingincreasedfutureincidenceofsepsisfromOpalandCohen.CritCareMed.1999;27:1608.SEPSIS:AGROWING

HEALTHCARECHALLENGETodayFuture

GrowingelderlypopulationLife-sustainingtechnologyImmunocompromisedpatientsInvasivedevicesand

proceduresCommunity-acquiredinfectionsNosocomialinfectionsAntibioticresistance>1.5millioncasesofseveresepsis**

EstimatedICUrestrictedcasesinOECDcountries,basedon1995populationdataOECD=OrganizationforEconom嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良：感染性休克、乳酸升高或少尿感染性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）指膿毒癥伴有器官功能SEVERESEPSISISCOMMONIncidenceinUS(casesper100,000)AIDS1 17Colonandrectalcancer2 48Breastcancer2 112Congestiveheartfailure3 ~196Severesepsis4 ~300NumberofdeathsinUSeachyearAcutemyocardialinfarction5 218,000Severesepsis4 215,0001CentersforDiseaseControlandPrevention.2000.Incidenceratefor1999.2AmericanCancerSociety.2001.Incidenceratefor1993-1997.3AmericanHeartAssociation.2000.4AngusDCetal.2001.CritCareMed29:1303-1310.5NationalCenterforHealthStatistics.2001.SEVERESEPSISISCOMMONIncidenPROJECTEDINCIDENCEOF

SEVERESEPSISINTHEUS:2001-2050200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalU.S.Population/1,000AngusDC,etal.CritCareMed.2001.PROJECTEDINCIDENCEOF

SEVERE感染性休克(septicshock)

感染性休克的發(fā)生，主要是細(xì)菌及其毒素直接或間接地引起微循環(huán)（包括微動脈、毛細(xì)血管及微靜脈）灌注不足所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。①高排出量低周圍阻力型，即溫暖型。屬輕型，或早期休克。臨床上少見。②低排出量高周圍阻力型，即濕冷型。大多見于晚期休克。有效血容量減低和組織缺血缺氧則基本一致，僅程度不同

感染性休克(septicshock)感染性休克的發(fā)生，主多器官功能不全綜合征Multipleorganismdefficiencysyndrome,MODS指感染、休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。多器官功能不全綜合征Multipleorganismde內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感★感染及感染性休克相關(guān)概念★感染性休克診斷與處理√★多器官功能衰竭的診斷與處理內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感感染性休克診斷★①臨床上有明確的感染②存在SIRS;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙感染性休克診斷★①臨床上有明確的感染全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）★指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項：

1、體溫大于38℃或小于36℃；

2、心率大于90次/分鐘；

3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg；

4、血白細(xì)胞計數(shù)大于1.2萬或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)席會議提出全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）★指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所感染性休克診斷★早期診斷，影響預(yù)后★主要依據(jù)病史、查體及化驗①體溫的驟降突然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥后大汗淋離體溫不升②神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安③皮膚發(fā)紺、濕冷。④脈細(xì)速、無力、大小便失禁。★休克的發(fā)生可急可緩，也可能在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才出現(xiàn)★休克早期可能血壓不低，僅脈壓差小感染性休克診斷★早期診斷，影響預(yù)后CritCareMed

2008;36(1):296-327CritCareMed

2008;36(1):296-證據(jù)等級A

隨機(jī)對照研究B

降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨對照研究C

非隨機(jī)對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖?.

強(qiáng)（recommend）2.弱（suggest）推薦程度證據(jù)等級A隨機(jī)對照研究1.強(qiáng)推薦程要點液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)糾正酸中毒(糾酸)抗感染血管收縮藥（調(diào)管）正性肌力藥（強(qiáng)心）糖皮質(zhì)激素(抗炎)保護(hù)重要器官功能要點液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

平均動脈壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行盡早作靜脈切開或靜脈穿刺置管，酌情安置中心靜脈導(dǎo)管先晶后膠膠體和晶體補液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液(1D)盡早作靜脈切開或靜脈穿刺置管，酌情安置中心靜脈導(dǎo)管糾正酸中毒(糾酸)

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒

pH≥7.15

時不建議使用碳酸氫鈉（1B）糾正酸中毒(糾酸)組織灌注不良所致乳酸性酸中毒抗感染—病原診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）經(jīng)皮靜脈采血至少2次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿等推薦使用抗菌藥物前行病原菌培養(yǎng)，但勿延遲抗感染治療

