妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展概述

妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展

CurrentOpinionsintheDiagnosisandManagementofGestationalDiabetesMellitus北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科邊旭明妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素概述OverviewGDM概述定義病理生理基礎(chǔ)合并癥定義妊娠合并糖尿病是孕期最常見(jiàn)的合并癥之一，發(fā)生率可高達(dá)5%~20%。定義：在妊娠期首次發(fā)生或首次診斷的對(duì)碳水化合物的耐受性減低，臨床上稱為“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，約占妊娠婦女的2%~8%。病理生理基礎(chǔ)妊娠期間，母體會(huì)發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的代謝變化。對(duì)胰島素的敏感性下降，餐后血糖較非孕期升高，胰島素分泌量的反應(yīng)性增高。孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍。胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常。

合并癥未能得到及時(shí)診斷和妥善處理的GDM可引起：巨大兒胎兒畸形先兆子癇、難產(chǎn)的發(fā)生率及母嬰圍產(chǎn)死亡率增加孕婦以后發(fā)生糖尿病其他GDM的篩查和診斷

ScreeningandDiagnosisofGDMGDM的篩查和診斷GDM篩查和診斷的意義診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM篩查的研究GDM的高危因素GDM篩查合適的時(shí)間GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過(guò)及時(shí)、積極的治療可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。

GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期葡萄糖篩篩查試驗(yàn)(glucosescreeningtest,GST)是在普通人群群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)GDM的重要方法。。1963年，O’sullivan等首先報(bào)道了了口服糖耐量量篩查對(duì)診斷斷GDM的意義，并提提出了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。。(見(jiàn)表1)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病資資料組(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量試試驗(yàn)(oralglucosetolerancetestOGTT)正常值。(見(jiàn)見(jiàn)表1)表1孕期100g—3小時(shí)OGTT的不同診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)血糖水平（mg/dl）