（1C）推薦進(jìn)行床旁影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床旁超聲檢查（1C）抗感染—病原診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）推薦使用單純病毒感染--澳司他韋細(xì)菌感染--盡早開始靜脈抗菌藥物治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克：1小時內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1C）抗感染—病原治療單純病毒感染--澳司他韋抗感染—病原治療抗感染-病原治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

（2D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長

（1D）抗感染-病原治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）抗感染—病灶處理起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、去除潛在感染裝置（1C）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除（1C）抗感染—病灶處理起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）血管收縮藥（調(diào)管）平均動脈壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥（調(diào)管）平均動脈壓應(yīng)≥65mmHg（1C）正性肌力藥（強(qiáng)心）心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）正性肌力藥（強(qiáng)心）心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）糖皮質(zhì)激素（抗炎）氫化考的松：對擴(kuò)容和調(diào)管治療無反應(yīng)的感染性休克患者(2C)需接受氫化考的松治療的感染性性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議糖皮質(zhì)激素（抗炎）氫化考的松：對擴(kuò)容和調(diào)管治療無反應(yīng)的感染當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥無休克時不推薦使用糖皮質(zhì)激素，但先前有使用史或腎上腺功能不全者可用維持量或應(yīng)激量激素（1D）當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D保護(hù)器官功能-心臟重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全老年人和幼兒尤易發(fā)生可預(yù)防應(yīng)用洋地黃類藥物保護(hù)器官功能-心臟重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全保護(hù)器官功能-肺臟維持呼吸功能、防治ARDS

休克患者均應(yīng)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管（4～6L/min）或面罩間歇加壓輸入。

吸入氧濃度以40%左右為宜。保護(hù)器官功能-肺臟維持呼吸功能、防治ARDS

保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

保護(hù)器官功能-糖代謝住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（保護(hù)器官功能-預(yù)防深靜脈血栓形成嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1A）

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）

如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）

既往曾有DVT病史極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）保護(hù)器官功能-預(yù)防深靜脈血栓形成嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜保護(hù)器官功能-預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議--嚴(yán)重膿毒癥及休克患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及上消化道出血（1B）保護(hù)器官功能-預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議--嚴(yán)重膿毒癥及休克患者保護(hù)器官功能-腎臟替代治療休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致

在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿試驗：靜注速尿40mg，如排尿無明顯增加，而心臟功能良好，則可重復(fù)一次，若仍無尿，提示可能已發(fā)生急性腎功能不全

保護(hù)器官功能-腎臟替代治療休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感★感染及感染性休克相關(guān)概念★感染性休克診斷與處理★多器官功能衰竭的診斷與處理√內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感多器官功能不全/衰竭①急性腎功能衰竭②急性心功能不全③急性肺功能衰竭④腦功能障礙⑤肝功能衰竭⑥胃腸道功能紊亂多器官功能不全/衰竭①急性腎功能衰竭彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）診斷：消耗性凝血障礙血小板計數(shù)、血酶原時間、APTT、纖維蛋白原纖溶亢進(jìn)凝血酶原時間（PT）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

D-二聚體彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）診斷：彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）DIC診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每4～6h靜注或靜滴1mg/kg(一般為50mg，相當(dāng)于6250u)，使凝血時間（試管法）控制在正常的2總?cè)丝谝詢?nèi)。DIC控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。低分子量肝素可用于DIC患者，DIC患者對低分子肝素有良好耐受性，并可以取得有益的治療效果在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時，可加用抗纖溶藥物。彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）DIC診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量反對使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L只有在患者出現(xiàn)活動性出血、需要侵入性操作、不治療就會出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況時才進(jìn)行替代治療

反對使用抗凝血酶（1B）急性腎功衰尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定（1010左右）；血BUN和肌酐值升高；尿/血肌酐之比＜20；尿滲透壓降低、尿/血滲之比＜1.1；尿Na(mmol/L)排泄量＞40；腎衰指數(shù)＞1；Na排泄分?jǐn)?shù)（%）＞1。急性腎衰：連續(xù)腎替代治療與間斷血液透析療效相當(dāng)（2B）

連續(xù)腎臟替代治療：用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（2D）

急性腎功衰尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定（1010左右）；血急性心功能不全患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高；肺動脈楔壓升高提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。急性心功能不全患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍急性肺功能衰竭（ARDS）--現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整。肺底可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低。--X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗，逐漸擴(kuò)展、融合。

--血氣分析示PO＜9.33kPa(70mmHg)，重者＜6.65kPa(50mmHg)。高濃度氧療液體管理必須保持呼吸道通暢—機(jī)械通氣急性肺功能衰竭（ARDS）急性腦功能障礙--神志不清\昏迷、一過性抽搐以及瞳孔、呼吸改變等顱高壓征等，甚至發(fā)生腦疝--應(yīng)及早給予血管解痙劑、抗膽堿類藥物、--滲透性脫水性（如甘露醇）、--速尿、--局部降溫--大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松10～20mg）靜注等急性腦功能障礙--神志不清\昏迷、一過性抽搐以及瞳孔、呼吸改急性肝功能衰竭★營養(yǎng)、支持、對癥、保肝急性肝功能衰竭★營養(yǎng)、支持、對癥、保肝胃腸功能紊亂--表現(xiàn)為腸臌、消化道出血等--保持大便通暢--止血胃腸功能紊亂--表現(xiàn)為腸臌、消化道出血等預(yù)后判定①治療反應(yīng)：如治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、紫紺消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬，則預(yù)后良好；②原發(fā)感染灶能徹底清除或控制者預(yù)后較好；③伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥者預(yù)后多惡劣，并發(fā)DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高；④有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤者休克多難以逆轉(zhuǎn)；夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心臟病等者預(yù)后亦差。預(yù)后判定①治療反應(yīng)：如治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、紫紺小結(jié)預(yù)防發(fā)展為重癥病例非常重要感染與感染性休克治療得越早越好多器官功能衰竭預(yù)后差小結(jié)預(yù)防發(fā)展為重癥病例非常重要

謝謝!

謝謝!演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！重癥甲型H1N1流感感染性休克及MODS的診斷與治療四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心呂曉菊lvxj3396@60重癥甲型H1N1流感四川大學(xué)華西醫(yī)院1內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感√★感染及感染性休克相關(guān)概念★感染性休克診斷與處理★多器官功能衰竭的診斷與處理內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感√預(yù)防重癥發(fā)生★WHO更新指南--重癥H1N1感染者識別與抗病毒治療

§2009年8月21日

§WHO國際專家組復(fù)習(xí)現(xiàn)有抗病毒藥物療效與安全性

§

對在甲型H1N1流感大流行時期，如何使用抗病毒藥物以預(yù)防重癥和死亡病例出現(xiàn)、降低住院需求、縮短住院時間達(dá)成共識，并以指南形式公布預(yù)防重癥發(fā)生★WHO更新指南--重癥H1N1感染者識別與抗重癥易發(fā)因素★﹤

5歲，尤其﹤2歲者★≧65歲★具有以下情況

i.慢性肺部疾病(包括哮喘),心血管(高血壓除外),腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)疾病（包括sicklecelldisease),神經(jīng),神經(jīng)肌肉或代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?

ii.免疫抑制（包括藥物所致，HIV感染）;

iii.孕婦;

iv.19歲以下，長期使用aspirin治療者;

v.長期住護(hù)理院、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院者。

重癥易發(fā)因素★﹤5歲，尤其﹤2歲者◆重癥病例：緊急施治，刻不容緩

§證據(jù)表明，正確使用奧司他韋可顯著降低肺炎(流感大流行和季節(jié)性流感患者主要死亡原因)風(fēng)險和住院需求§對初始表現(xiàn)為重癥、或病情開始惡化的患者，推薦盡早開始奧司他韋治療。研究表明早期（尤其現(xiàn)癥狀后48h內(nèi))治療與臨床轉(zhuǎn)歸較好呈強(qiáng)相關(guān)。

§對上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。如果無奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。

§該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。預(yù)防重癥發(fā)生◆重癥病例：緊急施治，刻不容緩預(yù)防重癥發(fā)生◆對有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥者，在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診。--鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早對其開始抗病毒治療--同時應(yīng)注意，“存在基礎(chǔ)疾病”并不是重癥病例的可靠預(yù)測因素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人(年齡通常在50歲以下)。這些患者中，有些突然出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后5～6天。預(yù)防重癥發(fā)生◆對有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥者，在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他認(rèn)識重癥病例◆臨床惡化突出表現(xiàn)原發(fā)性病毒性肺炎----肺組織迅速破壞，對抗菌藥物治療無反應(yīng)多器官(心、腎、肝)功能衰竭患者需收住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，并需要抗病毒之外的綜合治療對重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)考慮增加奧司他韋使用劑量和療程--奧司他韋75mgbid認(rèn)識重癥病例◆臨床惡化突出表現(xiàn)◆鑒于病情進(jìn)展可能極為迅速，確診或疑診H1N1感染者一旦出現(xiàn)下述任何一項征象，應(yīng)迅速診治