NDDGO’sullivan等

空腹血糖105901小時(shí)1901652小時(shí)1651453小時(shí)145125其他診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)在WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依依據(jù)的是75克-2小時(shí)OGTT，較NDDG方法簡(jiǎn)單、漏漏診率低，但但與預(yù)后的相相關(guān)性差。有學(xué)者建議使使用更嚴(yán)格的的OGTT正常標(biāo)準(zhǔn)。但但目前尚缺少少有利的材料料證明這種更更嚴(yán)格的方案案有利于減少少巨大兒的發(fā)發(fā)生率，減少少剖宮產(chǎn)率，，或改善母嬰嬰預(yù)后。對(duì)GDM篩查的研究北京協(xié)和醫(yī)院院等，根據(jù)NDDG推薦的100gOGTT的正常值，一一項(xiàng)指標(biāo)異常常者，診斷為為糖耐量低減減(IGT),兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以以上異常者診診斷為GDM。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)對(duì)1935例孕婦進(jìn)行行了回顧性研研究。研究結(jié)果(1)結(jié)果顯示50gOGT異常者569人，占29.4％，，100gOGTT中中，IGT者者61人，占占3.15％％，GDM者者74人，占占3.82％％。不同孕周之間間IGT及GDM發(fā)生率率無(wú)顯著差異異。(見(jiàn)表2)表2孕婦50g及100g糖耐量篩查結(jié)結(jié)果與孕周關(guān)關(guān)系篩查孕周(W)總數(shù)50gOGT100gOGTTOGT正常OGT異常OGTT正常IGTGDM<2496310224~26+622817751396627~29+6899611288214314330~32+66544561971532222>33145115302721合計(jì)(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)研究結(jié)果(2)1935例中中巨大兒108例，占5.58％。。OGT正常的1366例中巨大大兒38例，，占2.78％；OGT異常的569例中巨大兒兒47例，占占8.26％％。61例IGT孕婦中分娩巨巨大兒11例例，占18.03％。診為GDM的74例孕婦婦中分娩巨大大兒12例，，占16.22％。(見(jiàn)見(jiàn)表3)表3OGT正常與異常、、IGT、GDM分娩巨大兒的的發(fā)生率例數(shù)巨大兒數(shù)百分比(%)OGT正常1366382.78OGT異常269478.26IGT611118.03GDM741216.22GDM的篩查合適的的時(shí)間研究表明在孕孕24周以后后應(yīng)盡可能及及早對(duì)孕婦進(jìn)進(jìn)行50gOGT篩查查，以便能有有充分時(shí)間對(duì)對(duì)異常者進(jìn)行行治療。尤其對(duì)于有高高危因素的人人群更應(yīng)予以以重視，必要要時(shí)重復(fù)篩查查。GDM的高危因素(1)既往有流產(chǎn)、、胎死宮內(nèi)、、畸胎、巨大大兒、新生兒兒不明原因死死亡史等肥胖（體重指指數(shù)≥0.24）既往有糖尿病病史糖尿病家族史史GDM的高危因素(2)孕期反復(fù)霉菌菌性陰道炎史史孕期間斷兩次次發(fā)現(xiàn)糖尿年齡≥30歲歲妊娠次數(shù)≥3次對(duì)高危孕婦的的篩查對(duì)于高危孕婦婦，必要時(shí)可可提早50g葡萄糖實(shí)驗(yàn)，，甚至可以在在第一次產(chǎn)前前檢查時(shí)就安安排OGT，以及早發(fā)現(xiàn)和和治療IGT或GDM。對(duì)于50克糖正常的高高危孕婦可于于孕24~28周重復(fù)100g—3小時(shí)OGTT。哪些人不需要要篩查1997年美國(guó)糖尿病病協(xié)會(huì)提出的的選擇性篩查查方案認(rèn)為，，年齡<25歲，正常體重重，且沒(méi)有高高危家族史和和血統(tǒng)的孕婦婦可以不進(jìn)行行OGT篩查。其安全全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)意義尚待評(píng)評(píng)價(jià)。GDM孕婦的孕期管管理和治療ThemanagementandmedicationoptionsofGDMGDM孕婦的孕期管管理和治療管理原則藥物治療治療計(jì)劃飲食控制胰島素治療GDM孕婦監(jiān)監(jiān)護(hù)GDM孕婦的管理原原則及早和嚴(yán)格地地將血糖控制制在滿意范圍圍內(nèi)是孕前糖糖尿?。―M）妊娠期管理和和治療的明確確目標(biāo)。對(duì)GDM的處理，原則則上同樣是飲飲食控制為主主、適量運(yùn)動(dòng)動(dòng)、密切監(jiān)測(cè)測(cè)，必要時(shí)與與藥物治療結(jié)結(jié)合的綜合治治療方案。目前仍沒(méi)有統(tǒng)統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。GDM孕婦的藥物治治療傳統(tǒng)的口服降降糖藥因其潛潛在的致畸作作用，并可能能引起新生兒兒持續(xù)性低血血糖等，一般般在妊娠后不不宜使用。目前比較公認(rèn)認(rèn)的可以安全全用于妊娠期期控制血糖的的藥物主要是是胰島素。GDM孕婦的治療計(jì)計(jì)劃美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)會(huì)(ACOG)1994年提出的GDM治療計(jì)劃建議議：每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)節(jié)，如果飲食食控制后空腹腹血糖仍大于于105mg/dl，或餐后兩小時(shí)時(shí)血糖大于120mg/dl就應(yīng)該考慮應(yīng)應(yīng)用胰島素。。飲食控制(1)根據(jù)孕前體重重及孕期體重重增加來(lái)計(jì)算算熱量攝入。。對(duì)于孕前體重重正常（BMI20~26）的孕婦，每日日供給熱量30kcal/kg；肥胖的孕婦（（BMI27）25kcal/kg/日。孕晚期每每增加1孕周，熱量供供給增加3%。注意避免發(fā)生生低血糖。飲食控制(2)一般飲食的成成分要求碳水水化合物50%~55%，蛋白質(zhì)20%~25%(每天最少75g)，脂肪20%~25%（飽和脂肪<3%）。三餐的能量分分配，一般早早餐要占全天天能量的20%，午餐、晚餐餐各35%，另外每?jī)刹筒烷g加餐各5%。有條件的應(yīng)在在專門的營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)導(dǎo)下調(diào)整飲食食。胰島素治療對(duì)于飲食控制制多久后的血血糖水平可以以作為是否應(yīng)應(yīng)用胰島素的的判定標(biāo)準(zhǔn)，，目前尚無(wú)世世界統(tǒng)一意見(jiàn)見(jiàn)。有臨床研究認(rèn)為為，F(xiàn)BG>95mg/dl的孕婦可以在在診斷后一周周甚至更早開(kāi)開(kāi)始胰島素治治療，其他患患者飲食控制制的觀察時(shí)間間一般應(yīng)在2周以上。IGT和GDM孕婦中，最終終需要胰島素素治療的分別別為34%和46%。GDM孕婦的的監(jiān)護(hù)護(hù)無(wú)論是是飲食食控制制還是是胰島島素治治療期期間，，都要要定期期監(jiān)測(cè)測(cè)血糖糖，穩(wěn)穩(wěn)定前前最好好每日日多次次測(cè)血血糖。。每周周1~2次血糖糖檢測(cè)測(cè)不足足以說(shuō)說(shuō)明GDM控制的的情況況。在胎兒兒監(jiān)測(cè)測(cè)方面面，估估計(jì)體體重過(guò)過(guò)大、、生長(zhǎng)長(zhǎng)比例例失調(diào)調(diào)（腹腹圍/頭圍比比值增增加））、臟臟器肥肥大、、脂肪肪過(guò)度度沉積積等，，都是是胎兒兒宮內(nèi)內(nèi)生長(zhǎng)長(zhǎng)過(guò)度度的標(biāo)標(biāo)志。。與孕婦婦的高高血糖糖狀態(tài)態(tài)引起起胎兒兒胰島島素分分泌的的反應(yīng)應(yīng)性升升高有有關(guān)，，一般般在孕孕28~32周最為為明顯顯。其他相相關(guān)妊妊娠合合并癥癥的藥藥物治治療對(duì)對(duì)GDM孕婦糖糖代謝謝的影影響RelatedmedicationduringpregnancyforGDM其他相相關(guān)妊妊娠合合并癥癥的藥藥物治治療對(duì)對(duì)GDM孕婦糖糖代謝謝的影影響合并并用用藥藥問(wèn)問(wèn)題題降壓壓藥藥的的選選擇擇早產(chǎn)產(chǎn)兒兒用用藥藥合并并用用藥藥問(wèn)問(wèn)題題GDM孕婦婦早早產(chǎn)產(chǎn)、、妊妊高高征征的的發(fā)發(fā)生生率率，，以以及及新新生生兒兒呼呼吸吸窘窘迫迫綜綜合合征征的的發(fā)發(fā)生生率率都都高高于于糖糖耐耐量量正正常常的的孕孕婦婦。。所所以以在在孕孕期期常常會(huì)會(huì)面面臨臨合合并并應(yīng)應(yīng)用用其其他他藥藥物物治治療療的的問(wèn)問(wèn)題題。。降壓壓藥藥物物的的選選擇擇常用用的的降降壓壓藥藥物物有有肼肼苯苯達(dá)達(dá)嗪嗪、、β-受體體阻阻斷斷劑劑、、Ca拮抗抗劑劑等等。。β-受體體阻阻斷斷劑劑可可能能加加重重胰胰島島素素引引起起的的低低血血糖糖，，一一般般慎慎用用于于GDM孕婦婦，，特特別別是是應(yīng)應(yīng)用用胰胰島島素素治治療療的的患患者者。。血管管緊緊張張素素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化酶酶抑抑制制劑劑（（ACEI）因其其潛潛在在致致畸畸性性，，孕孕期期很很少少應(yīng)應(yīng)用用。。早產(chǎn)產(chǎn)兒兒用用藥藥β-擬交交感感活活性性藥藥物物以以及及用用于于促促胎胎肺肺成成熟熟的的地地塞塞米米松松等等，，可可能能使使血血糖糖升升高高，，并并可可能能誘誘發(fā)發(fā)酮酮癥癥酸酸中中毒毒。。所所以以，，GDM的孕婦先先兆早產(chǎn)產(chǎn)的治療療一般首首選硫酸酸鎂。需要應(yīng)用用β-擬交感活活性藥物物、地塞塞米松時(shí)時(shí)，要注注意監(jiān)測(cè)測(cè)血糖，，必要時(shí)時(shí)輔以胰胰島素。。GDM孕婦再次次妊娠的的糖耐量量狀況和和遠(yuǎn)期糖糖尿病的的預(yù)測(cè)因因素PriorGDMasanindexforrecurrenceorDMinfutureGDM孕婦再次次妊娠的的糖耐量量狀況和和遠(yuǎn)期糖糖尿病的的預(yù)測(cè)因因素根據(jù)WHO和ADA的建議，，GDM的孕婦產(chǎn)產(chǎn)后都應(yīng)應(yīng)該隨訪訪糖耐量量的變化化。一般GDM孕婦終止止妊娠后后血糖會(huì)會(huì)很快恢恢復(fù)正常常，少數(shù)數(shù)需要超超過(guò)4個(gè)月甚至至1年的時(shí)間間，甚至至終生不不能恢復(fù)復(fù)。GDM孕婦再次次妊娠的的糖耐量量狀況和和遠(yuǎn)期糖糖尿病的的預(yù)測(cè)因因素GDM史是后續(xù)續(xù)妊娠發(fā)發(fā)生糖耐耐量異常常的最重重要的高高危因素素之一，，再次發(fā)發(fā)生GDM的可能性性高達(dá)52%~69%。一次妊娠娠50g-1hrOGT正常(≤≤140mg/dl)的婦女，，即使合合并有肥肥胖等其其他高危危因素，，4年內(nèi)再次次妊娠中中發(fā)生GDM的可能性性仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人人群平均均水平。。GDM孕婦再次次妊娠的的糖