1.運動或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短

2.呼吸困難

3.紫紺

4.血性或有色痰液

5.胸痛

6.精神狀態(tài)改變

7.持續(xù)3天以上的高熱

8.低血壓兒童的危險訊號--呼吸頻快或困難、警覺性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下。認(rèn)識重癥病例◆鑒于病情進(jìn)展可能極為迅速，確診或疑診H1N1感染者一旦出現(xiàn)內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感★感染及感染性休克相關(guān)概念√★感染性休克診斷與處理★多器官功能衰竭的診斷與處理內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感重癥感染發(fā)生發(fā)展過程INFECTIONSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCKMULTI-ORGANISMSDEFFICIENCYSYNDROME重癥感染發(fā)生發(fā)展過程Sepsis:acomplexdiseaseSepsis:acomplexdisease膿毒癥（sepsis）sepsis曾被譯為“敗血癥”或“感染”“敗血癥”一詞由于表達(dá)不確切而被摒棄不用,“感染”易與“infection”的翻譯混淆膿毒癥是指機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的SIRS膿毒癥常與其他器官感染重疊，在有明確感染或炎性部位時就用其他診斷,如肺炎、癤等,不用膿毒癥有40%

左右患者血培養(yǎng)陽性卻找不到感染灶,或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀,將其稱之為膿毒癥PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng):

P代表機(jī)體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機(jī)體反應(yīng)能力,O代表器官功能障礙膿毒癥（sepsis）sepsis曾被譯為“敗血癥”或“感染OECD=OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment.Linde-Zwirbleetal.CritCareMed.1999;27:A33;FactorsdrivingincreasedfutureincidenceofsepsisfromOpalandCohen.CritCareMed.1999;27:1608.SEPSIS:AGROWING

HEALTHCARECHALLENGETodayFuture

GrowingelderlypopulationLife-sustainingtechnologyImmunocompromisedpatientsInvasivedevicesand

proceduresCommunity-acquiredinfectionsNosocomialinfectionsAntibioticresistance>1.5millioncasesofseveresepsis**

EstimatedICUrestrictedcasesinOECDcountries,basedon1995populationdataOECD=OrganizationforEconom嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良：感染性休克、乳酸升高或少尿感染性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）指膿毒癥伴有器官功能SEVERESEPSISISCOMMONIncidenceinUS(casesper100,000)AIDS1 17Colonandrectalcancer2 48Breastcancer2 112Congestiveheartfailure3 ~196Severesepsis4 ~300NumberofdeathsinUSeachyearAcutemyocardialinfarction5 218,000Severesepsis4 215,0001CentersforDiseaseControlandPrevention.2000.Incidenceratefor1999.2AmericanCancerSociety.2001.Incidenceratefor1993-1997.3AmericanHeartAssociation.2000.4AngusDCetal.2001.CritCareMed29:1303-1310.5NationalCenterforHealthStatistics.2001.SEVERESEPSISISCOMMONIncidenPROJECTEDINCIDENCEOF

SEVERESEPSISINTHEUS:2001-2050200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalU.S.Population/1,000AngusDC,etal.CritCareMed.2001.PROJECTEDINCIDENCEOF

SEVERE感染性休克(septicshock)

感染性休克的發(fā)生，主要是細(xì)菌及其毒素直接或間接地引起微循環(huán)（包括微動脈、毛細(xì)血管及微靜脈）灌注不足所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。①高排出量低周圍阻力型，即溫暖型。屬輕型，或早期休克。臨床上少見。②低排出量高周圍阻力型，即濕冷型。大多見于晚期休克。有效血容量減低和組織缺血缺氧則基本一致，僅程度不同

感染性休克(septicshock)感染性休克的發(fā)生，主多器官功能不全綜合征Multipleorganismdefficiencysyndrome,MODS指感染、休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。多器官功能不全綜合征Multipleorganismde內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感★感染及感染性休克相關(guān)概念★感染性休克診斷與處理√★多器官功能衰竭的診斷與處理內(nèi)容★預(yù)防與認(rèn)識重癥甲型H1N1流感感染性休克診斷★①臨床上有明確的感染②存在SIRS;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙感染性休克診斷★①臨床上有明確的感染全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）★指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項：

1、體溫大于38℃或小于36℃；

2、心率大于90次/分鐘；

3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg；

4、血白細(xì)胞計數(shù)大于1.2萬或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)席會議提出全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）★指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所感染性休克診斷★早期診斷，影響預(yù)后★主要依據(jù)病史、查體及化驗①體溫的驟降突然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥后大汗淋離體溫不升②神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安③皮膚發(fā)紺、濕冷。④脈細(xì)速、無力、大小便失禁?！镄菘说陌l(fā)生可急可緩，也可能在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才出現(xiàn)★休克早期可能血壓不低，僅脈壓差小感染性休克診斷★早期診斷，影響預(yù)后CritCareMed

2008;36(1):296-327CritCareMed

2008;36(1):296-證據(jù)等級A

隨機(jī)對照研究B

降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨對照研究C

非隨機(jī)對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖?.

強(qiáng)（recommend）2.弱（suggest）推薦程度證據(jù)等級A隨機(jī)對照研究1.強(qiáng)推薦程要點液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)糾正酸中毒(糾酸)抗感染血管收縮藥（調(diào)管）正性肌力藥（強(qiáng)心）糖皮質(zhì)激素(抗炎)保護(hù)重要器官功能要點液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

平均動脈壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行盡早作靜脈切開或靜脈穿刺置管，酌情安置中心靜脈導(dǎo)管先晶后膠膠體和晶體補液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液(1D)盡早作靜脈切開或靜脈穿刺置管，酌情安置中心靜脈導(dǎo)管糾正酸中毒(糾酸)

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒

pH≥7.15

時不建議使用碳酸氫鈉（1B）糾正酸中毒(糾酸)組織灌注不良所致乳酸性酸中毒抗感染—病原診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）經(jīng)皮靜脈采血至少2次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿等推薦使用抗菌藥物前行病原菌培養(yǎng)，但勿延遲抗感染治療

（1C）推薦進(jìn)行床旁影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床旁超聲檢查（1C）抗感染—病原診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）推薦使用單純病毒感染--澳司他韋細(xì)菌感染--盡早開始靜脈抗菌藥物治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克：1小時內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1C）抗感染—病原治療單純病毒感染--澳司他韋抗感染—病原治療抗感染-病原治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

（2D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長

（1D）抗感染-病原治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）抗感染—病灶處理起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、去除潛在感染裝置（1C）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除（1C）抗感染—病灶處理起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）血管收縮藥（調(diào)管）平均動脈壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥（調(diào)管）平均動脈壓應(yīng)≥65mmHg（1C）正性肌力藥（強(qiáng)心）心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）正性肌力藥（強(qiáng)心）心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）糖皮質(zhì)激素（抗炎）氫化考的松：對擴(kuò)容和調(diào)管治療無反應(yīng)的感染性休克患者(2C)需接受氫化考的松治療的感染性性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議糖皮質(zhì)激素（抗炎）氫化考的松：對擴(kuò)容和調(diào)管治療無反應(yīng)的感染當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥無休克時不推薦使用糖皮質(zhì)激素，但先前有使用史或腎上腺功能不全者可用維持量或應(yīng)激量激素（1D）當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D保護(hù)器官功能-心臟重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全老年人和幼兒尤易發(fā)生可預(yù)防應(yīng)用洋地黃類藥物保護(hù)器官功能-心臟重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全保護(hù)器官功能-肺臟維持呼吸功能、防治ARDS

休克患者均應(yīng)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管（4～6L/min）或面罩間歇加壓輸入。

吸入氧濃度以40%左右為宜。保護(hù)器官功能-肺臟維持呼吸功能、防治ARDS

保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

保護(hù)器官功能-血液成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

保護(hù)器官功能-糖代謝住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（保護(hù)器官功能-預(yù)防深靜脈血栓形成嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1A）

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）

如彈力襪高危患者應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）

既往曾有DVT病史極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）保護(hù)器官功能-預(yù)防深靜脈血栓形成嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜保護(hù)器官功能-預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議--嚴(yán)重膿毒癥及休克患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及上消化道出血（